于夢嬌 師瑞月 田艷輝

[摘要]隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)在臨床的應(yīng)用及普及，消化內(nèi)鏡清洗消毒滅菌的重要性日益體現(xiàn)。由于內(nèi)鏡直接與患者的皮膚、黏膜、分泌物、體液接觸，故其被污染且處理不當(dāng)時，極易使病原菌進(jìn)入體內(nèi)，導(dǎo)致醫(yī)源性感染。預(yù)防和控制消化內(nèi)鏡相關(guān)感染的關(guān)鍵是規(guī)范清洗消毒滅菌，是內(nèi)鏡工作者必須高度重視的問題。近年來，醫(yī)院感染在不斷改變著自身的特點，細(xì)菌耐藥菌株增多，菌種變異，消毒滅菌難度增加，因此有必要對內(nèi)鏡的清洗消毒滅菌過程予以進(jìn)一步的認(rèn)識。本文就目前消化內(nèi)鏡的清洗消毒滅菌技術(shù)方法進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]消化內(nèi)鏡;清洗;消毒;滅菌;研究進(jìn)展

[中圖分類號] R573 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2019）12（a）-0017-04

Research ?progress in cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes

YU Meng-jiao ? SHI Rui-yue ? TIAN Yan-hui ? TAN Qing-hong ? ZOU Zhi-yuan ? LIU Ting-ting ? CUI Wen-yi ? ZHUO Pei-lin

Department of Gastroenterology， Shenzhen People′s Hospital， ?Guangdong Province， Shenzhen ? 518020， China

[Abstract] With the clinical application and popularization of digestive endoscope technology， the importance of cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes is increasingly reflected. Because of the endoscope directly contacts with the skin， mucous membrane， secretion and body fluid of the patient， it is easy to bring the pathogenic bacteria into the body and cause iatrogenic infection when it is polluted and not handled properly. Standardized cleaning， disinfection and sterilization is the key to prevent and control the infection related to digestive endoscope， which should be paid more attention to by endoscopists. In recent years， the own characteristics of hospital infection has been changing， with the increase of bacterial resistant strains， ?bacterial variation， and the difficulty of disinfection and sterilization. Therefore， it is necessary to further understand the cleaning， disinfection and sterilization process of endoscopes. In this paper， the methods of cleaning， disinfection and sterilization of digestive endoscopes are reviewed.

[Key words] Digestive endoscopes; Cleaning; Disinfection; Sterilization; Research progress

消化內(nèi)鏡是一種可以重復(fù)使用的診療器械，構(gòu)造精細(xì)，管腔復(fù)雜，材料特殊，清洗消毒滅菌有較高的難度，如清洗消毒不規(guī)范，則可能導(dǎo)致消化內(nèi)鏡被污染及疾病傳播[1-2]。清洗是通過物理和化學(xué)的方法將消化內(nèi)鏡的有機(jī)物、無機(jī)物和微生物等污染物盡可能地降低到比較安全水平的過程，是消毒滅菌的保障;消毒是指殺死病原微生物、但不一定能殺死細(xì)菌芽孢的方法;滅菌是指把物體上所有的微生物（包括細(xì)菌芽孢在內(nèi)）全部殺死的方法。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，消化內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于臨床，其作為侵入性的診療方法，在操作中難免會被血液、體液等污染，因此，預(yù)防和控制消化內(nèi)鏡相關(guān)感染的關(guān)鍵是進(jìn)行規(guī)范、正確、徹底的清洗消毒滅菌[2]。本文就目前消化內(nèi)鏡的清洗消毒滅菌情況進(jìn)行綜述。

1消化內(nèi)鏡感染的相關(guān)情況

在消化內(nèi)鏡診療操作中，有可能發(fā)生各種病原微生物的傳播，其并發(fā)的感染包括外源性感染（消化內(nèi)鏡器械消毒不嚴(yán)所造成）與內(nèi)源性感染（消化內(nèi)鏡器械損傷黏膜，造成體內(nèi)病原菌入血所致），其中內(nèi)源性感染又包括被檢者的感染（主要由于消化內(nèi)鏡器械清洗消毒滅菌不徹底，殘存有唾液、胃液、血液等體液及微生物等）和操作者感染（主要是操作者皮膚有傷口，或黏膜在操作時沾染了被檢者的血液、唾液及嘔吐物等）[3-4]。有研究對歐洲國家1996～2015年的1389例做過逆行胰膽管造影（ERCP）或十二指腸鏡檢查的患者調(diào)查，結(jié)果顯示32例患者因內(nèi)鏡再處理的失誤而感染克隆株多重耐藥性大腸埃希菌[5]。研究顯示，十二指腸鏡消毒后的檢查合格率僅為37.0%，其中微生物污染最嚴(yán)重的是抬鉗器，檢出細(xì)菌主要包括假單胞菌屬、葡萄球菌、微球菌屬、不動桿菌屬、腸球菌屬、鏈球菌屬及克雷伯菌屬等，檢出致病菌包括鼠疫耶爾森菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌[6]。因消化內(nèi)鏡診療而導(dǎo)致感染的危險因素主要包括：①任意省略清洗、消毒流程，消毒劑的濃度不合格及作用時間不足;②十二指腸抬鉗器孔道、注氣注水孔等消化內(nèi)鏡的特殊腔道清洗不干凈;③消化內(nèi)鏡腔道干燥不徹底;④消毒后的消化內(nèi)鏡進(jìn)行再次漂洗時被水污染;⑤細(xì)菌生物膜在消化內(nèi)鏡腔道內(nèi)形成[7-10]。這些情況顯示，清洗、消毒滅菌是確保消化內(nèi)鏡感染預(yù)防和控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

2消化內(nèi)鏡的清洗

消化內(nèi)鏡帶菌量很高，胃鏡約為106 CFU/件，腸鏡可達(dá)109 CFU/件[11]。其管道涉及非常復(fù)雜，很難徹底刷洗內(nèi)部管道的各個表面。此外，消化內(nèi)鏡管道粘附有很多的人體有機(jī)分泌物，如血、黏液、組織、痰、糞便等，如果長期清洗不干凈，就可能形成生物膜，造成感染。消化內(nèi)鏡的規(guī)范化清洗非常重要，及時有效的清洗能有效防止生物膜的形成，其是保證消毒質(zhì)量的關(guān)鍵[12-13]。

2.1消化內(nèi)鏡的清洗流程

①清洗前準(zhǔn)備：在對消化內(nèi)鏡及附件清洗前，清洗者必須穿戴防護(hù)裝置，如防護(hù)手套、眼鏡/護(hù)目鏡、口罩、圍裙/檢查服等，防止接觸感染性物質(zhì)、洗滌劑等。②預(yù)處理：預(yù)處理能去除大量微生物，且可避免內(nèi)腔表面的無機(jī)碎屑與有機(jī)物干燥，因此非常重要。從患者體內(nèi)拔出消化內(nèi)鏡且光源未被撤下前，應(yīng)將外表面污物用蘸有清潔劑的濕紙巾或濕紗布擦去，然后在裝有清潔劑的容器中將內(nèi)鏡前端置入，反復(fù)送水、送氣，再做10～15 s的吸引;將內(nèi)鏡取下，并將防水蓋裝好，將其放入容器中并送清洗消毒室。③水洗：在清洗槽內(nèi)配置清洗液，將消化內(nèi)鏡放入浸泡，采用流動水進(jìn)行徹底清洗，并反復(fù)擦洗鏡身，同時清洗干凈操作部;將活檢入口的閥門、吸引器和送氣送水的按鈕分別取下，使用專用的清潔毛刷清洗消化內(nèi)鏡所有的孔道，并對活檢孔道和導(dǎo)光軟管的吸引氣管道徹底的刷洗，刷洗時必須兩頭見刷頭，并將刷頭上的污物洗凈。④酶洗：將擦干后的消化內(nèi)鏡放入到酶洗槽中，使用注射器抽吸1000 ml多酶洗液，對送氣送水管道沖洗，將含酶洗液用吸引器吸入活檢孔道，同時用多酶洗液反復(fù)擦拭操作部;清洗可重復(fù)使用的消化內(nèi)鏡配件，并使用超聲波震蕩儀對難以清洗的部件清洗;每清洗1條內(nèi)鏡則應(yīng)更換1次多酶洗液。⑤漂洗：消化內(nèi)鏡經(jīng)多酶洗液浸泡后，各管道應(yīng)使用水槍或注射器徹底沖洗，將管道內(nèi)的多酶洗液及松脫的污物徹底去除，同時對內(nèi)鏡的外表面反復(fù)沖洗，操作手柄及鏡身上的酶潔液則采用消毒紗布擦拭干凈，擦拭布一用一換;為了排出管道內(nèi)的水分，以免稀釋消毒液，應(yīng)使用50 ml的注射器向各管道沖氣。

2.2消化內(nèi)鏡清洗的注意事項

①由接受過清潔技術(shù)培訓(xùn)并熟練掌握消化內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)人員執(zhí)行清洗工作;②使用消化內(nèi)鏡后應(yīng)立即對其進(jìn)行清潔，防止其表面及管道內(nèi)的分泌物干燥和硬化;③磨損的毛刷對清洗是無效的，受損的毛刷可能損傷內(nèi)鏡腔道，刷洗時必須見刷頭，并將刷頭上的污物沖洗干凈，毛刷高水平消毒;④禁止使用非流動水對消化內(nèi)鏡清洗;⑤清潔劑成分應(yīng)與消毒劑配伍，即使有少量的消毒劑殘留，也不能對消毒功效造成破壞;⑥洗滌劑容器應(yīng)蓋好容器蓋，以避免洗消工作人員吸入洗滌劑氣溶膠引起過敏;⑦清洗刷每次使用后應(yīng)廢棄或徹底清洗并高水平消毒滅菌;⑧消化內(nèi)鏡使用后宜在每次清洗前測漏，條件不允許時，應(yīng)至少每天1次測漏[14-17]。

2.3消化內(nèi)鏡清洗存在的問題

①在內(nèi)鏡清洗消毒中，減少生物膜形成與存在的策略占有重要的位置，生物膜粘附于消化內(nèi)境內(nèi)腔中可阻止消毒劑的穿透，導(dǎo)致消毒失敗，因此，通過人工清洗將生物膜徹底破壞非常重要，在選用清潔劑時，要注意其是否能有效去除生物膜[18-19]。②在對內(nèi)鏡附件清洗時，存在管腔細(xì)長、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、部分附件有螺紋管道等問題，因此，清洗必須要徹底。③清洗中存在酶洗液未做到一鏡一更換的問題，酶洗液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，每浸泡一條內(nèi)鏡及附件器械后，應(yīng)該重新更換，杜絕重復(fù)使用。④診療工作結(jié)束后，存在未對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽等清洗消毒滅菌的問題，在實際操作中必須引起注意，以免引起交叉感染[20]。

3消化內(nèi)鏡的消毒滅菌

消化內(nèi)鏡清洗結(jié)束后應(yīng)立即消毒滅菌，基本原則是內(nèi)鏡經(jīng)自然腔道與黏膜接觸，屬于半危險類醫(yī)療器械，須進(jìn)行高水平消毒;活檢鉗、切開刀、穿刺針等需穿破黏膜，屬于危險類醫(yī)療器械，因此需滅菌;如果內(nèi)鏡需進(jìn)入無菌組織，則必須滅菌;能耐受高溫高壓的器材應(yīng)首選高壓滅菌[21-22]。

3.1消化內(nèi)鏡的消毒滅菌流程

①消毒滅菌前準(zhǔn)備：在對消化內(nèi)鏡及附件消毒滅菌前，消毒滅菌者必須配備防護(hù)用具，如防護(hù)手套、護(hù)目鏡、口罩、檢查服等，防止接觸感染性物質(zhì)、消毒滅菌劑等;②消毒劑浸泡：消毒劑必須全部浸沒消化內(nèi)鏡，連接全管道灌流器，在消化內(nèi)鏡的所有孔道中注入消毒劑，并與之充分接觸;③終末漂洗：將消化內(nèi)鏡從消毒槽取出，連接全管道灌流器，用無菌水、過濾水徹底沖凈殘留消毒液;④干燥：將終末漂洗干凈消化內(nèi)鏡置于鋪設(shè)無菌巾的專用干燥臺，采用75%的乙醇沖洗所有管道，所有管道均需使用壓力氣槍或潔凈壓縮空氣進(jìn)行充氣，直至其完全干燥，然后用無菌擦拭布將內(nèi)鏡外表面及各部件擦干;⑤存儲：將清洗、消毒滅菌、干燥后的消化內(nèi)鏡存儲于專用的潔凈柜，鏡體應(yīng)垂直懸掛，鏡身管道應(yīng)呈45°盤掛在鏡架上[23-25]。

3.2消化內(nèi)鏡消毒滅菌的注意事項

①消毒滅菌后的消化內(nèi)鏡在使用前必須用無菌水徹底沖洗，而且浸泡消毒后的沖洗水須達(dá)到純凈水標(biāo)準(zhǔn);②要注意各種消毒劑的浸泡時間，如采用2%的戊二醛常規(guī)消毒的時間為10 min，特殊感染者使用后的內(nèi)鏡采用2%的戊二醛浸泡時間不少于45 min;③進(jìn)入消毒水槽取出內(nèi)鏡時必須更換手套，以免交叉感染;④在對消毒槽中的消毒劑更換時，刷洗必須徹底，避免因殘留導(dǎo)致交叉感染;⑤每日診療工作開始前，再次消毒當(dāng)日擬使用的消化內(nèi)鏡，消毒時間≥20 min，且只有沖洗、干燥后才能用于患者的診療;⑥要重視消化內(nèi)鏡存儲前的干燥問題，其也是預(yù)防院內(nèi)感染的一個重要步驟;⑦必須對消毒、滅菌效果定期進(jìn)行檢測[26-27]。

3.3消化內(nèi)鏡消毒滅菌存在的問題

①消毒劑使用不當(dāng)，采用低效消毒劑對消化內(nèi)鏡消毒，因此應(yīng)明確各類消化內(nèi)鏡的消毒水平，正確使用消毒劑。②由于消化內(nèi)鏡檢查的患者較多，內(nèi)鏡數(shù)量不夠多，使消毒時間短，不符合要求，再加上曉得知識的不全面，進(jìn)而導(dǎo)致消毒不徹底，因此，應(yīng)強(qiáng)化相關(guān)知識的培訓(xùn)，詳細(xì)了解各類消毒劑的消毒滅菌使用時間。③無消毒劑及消毒效果的檢測，使用期過長，應(yīng)根據(jù)消毒滅菌劑的性能定期檢測并登記;消毒后的內(nèi)鏡及其他消毒物品應(yīng)每季度進(jìn)行監(jiān)測，不得檢出致病微生物;各種消毒滅菌后的消化內(nèi)鏡、活檢鉗等必須每月檢測，不得檢出任何微生物[28-30]。

4小結(jié)

隨著醫(yī)療改革的不斷深入及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，人們對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求及自我保護(hù)意識日漸提高，消化內(nèi)鏡作為臨床中不可替代的一項診療技術(shù)，應(yīng)用越來越廣泛，其清洗消毒滅菌的同質(zhì)化十分重要，一旦清洗消毒滅菌不到位，極易引起一些疾病的傳播及院內(nèi)感染，因此消化內(nèi)鏡的規(guī)范化清洗消毒滅菌是臨床中必須重視的問題，盡管消化內(nèi)鏡清洗消毒滅菌時間長，費用高，步驟繁瑣，但仍應(yīng)按照規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)程序清洗消毒滅菌，以避免發(fā)生消化內(nèi)鏡交叉感染的風(fēng)險，保證患者的安全和診療成功。

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（收稿日期：2019-10-23 ?本文編輯：崔建中）