金日浩，金昱，王夫平，冷樹立，周健輝，余業(yè)文，陳康察，丘日升

（1.南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院 手外科，廣州 中山 528415；2.延邊大學醫(yī)學院人體解剖學教研室，吉林 延邊 133000）

尺神經(jīng)和小魚際肌的解剖關(guān)系復雜，變異較多［1-5］，通過觀察小魚際肌的變異模式和尺神經(jīng)樹枝狀分布模式，研究小魚際肌和尺神經(jīng)之間的關(guān)系，有利于手外科醫(yī)生對手部一些疾病的診斷和治療，例如：腫瘤、外傷、神經(jīng)壓迫、掌腱膜攣縮等，提供國人的這方面解剖學資料對腕尺側(cè)區(qū)疾病的認識及手術(shù)操作均有意義。

1 材料與方法

解剖30例防腐尸體手（延邊大學解剖學教研室提供，右手14例，左手16例）。沿魚際紋和掌遠橫紋切口，切除手腕、掌尺側(cè)皮膚，保留腕掌側(cè)韌帶。于4倍放大鏡下清除淺筋膜；觀察掌短肌的形態(tài)及神經(jīng)支配模式；切除掌腱膜及掌短肌，顯露神經(jīng)血管束；記錄小魚際肌肌腹的數(shù)量和它們的起止點、存在的異常肌肉、尺神經(jīng)深支裂隙處表面結(jié)構(gòu)（小魚際肌腱弓）的組成模式、尺神經(jīng)深支及淺支的分杈模式、小指展肌的神經(jīng)支配模式；觀察尺動脈、尺神經(jīng)樹枝狀分布模式與小魚際肌的解剖關(guān)系。

2 結(jié)果

掌短肌最表淺，呈四方形和斜方向，大小不同，肌纖維橫行，為薄弱的退化皮肌，在小魚際部覆蓋尺動脈和尺神經(jīng)；掌短肌有兩個頭，起自掌腱膜和屈肌支持帶，此肌借腱纖維止于小魚際尺側(cè)緣的纖維脂肪組織，近側(cè)肌纖維越過鉤骨止于腕豆骨；24例手有3個肌支，6例手有4個肌支；發(fā)現(xiàn)掌短肌肥大2例，副掌肌1例。

小指展肌起于腕豆骨、屈肌支持帶尺側(cè)、豆鉤韌帶。26例手有兩個止點，止點位于小指近節(jié)指骨基底尺側(cè)緣和小指伸肌裝置；4例手有1個止點，位于小指近節(jié)指骨基底尺側(cè)緣。25例手小指展肌有2個肌腹，被做為手掌、手背的尺側(cè)部分；4例手有1個肌腹；1例手有3個肌腹。

小指短屈肌在4例手上缺如，在剩下的26例手小指短屈肌起于鉤骨鉤、屈肌支持帶尺側(cè)部分和豌豆骨的橈側(cè)部分。小指短屈肌在22例手有1個肌腹，在4例手有2個肌腹。18例手小指短屈肌和小指展肌末端融合在一起，且他們有相同的止點。4例手小指短屈肌的起點和小指對掌肌起點融合在一起，末端和小指展肌融合在一起。4例手的小指短屈肌獨立存在，止點在第5掌骨頭的掌側(cè)面。部分手標本中左手和右手的小指短屈肌有不同的肌腹數(shù)量。

所有手的小指對掌肌有兩層，淺層起于鉤骨鉤，肌纖維斜向內(nèi)下方，止于第5掌骨干末段的尺側(cè)緣；深層起于屈肌間隔室的尺側(cè)部分和鄰近的鉤骨鉤部分，止于小指掌骨干近端的尺側(cè)。小指對掌肌纖維有2層，9例手的小指對掌肌的肌纖維很薄，類似一層隔膜，在30例手中，尺神經(jīng)深支均通過小指對掌肌的深淺兩層之間。

在8例手小魚際肌出現(xiàn)異常肌肉，分為五種模式。第一種模式(3例手)：起于屈肌支持帶，末端與小指展肌融合，肌肉分兩層，尺動脈通過兩層之間，尺神經(jīng)在異常肌肉的下方通過；第二種模式（2例手）：起于前臂掌側(cè)淺筋膜，末端與小指展肌融合，位于尺神經(jīng)血管束的上方；第三種模式（1例手）：分兩層肌腹，上層起于前臂淺筋膜，下層起于屈肌支持帶，尺動脈通過兩層之間，尺神經(jīng)在異常肌肉的下方通過；上述7塊肌肉應當被作為小指展肌的副肌，因為它們和小指展肌的遠段融合在一起；第四種模式（1例手）：異常肌肉起于豌豆骨，止于屈肌支持帶，肌肉通過尺神經(jīng)和尺動脈之間，位于神經(jīng)的上方。第五種模式：起于豌豆骨，止于第5掌骨頭的掌側(cè)面。

經(jīng)解剖發(fā)現(xiàn)，小魚際區(qū)三種裂隙的結(jié)構(gòu)組成模式。第一種模式（24例手，80%）：由小指展肌和小指短屈肌的肌間組織構(gòu)成，在裂隙上的筋膜帶組成小魚際肌腱弓，其下方有尺神經(jīng)深支通過；第二種模式（2例手，6.67%）：該裂隙位于小指短屈肌兩層之間，其上方的小魚際肌腱弓是由小指短屈肌的起點、豌豆骨、鉤骨鉤上的筋膜組織構(gòu)成，尺神經(jīng)深支通過小魚際肌腱弓的下方；第三種模式（4例手，13.33%）：裂隙位于小指展肌和小指對掌肌之間，所有的手小指短屈肌缺如，在裂隙上的筋膜帶組成小魚際肌腱弓，小指對掌肌深層非常薄，淺層和小指展肌緊密結(jié)合在一起。有3例手沒有小魚際肌腱弓。

根據(jù)尺神經(jīng)的形態(tài)學特點把尺神經(jīng)的樹枝狀模式分為五種。第一種模式（24例手）：尺神經(jīng)在豌豆骨的遠端分為兩支，即尺神經(jīng)深支和尺神經(jīng)淺支，尺神經(jīng)淺支在遠端分為兩支：第4指掌側(cè)總神經(jīng)和小指尺側(cè)固有神經(jīng)。有1例手發(fā)現(xiàn)2個感覺支之間有交通支；第二種模式（2例手）：尺神經(jīng)在豌豆骨的遠端分為三支：尺神經(jīng)深支、第4指掌側(cè)總神經(jīng)和小指尺側(cè)固有神經(jīng)；第三種模式（2例手）：起源于尺神經(jīng)干的額外尺神經(jīng)感覺支與尺神經(jīng)手背支的分支融合形成小指尺側(cè)固有神經(jīng)，并與第4指掌側(cè)總神經(jīng)相交通；第四種模式（1例手）：尺神經(jīng)手背支分支在豌豆骨的上方與尺神經(jīng)干融合，后分為尺神經(jīng)淺支和深支。尺神經(jīng)淺支遠端分為第4指掌側(cè)總神經(jīng)和小指尺側(cè)固有神經(jīng)；第五種模式（1例手）：尺神經(jīng)手背支和小指尺側(cè)固有神經(jīng)連接在一起，尺神經(jīng)主干在豌豆骨的遠端，分為三支，分別是第4指掌側(cè)總神經(jīng)、小指尺側(cè)固有神經(jīng)、尺神經(jīng)深支。此例兩個感覺支之間有一個交通支。

小指展肌的神經(jīng)支配模式有四種。第一種模式（15例手）：小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓的遠端的尺神經(jīng)深支；第二種模式（1例手）：一個小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓近端的尺神經(jīng)深支，另一個小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓遠端的尺神經(jīng)深支；第三種模式（6例手）：在腕尺管內(nèi)分三叉即尺神經(jīng)淺支、尺神經(jīng)深支、小指展肌肌支；第四種模式（8例手）：1例小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓近端的尺神經(jīng)干上，另1例小指展肌肌支起于小魚際肌腱弓遠端的尺神經(jīng)深支。

小魚際肌有交叉神經(jīng)支配現(xiàn)象，一個神經(jīng)運動支可以支配多個肌肉，沒有發(fā)現(xiàn)小魚際肌的數(shù)量和小魚際肌神經(jīng)肌支之間的關(guān)系。在18例手尺神經(jīng)淺支與手掌正中神經(jīng)感覺支之間有交通支。

3 討論

研究表明，小指展肌和小指短屈肌很難區(qū)分開來，因為這兩塊肌肉經(jīng)常融合在一起，而且小指短屈肌有缺如現(xiàn)象，B1air解剖了21例手標本，其中13例手存在小指短屈肌，Murata解剖了35例手標本，其中27例手存在小指短屈肌。據(jù)一些文獻［6］描述，小指展肌止點有2個，止于小指近節(jié)指骨基底，一部分移行于小指的指背腱膜。報道了小指展肌止點有兩個變異，解剖了70例手標本，其中58例手的小指展肌止點同教科書描述相同，剩下的12例手的小指展肌有一個止點，即小指近節(jié)指骨基底；解剖30例手標本，其中26例手的小指展肌止點同教科書描述相同，剩下的4個手的小指展肌有一個止點，即小指近節(jié)指骨基底。

小指對掌肌的形態(tài)在許多文獻中描述，起于鉤骨鉤和屈肌間隔室的尺側(cè)緣，神經(jīng)深支通過這2層之間，本研究顯示9例小指對掌肌深層非常薄弱，且止點不在第5掌骨干上，而是止于豆掌韌帶上，與教科書是一致的。

許多文獻［7，8］描述了在小魚際肌區(qū)有異常肌肉出現(xiàn)，本研究30例手標本中有8例有異常肌肉。在這些異常肌肉中，有一種還沒有被描述，起于豌豆骨止于第5掌骨遠端至小指展?。挥?例異常肌肉在尺神經(jīng)的上方，在尺神經(jīng)與尺動脈之間通過；有1例異常肌肉非常肥大，易引起神經(jīng)壓迫。在臨床中出現(xiàn)異常肌肉的1～4種模式可能引起神經(jīng)壓迫癥狀。

研究表明，小魚際肌腱弓下面間隙的寬度大于血管神經(jīng)束的橫徑，而縱向高度與血管神經(jīng)的縱徑幾乎相等，因此小魚際肌腱弓是壓迫尺神經(jīng)的重要因素之一。但是小魚際肌腱弓的存在不是恒定的，de11on等報道在50例手標本只有40%存在小魚際肌腱弓，Konig等報道在23例手標本只有61%存在小魚際肌腱弓。本研究30例手標本有27例存在小魚際腱弓，3例標本沒有小魚際肌腱弓和小指短屈肌，尺神經(jīng)深支通過腕尺管時，經(jīng)過豆鉤韌帶上方?jīng)]有纖維組織保護，后進入小指對掌肌管，在這些區(qū)域小魚際腱弓不存在時很少有尺神經(jīng)壓迫現(xiàn)象，了解這種變異知識，可對尺神經(jīng)深支準確定位，避免誤診。

有些學者研究了尺神經(jīng)樹枝樣分布的變異模式，并把尺神經(jīng)的分布模式分成三類：兩叉，三叉，不規(guī)則樣。認為分兩叉的最多見，發(fā)生率66%～81%，本研究顯示兩叉和三叉的發(fā)生率為87%和13%。

手術(shù)中在腕部和手的尺側(cè)分離尺神經(jīng)時，了解腕尺管區(qū)的解剖變異模式，可以避免損傷尺神經(jīng)，當一個交通支出現(xiàn)在兩個感覺支之間時，損傷其中一個感覺支可能導致環(huán)小指的感覺障礙，小指展肌轉(zhuǎn)位重建拇外展時，轉(zhuǎn)位前應解剖出來進入小指展肌的感覺支，如果在尺神經(jīng)手背支和小指尺側(cè)固有神經(jīng)之間有連接支，連接支損傷或尺神經(jīng)手背支受到卡壓可能導致小指的尺側(cè)感覺障礙?；谝陨系耐蟪吖軈^(qū)的變異結(jié)構(gòu)模式，可以幫助外科醫(yī)生做出診斷，可以理解那些用標準尺神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)無法解釋的易混淆的癥狀。

文獻中提到的尺神經(jīng)運動支分布到小魚際肌的變異模式很少，本研究的尺神經(jīng)運動支分布到小魚際肌的模式1、2和4起于小魚際肌腱弓裂隙的遠端，如果以上的模式做小指展肌轉(zhuǎn)位重建拇外展手術(shù)時，應分開小魚際肌腱弓，在轉(zhuǎn)位前應該解剖出小指展肌肌支，避免損傷小指展肌肌支，在2、3、4型小指展肌模式中，即使神經(jīng)在豆鉤管內(nèi)受壓，小指展肌的功能也將保存，在所有的相關(guān)文獻中都有正中神經(jīng)感覺支和尺神經(jīng)感覺支之間有交通支出現(xiàn)的幾率，本研究中30例中有35%正中神經(jīng)感覺支和尺神經(jīng)感覺支之間有交通支。

對于腕尺管區(qū)詳細的解剖學研究有助于對腕尺側(cè)疾病的診斷和治療，包括小魚際外傷、惡性和良性小魚際腫瘤、腕尺管綜合征等?？梢詾樾≈刚辜∫莆恢亟赐庹埂⒄齐炷で谐g(shù)、腕尺管綜合征松解術(shù)等手術(shù)操作提供解剖學依據(jù)。