趙新宇ZHAO Xinyu

王俊青2WANG Junqing

鄂占森1E Zhansen

拇長屈肌毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的高頻超聲研究

趙新宇1ZHAO Xinyu

王俊青2WANG Junqing

鄂占森1E Zhansen

目的探討正常成人拇長屈肌毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的高頻超聲聲像圖特征及檢查方法，為拇長屈肌損傷的診斷及治療提供影像學(xué)信息。資料與方法 55例正常志愿者上肢呈解剖位，應(yīng)用高頻超聲檢查110側(cè)拇長屈肌毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，觀察拇長屈肌毗鄰關(guān)系及超聲聲像圖特征。結(jié)果以拇長屈肌作為解剖標(biāo)志，高頻超聲清晰地顯示了前臂腹側(cè)拇長屈肌起始段、上段、旋前方肌段、大魚際第一掌骨中點(diǎn)處拇長屈肌腱短軸毗鄰的聲像圖特征，詳細(xì)描述了魚際間隙和拇收肌后間隙的超聲解剖關(guān)系。55例受檢者中，19例存在起始部拇長屈肌副頭先天變異，其中2例起始于喙突，17例起始于肱骨內(nèi)上髁。結(jié)論 以拇長屈肌作為解剖標(biāo)志，高頻超聲可以清晰地顯示拇長屈肌及其周圍肌肉、骨骼、神經(jīng)、血管的毗鄰關(guān)系與聲像圖特征，可以作為拇長屈肌及其毗鄰結(jié)構(gòu)的首選無創(chuàng)性檢查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

拇指；??；超聲檢查；高頻超聲；解剖學(xué)，局部

20世紀(jì)60年代，Ikai等[1]最早將超聲檢查用于診斷神經(jīng)肌肉疾病，此后國內(nèi)外超聲影像學(xué)者對(duì)外周神經(jīng)和肌肉損傷的超聲診斷進(jìn)行了大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究[2,3]。近年來，超聲新技術(shù)的推廣與高分辨率超聲設(shè)備的發(fā)展拓寬了超聲檢查的應(yīng)用范圍。肌肉骨骼系統(tǒng)超聲研究逐漸成為研究熱點(diǎn)，涉及骨科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)和神經(jīng)病學(xué)等多個(gè)學(xué)科。目前國內(nèi)研究重點(diǎn)觀察了腕關(guān)節(jié)病變、肘關(guān)節(jié)病變等的超聲表現(xiàn)及相關(guān)關(guān)節(jié)的毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，但拇長屈肌毗鄰斷層解剖及相關(guān)病變的解剖及超聲表現(xiàn)研究較少。本研究應(yīng)用高頻超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察拇長屈肌舒張及收縮運(yùn)動(dòng)的超聲表現(xiàn)，詳細(xì)描述正常成人拇長屈肌毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的超聲聲像圖特征，為拇長屈肌損傷的診斷及治療提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇龍崗中心醫(yī)院的55例志愿者110側(cè)拇長屈肌，其中男38例，女17例；年齡18～47歲，中位年齡33.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙手及前臂發(fā)育正常，無外傷、前臂痛及麻醉史。參照徒手肌力檢查分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，受檢者前臂肌力總評(píng)價(jià)為5級(jí)正常肌力。所有受檢者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips iU22型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率8～12 MHz。受檢者取仰臥位，前臂呈解剖位，手掌向前呈伸展位，涂有耦合劑的高頻探頭垂直置于前臂及手掌上，采用橫向掃查結(jié)合縱向掃查法，囑受檢者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)拇指，以區(qū)別拇長屈肌及其毗鄰不同的肌肉群[5]。囑受檢者做單獨(dú)伸屈拇指動(dòng)作，實(shí)時(shí)觀察拇長屈肌的舒張狀態(tài)。①探頭垂直于前臂縱軸，將探頭置于前臂中上1/3處旋后肌下部分，顯示前臂腹側(cè)拇長屈肌起始段毗鄰斷層聲像圖（圖1A）。②探頭垂直于前臂縱軸，置于前臂腹側(cè)中下1/3，顯示前臂腹側(cè)拇長屈肌上段毗鄰斷層聲像圖（圖2A）。③探頭垂直于前臂縱軸，置于前臂腹側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/4，顯示前臂腹側(cè)旋前方肌段拇長屈肌毗鄰斷層聲像圖（圖3A）。④探頭垂直于第一掌骨長軸，置于大魚際第一掌骨中點(diǎn)處，顯示拇長屈肌腱短軸特征聲像圖及魚際間隙、拇收肌后間隙聲像圖（圖4A）。⑤探頭平行于第一掌骨長軸大魚際區(qū)，至拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨，顯示拇長屈肌腱長軸及止點(diǎn)聲像圖，將探頭向拇指橈側(cè)緣平移，聲束指向拇指尺側(cè)緣，顯示拇指主要?jiǎng)用}及其分支斷面聲像圖（圖5A、圖6A）。

2 結(jié)果

2.1 前臂腹側(cè)拇長屈肌起始段毗鄰聲像圖顯示 聲像圖深方弧形強(qiáng)回聲為尺、橈骨前方骨皮質(zhì)聲像，后方伴寬帶狀聲影，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，于橈骨尺側(cè)、骨間膜掌側(cè)實(shí)時(shí)拇長屈肌動(dòng)態(tài)聲像，橈骨橈側(cè)由內(nèi)向外分別為半環(huán)狀旋后肌、橈側(cè)腕伸肌、肱橈肌，在肱橈肌與旋前圓肌間見橈神經(jīng)淺支聲像和伴行橈動(dòng)脈彩色多普勒血流信號(hào)，旋前圓肌肱骨頭肌腱和尺骨頭肌腱間見正中神經(jīng)穿行，旋前圓肌淺方從尺側(cè)向橈側(cè)依次為尺側(cè)腕屈肌、掌長肌、橈側(cè)腕屈肌，尺動(dòng)脈穿過旋前圓肌深面穿行指淺屈肌兩起始肌腱間后，斜向尺側(cè)走形于指深屈肌表面。本組19例存在起始部拇長屈肌副頭先天變異，其中2例起始于喙突，17例起始于肱骨內(nèi)上髁，縱切面聲像圖為細(xì)長梭狀斜行羽狀中、低回聲逐漸匯入拇長屈肌，橫斷切面位于骨間前動(dòng)脈前方扁帶狀低回聲聲像，見圖1B。

2.2 前臂腹側(cè)拇長屈肌上段毗鄰聲像圖顯示 尺、橈骨前方骨皮質(zhì)弧形強(qiáng)回聲淺方實(shí)時(shí)觀察拇長屈肌的舒張及收縮狀態(tài)。橈骨腹側(cè)見橈動(dòng)脈彩色多普勒血流信號(hào)顯示，以橈動(dòng)脈彩色多普勒血流信號(hào)為中央標(biāo)志，其淺方為橈側(cè)腕屈肌，深方為拇長屈肌、旋前圓肌，橈側(cè)為肱橈肌，橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)淺層為掌長肌腱、尺側(cè)腕屈肌腱，深層為指淺屈肌、指深屈肌，正中神經(jīng)篩網(wǎng)狀聲像穿行于指深、淺屈肌之間，見圖2B。

2.3 前臂腹側(cè)旋前方肌段拇長屈肌毗鄰聲像圖顯示尺、橈骨前方骨皮質(zhì)弧形強(qiáng)回聲，尺、橈骨之間遠(yuǎn)端為旋前方肌聲像，旋前方肌淺方為以長腱止于手部的前臂屈肌肌腱群短軸圖像，這些肌腱短軸呈圓形或橢圓形，斷面為多數(shù)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲間摻雜少許點(diǎn)狀低回聲，旋前方肌前腕管內(nèi)容物包括拇長屈肌腱、指深屈肌腱、指淺屈肌。實(shí)時(shí)觀察拇長屈肌腱的舒張及收縮狀態(tài)識(shí)別拇長屈肌，指淺、深屈肌腱橈側(cè)與拇長屈肌腱尺側(cè)可見正中神經(jīng)篩網(wǎng)狀穿行，腕管橈側(cè)淺方10～11點(diǎn)鐘處見橈動(dòng)脈血流信號(hào)，橈動(dòng)脈橈側(cè)為橈側(cè)腕屈肌腱，橈動(dòng)脈尺側(cè)掌面淺方正中扁橢圓形肌腱為掌長肌腱聲像，見圖3B。

2.4 大魚際第一掌骨中點(diǎn)處拇長屈肌腱短軸毗鄰聲像圖及魚際間隙、拇收肌后間隙聲像圖顯示 深方弧形強(qiáng)回聲為第一、二掌骨聲像，第一、二掌骨間淺方可見拇長屈肌腱短軸特征性的橢圓形強(qiáng)回聲圖像；拇長屈肌腱橈側(cè)深方為拇對(duì)掌肌的聲像；橈側(cè)淺方為拇短展肌，稍強(qiáng)回聲的肌外膜聲像將拇對(duì)掌肌與拇短展肌分開；拇對(duì)掌肌尺側(cè)為拇短屈肌淺頭、深頭聲像，拇長屈肌腱位于拇短屈肌淺頭與深頭之間；而此處拇短屈肌尺側(cè)深方為拇收肌斜頭及橫頭聲像，拇收肌斜頭與拇短屈肌深頭毗鄰。探頭向近心端掃查，顯示由第一、二掌骨間穿出至手掌的橈動(dòng)脈分支拇主要?jiǎng)用}和橈動(dòng)脈終支穿過第二掌骨掌側(cè)至手掌形成掌深弓。第三掌骨掌面淺方為指屈肌腱總腱鞘；指屈肌腱總腱鞘與拇收肌橫頭間為魚際間隙，拇收肌與第一骨間背側(cè)肌之間為拇收肌后間隙，以上2個(gè)間隙均為潛在間隙，見圖4B。

2.5 拇長屈肌腱長軸、止點(diǎn)聲像圖及垂直于拇長屈肌腱的拇主要?jiǎng)用}與其分支聲像圖顯示 拇長屈肌腱長軸呈條狀強(qiáng)回聲間摻雜少許短線狀低回聲，肌腱末端呈鳥嘴樣止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨底，受各向異性偽像的影響，肌腱與聲束入射角不垂直時(shí)回聲減低；向拇指橈側(cè)緣平移，聲束指向拇指尺側(cè)緣顯示拇指主要?jiǎng)用}，拇指主要?jiǎng)用}走行于拇長屈肌腱鞘深方，并在此分為拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈和拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈，2支動(dòng)脈分支由拇長屈肌腱鞘深方分別轉(zhuǎn)向腱鞘橈側(cè)和尺側(cè)，經(jīng)該側(cè)籽骨與拇長屈肌腱鞘之間走向指端，見圖5B、圖6B。

圖1 高頻超聲實(shí)時(shí)觀察拇長屈肌的舒張狀態(tài)。探頭垂直于前臂縱軸，將探頭置于前臂中上1/3處旋后肌下部分（A）；前臂腹側(cè)拇長屈肌起始段聲像圖示拇長屈肌起始段毗鄰肌肉、骨骼、血管及神經(jīng)。Ra：橈骨；UL：尺骨；IA：骨間前動(dòng)脈；RA：橈動(dòng)脈；BR：肱橈肌；RN：橈神經(jīng)；MN：正中神經(jīng)；FCR：橈側(cè)腕屈??；PL：掌長??；FDS：指淺屈肌；FDP：指深屈??；FPL：拇長屈??；PT：旋前圓??；ECR：橈側(cè)腕伸?。˙）

圖3 探頭垂直于前臂縱軸，置于前臂腹側(cè)橈骨遠(yuǎn)端1/4（A）；前臂腹側(cè)旋前方肌段拇長屈肌毗鄰聲像圖示拇長屈肌旋前方肌段毗鄰肌肉肌腱、骨骼、血管及神經(jīng)。Ra：橈骨；UL：尺骨；RA：橈動(dòng)脈；MN：正中神經(jīng)；PLT：掌長肌腱；FCRT：橈側(cè)腕屈肌腱；FDST：指淺屈肌腱；FDPT：指深屈肌腱；PQ：旋前方??；FPLT：拇長屈肌腱（B）

圖5 探頭平行于第一掌骨長軸大魚際區(qū)，至拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨處（A）；拇長屈肌腱長軸及止點(diǎn)聲像圖示拇長屈肌腱止點(diǎn)毗鄰骨骼。FPLT：拇長屈肌腱；PP：近節(jié)指骨；DP：遠(yuǎn)節(jié)指骨；P：近端；D：遠(yuǎn)端（B）

圖2 探頭垂直于前臂縱軸，置于前臂腹側(cè)中下1/3（A）；前臂腹側(cè)拇長屈肌上段聲像圖示拇長屈肌上段毗鄰肌肉、骨骼、血管及神經(jīng)。Ra：橈骨；UL：尺骨；IA：骨間前動(dòng)脈；BR：肱橈?。籖A：橈動(dòng)脈；RNSB：橈神經(jīng)淺支；MN：正中神經(jīng)；PL：掌長?。籉PL：拇長屈?。籉DS：指淺屈??；FDP：指深屈肌；FCR：橈側(cè)腕屈肌（B）

圖4 探頭垂直于第一掌骨長軸，置于大魚際第一掌骨中點(diǎn)處（A）；大魚際區(qū)垂直于第一掌骨檢查拇長屈肌毗鄰聲像圖示拇長屈肌肌腱毗鄰肌肉肌腱、骨骼、血管和潛在間隙。APB：拇短展肌；OP：拇對(duì)掌??；FPB：拇短屈??；AP：拇收?。籉PLT：拇長屈肌腱；DIO：骨間背側(cè)??；1stMC：第一掌骨；2ndMC：第二掌骨；3rdMC；第三掌骨；PAT：拇主要?jiǎng)用}；TS：魚際間隙；DPAr：掌深弓；PAPS：拇收肌后間隙；R：橈側(cè)；U：尺側(cè)（B）

圖6 將探頭向拇指橈側(cè)緣平移，聲束指向拇指尺側(cè)緣（A）；垂直于第一掌骨拇主要?jiǎng)用}及其分支聲像圖示拇長屈肌腱毗鄰肌肉、骨骼、拇主要?jiǎng)用}及其分支。FPLT：拇長屈肌腱；PRAT：拇指橈掌側(cè)固有動(dòng)脈；PUAT：拇指尺掌側(cè)固有動(dòng)脈；1stMC：第一掌骨；OP：拇對(duì)掌肌；AP：拇收肌；R：橈側(cè)；U：尺側(cè)（B）

3 討論

前臂血管、肌肉、神經(jīng)均有各自不同的走行及起止點(diǎn)，每個(gè)斷層解剖結(jié)構(gòu)的相對(duì)空間位置均不同，使前臂解剖結(jié)構(gòu)和功能十分復(fù)雜。拇長屈肌是屈拇指末節(jié)唯一的骨骼肌，位于前臂腹側(cè)深層橈側(cè)，起于橈骨干腹側(cè)中部及骨間膜，腕管內(nèi)位于拇指腕掌關(guān)節(jié)橈側(cè)最深面，經(jīng)拇指內(nèi)腱鞘止于拇指末節(jié)骨的基底，其主要功能是屈曲拇指末節(jié)、屈曲掌指關(guān)節(jié)，由正中神經(jīng)支配[6]。拇指功能占整只手功能的50%～60%，拇指屈曲活動(dòng)占拇指功能的20%，是完成精細(xì)動(dòng)作的基礎(chǔ)。

應(yīng)用高頻超聲對(duì)成人拇長屈肌毗鄰結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)觀察拇長屈肌毗鄰解剖關(guān)系。前臂采用解剖體位，手掌伸展，尺橈骨走行近似平行，使伸屈肌處于平衡狀態(tài)，可以完整地顯示正常成人拇長屈肌毗鄰結(jié)構(gòu)的超聲檢查方法和聲像圖特征；以血管、骨骼作為解剖標(biāo)志，可以顯示拇長屈肌毗鄰各個(gè)切面肌肉、神經(jīng)、血管彼此空間解剖學(xué)關(guān)系。將每個(gè)斷層切面的具體解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行標(biāo)注，以解決拇長屈肌毗鄰肌群超聲不易分辨的難題，應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察拇長屈肌自主舒張及收縮變化，進(jìn)行特征性的肌肉識(shí)別，分別描述拇長屈肌實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)顯示，區(qū)分肌腱與神經(jīng)聲像、魚際間隙和拇收肌后間隙的潛在間隙超聲解剖關(guān)系。本組110例受檢者中，19例拇長屈肌存在先天變異，均為起始部變異，其中2例起始于喙突，17例起始于肱骨內(nèi)上髁，與舒強(qiáng)等[7]觀察到的拇長屈肌副頭相吻合，但檢出率低于該報(bào)道。本研究描述了魚際間隙、拇收肌后間隙的超聲影像學(xué)特征，為手或腕部感染性病變有無波及上述間隙內(nèi)提供直觀的超聲診斷信息。

高頻彩色多普勒超聲具有無創(chuàng)、簡便、迅速、廉價(jià)、應(yīng)用靈活、短期內(nèi)重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，動(dòng)態(tài)、多切面地觀察病灶的演變，同時(shí)可以與健側(cè)同一部位對(duì)比觀察，掃查探頭可以按要求放置，超聲動(dòng)態(tài)檢查運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的肌腱，能夠更清晰、完整地顯示肌腱及其連續(xù)性，容易發(fā)現(xiàn)靜止期不易發(fā)現(xiàn)的微小病變[8]，為臨床提供更重要的信息。彩色多普勒超聲是實(shí)時(shí)、快速有效的影像學(xué)檢查方法，彌補(bǔ)了CT及MRI功能影像的不足，為臨床診斷及治療提供了可靠而豐富的影像學(xué)信息；高頻彩色多普勒超聲對(duì)肌肉軟組織疾病的診斷有獨(dú)特的優(yōu)勢，能清晰地顯示肌肉軟組織病變的邊界、內(nèi)部物理性狀及血流分布情況；高頻彩色多普勒超聲能夠滿足骨科與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的檢查常需進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比的特殊要求，獲得動(dòng)態(tài)信息，檢查過程中可以要求患者做各種動(dòng)作，或動(dòng)靜結(jié)合，均可以清晰地顯示肌肉、肌腱和周圍神經(jīng)結(jié)構(gòu)，為臨床診斷及治療提供有價(jià)值的影像學(xué)信息。

總之，拇長屈肌毗鄰聲像圖以骨骼聲像和血管的彩色多普勒血流顯像為解剖標(biāo)志，結(jié)合超聲實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地顯示拇長屈肌聲像并進(jìn)行定位，研究其毗鄰的解剖聲像特征。三維聲像圖形式描述空間立體的可視化肌肉骨骼超聲解剖結(jié)構(gòu)，可以在患者離開后隨時(shí)對(duì)可疑病變區(qū)進(jìn)行回放和觀察，能夠更準(zhǔn)確、客觀地研究聲像特征及其解剖結(jié)構(gòu)，有助于提高超聲醫(yī)師的診斷水平，使超聲與臨床醫(yī)師的溝通更直觀、形象、便捷[9]。高頻超聲可以作為顯示拇長屈肌周圍毗鄰解剖結(jié)構(gòu)的首選無創(chuàng)性檢查方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（責(zé)任編輯 張春輝）

High-frequency Ultrasound Features of Structures Adjacent to Flexor Pollicis Longus

PurposeTo explore the high-frequency ultrasonographic characteristics and examination method of structures adjacent to flexor pollicis longus in normal adults, and to provide imaging information in diagnosing and treating flexor pollicis longus injury.Materials and MethodsThe adjacent structures of fexor pollicis longus in 110 forearms of 55 normal volunteers were scanned in anatomic position using high-frequency ultrasound. The relationship and ultrasonographic features were observed.ResultsUsing the flexor pollicis longus as anatomic land mark, high-frequency ultrasound clearly demonstrated the adjacent structures at the origin, the superior segment, the pronator puadratus segment, and the short axis at center of the first metacarpal. The anatomical relationships of the thenar space and posterior adductor pollicis space were described. In 55 volunteers, 19 were found to have accessory head of fexor pollicis longus, including two originating from the coronoid process and 17 originating from the medial epicondyle of the humerus.ConclusionUsing the fexor pollicis longus as anatomic land mark, highfrequency ultrasound can depict the muscle and surrounding muscle, bones, nerves and vasculature. It is the frst line imaging modality in evaluating the forearm.

Thumb; Muscles; Ultrasonography; High-frequency ultrasound; Anatomy, regional

1. 深圳市龍崗中心醫(yī)院超聲科 廣東深圳518116

2. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院超聲科內(nèi)蒙古包頭 014010

鄂占森

Department of Ultrasound, Longgang Central Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518116, China

Address Correspondence to: E Zhansen

E-mail: 492426593@qq.com

公安部2011年應(yīng)用創(chuàng)新計(jì)劃項(xiàng)目

（2011YYCXGDST079）。

R322.7+4；R445.1

2014-01-22

修回日期：2014-05-01

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2014年 第22卷 第5期：350-353

Chinese Journal of Medical Imaging

2014 Volume 22(5): 350-353

10.3969/j.issn.1005-5185.2014.05.008