牟勇，張釗，徐世明，黃東，林浩，向茜

（1.廣東省第二人民醫(yī)院 創(chuàng)傷顯微外科，廣東 廣州 510317；2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院 手足顯微外科，廣東 廣州 511400）

隨著建筑、加工業(yè)的發(fā)展，各種機(jī)床、器械的廣泛應(yīng)用，臨床中手部損傷逐漸增加，手背側(cè)皮膚軟組織缺損導(dǎo)致肌腱、骨質(zhì)外露并骨缺損者［1］，臨床上修復(fù)較為困難。目前臨床上常采用腹部帶蒂皮瓣、足部游離皮瓣、掌背動(dòng)脈皮瓣等方式修復(fù)［2］，以上手術(shù)方式均存在一定局限性，主要集中在：術(shù)后影響患者自主生活；皮瓣受蒂部長(zhǎng)度限制，無(wú)法修復(fù)指背遠(yuǎn)端缺損；皮瓣不夠美觀，質(zhì)地和受區(qū)有差異；皮瓣解剖結(jié)構(gòu)變異較多等。2014年2月-2017年9月我院采用游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)15例手背側(cè)皮膚軟組織缺損，治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組15例，男11例，女4例；年齡21～57歲，平均（36.4±3.7）歲。致傷原因：重物砸傷6例，利器削切傷5例，機(jī)器絞傷3例，慢性潰瘍1例；左手7例，右手8例；皮膚軟組織缺損部位：手指背側(cè)12例，腕背部3例。缺損面積：2.5cm×5.0cm～4.5cm×8.0 cm。本組12例為新鮮創(chuàng)面，其中6例嚴(yán)重污染，創(chuàng)面可見(jiàn)塑料織物碎屑、油污、泥沙等污物；2例慢性潰瘍和1例利器削切傷為陳舊性創(chuàng)面，入院時(shí)創(chuàng)面濕潤(rùn)，可見(jiàn)膿性分泌物。12例新鮮損傷予急診手術(shù)，傷后至手術(shù)時(shí)間 1～8 h，平均（3.8±0.9）h；3 例陳舊性創(chuàng)面經(jīng)嚴(yán)格抗炎和多次換藥處理，分別治療6 d和7 d，待創(chuàng)面干燥、無(wú)膿性分泌物、基底部條件較好后，給予游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)。

1.2 治療方法

創(chuàng)面處理：12例新鮮創(chuàng)面，急診在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下嚴(yán)格清理創(chuàng)面。合并有骨折和肌腱損傷者，給予Ⅰ期修復(fù)。3例陳舊性創(chuàng)面，先行創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性選擇敏感抗生素治療并嚴(yán)格創(chuàng)面換藥，待創(chuàng)面較干燥、無(wú)膿性分泌物、基底部條件較好后行手術(shù)治療，術(shù)中行擴(kuò)創(chuàng)術(shù)，再次清理并擴(kuò)大創(chuàng)面，直至創(chuàng)面邊緣無(wú)紅腫。解剖擬游離吻合的指固有動(dòng)脈及掌背動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)，標(biāo)記備用。

皮瓣設(shè)計(jì)：屈肘90°，前臂旋前位。以肱骨外上髁至尺骨莖突橈側(cè)連線為軸線，先用多普勒彩色超聲探查骨間背血管穿支血流分布情況，觀察有無(wú)栓塞或變異，并確定穿支位置，以穿支標(biāo)記點(diǎn)為中心（或穿支標(biāo)記點(diǎn)在設(shè)計(jì)皮瓣的中上1/3處），根據(jù)缺損創(chuàng)面大小和形狀，設(shè)計(jì)游離皮瓣，對(duì)指背跨手指的長(zhǎng)條狀創(chuàng)面，可設(shè)計(jì)成多葉皮瓣。

皮瓣切取及修復(fù)：患者取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉后，患側(cè)上臂上電子氣壓止血帶，徹底清創(chuàng)后修整創(chuàng)面邊緣皮膚，充分止血。根據(jù)解剖特點(diǎn)，骨間背動(dòng)脈走行于尺側(cè)腕伸肌與小指伸肌之間，小指伸肌腱的尺側(cè)即骨間背動(dòng)脈主干，小指伸肌腱易于暴露并區(qū)分，術(shù)中牽動(dòng)它可使小指背伸，故先切取皮瓣尺側(cè)緣，沿皮瓣尺側(cè)緣依次切開(kāi)皮膚、皮下脂肪，至深筋膜淺層，暴露骨間背動(dòng)脈在深筋膜淺層的穿出點(diǎn)，注意保護(hù)骨間背動(dòng)脈主干及穿支，標(biāo)記備用。在尺側(cè)緣部分游離皮瓣，以絲線標(biāo)記并拉起皮瓣，顯露皮瓣下組織，切開(kāi)并分離深筋膜至皮瓣穿支蒂部，沿穿支游離至骨間背動(dòng)脈主干，標(biāo)記備用。術(shù)中注意保留進(jìn)入皮瓣的淺靜脈和皮神經(jīng)；從設(shè)計(jì)皮瓣橈側(cè)向下切開(kāi)，沿穿支解剖至骨間背動(dòng)脈主干；在皮瓣遠(yuǎn)端結(jié)扎骨間背動(dòng)脈，沿骨間背動(dòng)脈逆行游離皮瓣，注意保護(hù)與其伴行的骨間背神經(jīng)及其分支。松開(kāi)止血帶觀察皮瓣顏色及皮瓣邊緣滲血情況，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)可靠后，保留合適長(zhǎng)度的血管蒂，斷蒂并完整切取皮瓣。將皮瓣與受區(qū)周圍皮膚間斷縫合固定，在10倍顯微鏡下用10/0普理靈無(wú)損尼龍縫合線分別將骨間背動(dòng)脈穿支及伴行靜脈與傷區(qū)指固有動(dòng)脈或掌背動(dòng)脈和指背靜脈、掌背靜脈端端吻合，選擇性地將皮瓣皮神經(jīng)與受區(qū)附近皮神經(jīng)或固有神經(jīng)外膜接合，觀察皮瓣顏色，確認(rèn)皮瓣回流良好、皮瓣邊緣滲血活躍、放置皮片引流后，將皮瓣與受區(qū)皮膚對(duì)位縫合。

供區(qū)處理：術(shù)中筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)于缺損寬度小于3.5 cm的創(chuàng)面，皮瓣供區(qū)可直接拉攏縫合；缺損寬度大于3.5 cm的創(chuàng)面，供區(qū)無(wú)法直接拉攏縫合，需行髂腹股溝全厚皮片移植覆蓋，術(shù)后供區(qū)加壓包扎。

術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，抗凝血、抗血管痙攣藥物應(yīng)用并絕對(duì)臥床休息10 d，保暖，可行前臂手功能位石膏制動(dòng)患肢。于術(shù)后14 d酌情拆線，定期隨訪。

2 結(jié)果

本組15例皮瓣均成活，1例術(shù)后10 d皮瓣遠(yuǎn)端皮緣逐漸發(fā)黑壞死，行擴(kuò)創(chuàng)和換藥治療后治愈。術(shù)后隨訪6～19個(gè)月，平均13.8個(gè)月，皮瓣無(wú)臃腫，顏色、質(zhì)地接近手背側(cè)正常皮膚，根據(jù)2000年潘達(dá)德等［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：優(yōu)12例，良3例。手指皮神經(jīng)接合后兩點(diǎn)辨別覺(jué)10～14 mm。4例髂腹股溝全厚皮瓣供區(qū)植皮2周后均獲得了良好愈合。隨訪所有患者，術(shù)后膚色、外形及感覺(jué)功能均恢復(fù)滿意。

3 討論

3.1 皮瓣設(shè)計(jì)的解剖學(xué)基礎(chǔ)

前臂骨間背動(dòng)脈發(fā)自骨間總動(dòng)脈，在前臂骨間膜上緣由前臂的前方穿至前臂的背側(cè)，穿旋后肌與拇長(zhǎng)展肌之間下行，經(jīng)前臂淺、深兩層伸肌之間與骨間背神經(jīng)伴行，至前臂背側(cè)下部，向淺層行走以營(yíng)養(yǎng)皮下組織及皮膚，與骨間掌側(cè)動(dòng)脈的終末穿支吻合，參加腕背動(dòng)脈網(wǎng)的組成；骨間背動(dòng)脈在下行過(guò)程中，除發(fā)肌支供養(yǎng)前臂伸肌群血供外，還發(fā)出約7支皮支供養(yǎng)前臂背側(cè)皮膚［4］；皮瓣的靜脈為伴行靜脈，還有前臂頭靜脈和貴要靜脈的屬支等淺靜脈；分布至皮瓣區(qū)的感覺(jué)神經(jīng)為前臂背側(cè)皮神經(jīng)。皮瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵點(diǎn)為尺骨莖突近端（5.5±1.1）cm處，為骨間背動(dòng)脈在前臂遠(yuǎn)端1/3處較粗穿支發(fā)出部位［5］，且穿支點(diǎn)較為恒定，可用作游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣血供來(lái)源，為該皮瓣的臨床應(yīng)用提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 手部皮膚軟組織缺損修復(fù)方式的選擇

隨著現(xiàn)代科技在日常生活中的普遍應(yīng)用，手外傷發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，手外傷占創(chuàng)傷患者總數(shù)的26.8%，有1/3的患者需要通過(guò)皮膚移植來(lái)修復(fù)［6］。對(duì)于手背側(cè)創(chuàng)面修復(fù)，以往應(yīng)用較多的治療方法是徹底清創(chuàng)后換藥或應(yīng)用負(fù)壓引流裝置覆蓋創(chuàng)面，待創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)后，游離植皮。此方法手術(shù)次數(shù)多，治療周期較長(zhǎng)，同時(shí)創(chuàng)面暴露時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，易造成二次感染及深部組織壞死，術(shù)后創(chuàng)面易瘢痕攣縮，手部功能恢復(fù)差。

應(yīng)用腹股溝帶蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面［7］，此種手術(shù)方法相對(duì)簡(jiǎn)單，皮瓣供血穩(wěn)定，易成活，可根據(jù)創(chuàng)面缺損情況，修復(fù)手部較大或不規(guī)則創(chuàng)面。但存在術(shù)后患肢固定困難，患肢長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)引起腕、肘關(guān)節(jié)僵硬等不適，及術(shù)后皮瓣臃腫、色素沉著、需行二次斷蒂手術(shù)、無(wú)神經(jīng)支配，感覺(jué)功能差等缺點(diǎn)。

掌背動(dòng)脈皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)：游離切取皮瓣時(shí)，血管主干及穿支解剖層次表淺，皮瓣切取難度較低［8］；不損傷主干動(dòng)脈，對(duì)患肢血供破壞少；屬局部區(qū)域性皮瓣，與受區(qū)質(zhì)地顏色相近，相容性好；帶蒂轉(zhuǎn)移，血供穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)單。但因皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)固定，有效供區(qū)受限，難以修復(fù)手指背側(cè)遠(yuǎn)端創(chuàng)面；且掌背動(dòng)脈變異較多，降低了其適用性范圍。

近年來(lái)周憲章等［9］報(bào)道了游離趾腓側(cè)皮瓣修復(fù)手指指腹創(chuàng)面，其優(yōu)點(diǎn)在于：皮瓣源于同源性皮膚，外觀較一致；可攜帶神經(jīng)血管骨骼指甲，Ⅰ期可恢復(fù)手指較復(fù)雜形狀的缺損。但皮瓣供受區(qū)不在同一肢體，對(duì)供區(qū)損傷較大，需產(chǎn)生第二供區(qū)用于趾供區(qū)的修復(fù)；術(shù)后趾供區(qū)抗摩擦能力及維持穩(wěn)定能力降低；且需全身麻醉，手術(shù)費(fèi)用較高。

3.3 本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)

游離骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手背側(cè)創(chuàng)面主要優(yōu)點(diǎn)：⑴骨間背動(dòng)脈走行穩(wěn)定，穿支位置恒定，動(dòng)脈血管變異相對(duì)較少［10,11］，易于設(shè)計(jì)、尋找和切取。⑵骨間背動(dòng)脈穿支血管口徑與手部血管口徑接近，適于端端吻合。⑶不損傷供區(qū)主干血管，穿支血管蒂較長(zhǎng)，皮瓣設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)手部缺損情況設(shè)計(jì)成單穿支或多葉皮瓣，能夠有效修復(fù)手腕背部中小面積及手指背側(cè)皮膚軟組織缺損。⑷骨間背動(dòng)脈解剖層次較清晰，對(duì)骨間背神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，皮瓣伴有前臂后側(cè)皮神經(jīng)，將創(chuàng)面皮神經(jīng)或固有神經(jīng)接合后，能恢復(fù)部分皮膚感覺(jué)。隨訪中所有患者修復(fù)部位感覺(jué)均得到不同程度恢復(fù)。⑸皮瓣顏色、質(zhì)地與手背側(cè)皮膚接近，屬同源皮瓣，外觀顏色好，和傷區(qū)具有較高相似性。⑹受區(qū)和供區(qū)在同一肢體，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)可在一次臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下完成。⑺缺損寬度小于3.5 cm的創(chuàng)面，供區(qū)皮膚可以直接拉攏縫合。

手術(shù)注意事項(xiàng)：⑴皮瓣受區(qū)創(chuàng)面處理：對(duì)于新鮮創(chuàng)面，需徹底清創(chuàng)，保證皮瓣受區(qū)不受污染；陳舊性創(chuàng)面，需行嚴(yán)格抗炎和換藥治療，待創(chuàng)面條件較好后行皮瓣覆蓋，以利于皮瓣成活。⑵在深筋膜淺層游離切取皮瓣時(shí)，除穿支蒂部以外不帶深筋膜，不但可以減少皮瓣厚度，還可充分游離在深筋膜淺層走行至皮膚穿出點(diǎn)的穿支血管，可增加有效穿支血管蒂長(zhǎng)度［12,13］。⑶術(shù)中盡量減少對(duì)血管蒂部的牽拉和扭轉(zhuǎn)，操作輕柔，避免引起血管痙攣及血管內(nèi)膜損傷等，導(dǎo)致手術(shù)失敗。⑷吻合血管時(shí)要注意血管蒂方向，避免扭曲、打折，影響皮瓣血供；血管吻合后注意觀察皮瓣顏色及邊緣有無(wú)新鮮滲血；創(chuàng)面止血必須徹底，皮瓣與受區(qū)對(duì)位縫合前放置引流片，防止術(shù)后創(chuàng)面出血導(dǎo)致皮瓣下瘀血致回流障礙或血腫卡壓血管蒂部，引起手術(shù)失敗。⑸皮瓣設(shè)計(jì)和切取應(yīng)超過(guò)皮膚缺損創(chuàng)面0.5 cm，避免皮瓣張力過(guò)大引起皮緣壞死。本組中1例術(shù)后10 d逐漸出現(xiàn)皮瓣邊緣壞死，可能與此有關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道前臂骨間背側(cè)動(dòng)脈的血管變異［14,15］，主要有兩種情況：⑴前臂骨間背動(dòng)脈在前臂中1/3缺如。⑵前臂骨間背動(dòng)脈在腕部吻合支的缺如。在臨床上，我們并未遇到上述血管變異。我們?cè)谛g(shù)前行彩色多普勒超聲或肌骨B超準(zhǔn)確定位骨間背血管走行及穿支情況，如果存在第二種變異，在設(shè)計(jì)皮瓣穿支點(diǎn)時(shí)可適當(dāng)改變穿支點(diǎn)位置，并不會(huì)影響皮瓣血供；如果明確是第一種血管變異情況，應(yīng)放棄本皮瓣，改用其他皮瓣修復(fù)創(chuàng)面［16］。

總之，骨間背動(dòng)脈穿支皮瓣顏色、質(zhì)地與手背側(cè)皮膚接近，屬同源皮瓣，切取皮瓣不會(huì)影響上肢主干血管，對(duì)供區(qū)損傷較??；皮瓣設(shè)計(jì)靈活，可根據(jù)損傷情況選擇單穿支或多葉皮瓣，特別適用于修復(fù)手腕背部中小面積及手指背側(cè)的皮膚軟組織缺損；臨床應(yīng)用過(guò)程中，需把握好本皮瓣的適應(yīng)證，靈活運(yùn)用。