金俊俊，李平松，劉宏君

(1.揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇省蘇北人民醫(yī)院 燒傷整形美容外科，江蘇 揚州 225001；2.骨科手足外科）

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，交通事故與生產(chǎn)事故發(fā)生頻次增高，人們受到損傷的幾率增加，足部外傷也在增加，跟骨作為足的三大負(fù)重點之一，外部僅有脂肪墊覆蓋，外傷容易導(dǎo)致皮膚撕脫、軟組織缺損，常因局部血運差導(dǎo)致軟組織壞死、跟骨外露，或因直接暴力傷及跟骨致跟骨外露、跟骨骨折等。修復(fù)軟組織缺損、覆蓋外露的跟骨是首先要解決的問題。僅靠單純植皮不能達(dá)到覆蓋跟骨的目的，需通過皮瓣移植覆蓋局部創(chuàng)面，保證無重要肌腱、血管、骨等的外露［1］。本文選取2015年1月-2017年12月我院收治的6例外傷致跟骨外露患者，早期進(jìn)行清創(chuàng)、固定，Ⅱ期選擇小腿外側(cè)穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)跟骨外露，術(shù)后效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例，男4例，女2例；年齡21～62歲，平均51歲。其中機(jī)器鏟傷1例，車禍傷5例。創(chuàng)面均有足跟部軟組織缺損、跟骨外露，創(chuàng)面缺損面積6 cm×2 cm～18 cm×4 cm。Ⅰ期手術(shù)予以創(chuàng)面徹底清創(chuàng)、固定骨折的跟骨，Ⅱ期選擇小腿外側(cè)穿支皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復(fù)跟骨外露。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣受區(qū)準(zhǔn)備：患者取仰臥位，待硬膜外麻醉起效后，常規(guī)消毒手術(shù)區(qū)，鋪無菌巾。大腿近端予止血帶加壓45 kPa，持續(xù)90 min。骨折的跟骨經(jīng)內(nèi)固定處理后對位對線良好，將足跟軟組織缺損創(chuàng)面予以徹底清創(chuàng)，術(shù)中徹底清除已經(jīng)失活或壞死的組織及血塊和異物等物質(zhì)，直至創(chuàng)面暴露新鮮組織。根據(jù)創(chuàng)面的大小、形狀及軟組織缺損的量等裁剪出布樣，并依此為模板設(shè)計皮瓣。

皮瓣設(shè)計：在患肢小腿的外側(cè)，連接外踝與腓骨小頭，并依此設(shè)計軸線，術(shù)前使用多普勒血流探測儀在該軸線中點的上方約2.0 cm處探及腓動脈穿支的穿出點，并依此為皮瓣的穿支點。以布樣為模板設(shè)計皮瓣，皮瓣面積放大約10%。

皮瓣切?。菏紫惹虚_皮瓣的后緣，再沿深筋膜下層逐步向前分離，在小腿后外側(cè)腓骨長、短肌與腓骨之間尋找穿支，并以此穿支為軸心血管，切開皮瓣周圍皮膚、皮下組織，僅保留穿支并追蹤至腓動脈主干，血管夾夾持腓動脈觀察皮瓣血運良好后，松開血管夾，于穿支近端予以切斷、結(jié)扎，旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面后縫合，血管蒂部勿受壓，皮瓣下放置引流半管數(shù)枚。

供區(qū)創(chuàng)面的處理：皮瓣供區(qū)如面積較小可直接予以縫合；如面積較大可取腹股溝、大腿外側(cè)全厚皮片植皮，并加壓包扎；皮片供區(qū)可直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后石膏托外固定足于中立位，皮瓣區(qū)外露以利于觀察皮瓣血運，踝關(guān)節(jié)制動以減輕對血管的牽拉刺激，做好皮瓣受區(qū)的保暖工作，臥床休息10 d，禁煙酒等刺激，常規(guī)予以抗感染、抗凝血、抗痙攣等藥物治療及手術(shù)創(chuàng)面換藥等處理。對神經(jīng)損傷者需常規(guī)予以營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療［2］。術(shù)后2周，皮瓣成活后，在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下，進(jìn)行足部的功能康復(fù)訓(xùn)練，避免足踝制動導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬、下肢肌肉萎縮、跟腱攣縮等。必要時于術(shù)后3個月行皮瓣修形手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)后6例皮瓣未出現(xiàn)血管危象，全部Ⅰ期愈合，隨訪3～13個月，皮瓣顏色、外形、質(zhì)地、彈性、血運、感覺良好，創(chuàng)面未見明顯瘢痕攣縮，行走及運動時無疼痛，未因摩擦出現(xiàn)破潰現(xiàn)象。

典型病例：患者 女，54歲，因車禍傷致左足疼痛、流血、畸形3h入院。查體見左足外側(cè)弧形傷口約8cm，傷口內(nèi)可見活動性出血，左踝畸形、活動受限，左足外側(cè)感覺減退。急診手術(shù)探查見：左外踝處軟組織缺損，跟骨粉碎、外露、部分骨缺損，外側(cè)副韌帶斷裂，外踝粉碎性骨折、部分骨缺損，跟腱斷裂，腓腸神經(jīng)部分?jǐn)嗔眩谘德樽硐滦凶蟾枪钦矍虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、跟腱修復(fù)術(shù)、外側(cè)副韌帶修補(bǔ)術(shù)、腓腸神經(jīng)探查術(shù)、石膏固定術(shù)。術(shù)后10 d在硬膜外麻醉下行左足擴(kuò)創(chuàng)術(shù)、腓動脈穿支皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，供區(qū)予游離植皮覆蓋，創(chuàng)面局部硅膠管引流，皮片供區(qū)直接縫合。術(shù)后予抗感染、抗凝血、止疼、促血液循環(huán)等藥物治療及創(chuàng)面換藥等處理（圖1-6）。

3 討論

足具有負(fù)重、吸收震蕩、行走等功能，其中足跟及第1跖趾關(guān)節(jié)下及足外側(cè)部分是足的負(fù)重區(qū)，可見足跟在足的功能中起著重要的作用，需要與鞋和地面直接接觸，這要求足跟必須能夠耐壓、耐磨［3］。早期正確處理創(chuàng)面是足功能恢復(fù)的關(guān)鍵，我們主張早期徹底清創(chuàng)、覆蓋創(chuàng)面、縮短住院時間、降低住院費用、減少并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生［4］。足外傷后足跟出現(xiàn)軟組織缺損需要修復(fù)時，首先考慮予以耐壓、耐磨性能好的皮瓣修復(fù)，防止術(shù)后因受壓、摩擦出現(xiàn)皮膚潰瘍，其中感覺的修復(fù)也極為重要［5］。隨著皮瓣外科的發(fā)展，跟骨外露的修復(fù)方法主要有帶蒂皮瓣移植和游離皮瓣移植兩大類，每種修復(fù)方法各有利弊，帶筋膜皮瓣及帶皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣因其蒂部較為臃腫，皮瓣靜脈容易發(fā)生回流障礙，導(dǎo)致遠(yuǎn)端皮瓣壞死，對修復(fù)部位的要求很高［6］，臨床實際運用中需根據(jù)創(chuàng)面具體情況確定修復(fù)方法。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 清創(chuàng)后創(chuàng)面

圖3 腓動脈穿支皮瓣游離

圖4 皮瓣供受區(qū)移植修復(fù)后

圖5 術(shù)后3個月隨訪

圖6 術(shù)后3個月X線片

3.1 腓動脈穿支皮瓣的優(yōu)點

⑴當(dāng)受區(qū)面積較小時，術(shù)中無需切斷腓動脈，不犧牲主干血管，只使用穿支，不損傷神經(jīng)，對供區(qū)感覺無影響；⑵當(dāng)受區(qū)損傷面積較大時，可攜帶腓動脈主干，增加皮瓣血供；⑶皮瓣可以帶腓骨瓣，修復(fù)骨缺損；⑷皮瓣的切取相對簡單，不用完全解剖出腓動靜脈的主干，解剖使用的穿支相對容易；⑸皮瓣移植后受區(qū)外觀更自然，因小腿與足跟位置相近，皮下脂肪含量少，皮瓣一般無需二次手術(shù)修形，皮膚的色澤與質(zhì)地和足部更為接近；⑹小腿外側(cè)皮瓣供區(qū)和足跟部的皮瓣受區(qū)在同一個麻醉控制水平，減少了麻醉相關(guān)風(fēng)險；⑺小腿外側(cè)皮瓣的切取和足跟部受區(qū)皮瓣的安裝在止血帶控制下即可進(jìn)行，相比于供區(qū)選擇在軀干部、腹部、股部等部位，操作難度降低、術(shù)中出血量較少、手術(shù)視野更清晰；⑻切取皮瓣可以攜帶腓淺神經(jīng)，使皮瓣術(shù)后可恢復(fù)部分感覺功能，可以減少術(shù)后生活中因摩擦出現(xiàn)的破潰、感染等現(xiàn)象［7-9］。

該皮瓣尚存在不足：⑴供區(qū)取自小腿外側(cè)，較其他部位相對暴露，術(shù)后遺留的瘢痕影響美觀，可能對患者身心造成影響，需要向患者提前說明；⑵穿支血管細(xì)小容易因牽拉、壓迫而發(fā)生血管痙攣。

3.2 腓動脈穿支皮瓣術(shù)中及術(shù)后注意要點

⑴手術(shù)前需要用多普勒血流探測儀探測腓動脈主干及其穿支的數(shù)量與位置，利于術(shù)前評估，增加手術(shù)預(yù)期［7］；⑵術(shù)中對皮瓣受區(qū)徹底清創(chuàng)，根據(jù)軟組織缺損情況設(shè)計皮瓣，減少浪費；⑶皮瓣設(shè)計時，面積要比缺損創(chuàng)面擴(kuò)大10%，以降低皮瓣張力，肥胖患者視具體情況進(jìn)一步擴(kuò)大皮瓣切取比例［10］；⑷皮瓣切取時，不要過度牽拉穿支血管，以免損傷穿支血管；⑸縫合皮瓣時張力不要太高，防止回流不暢及蒂部受壓，造成蒂部壞死［11］；⑹術(shù)后若出現(xiàn)蒂部張力較高、回流不暢，需要拆除部分縫線降低張力；⑺術(shù)后使用抗血栓、抗血管痙攣藥物，預(yù)防動靜脈危象。

綜上所述，小腿外側(cè)穿支皮瓣血管解剖相對穩(wěn)定、血供可、切取簡單、質(zhì)地與足跟接近，可以逆行、順行、游離或交腿移植，皮瓣供區(qū)可直接縫合或植皮覆蓋，同一麻醉平面即可手術(shù)，是修復(fù)足外傷后跟骨外露的一種理想方法。