王瑞，苗平，葛華平，孫瑩，嚴紀輝，胡曉美

(天津療養(yǎng)康復中心 手足顯微外科，天津 300381）

腱鞘囊腫實際上不是一種腫瘤，囊腫中沒有腫瘤細胞，可生長在關節(jié)囊、腱鞘、韌帶上，是手部常見的良性軟組織腫物［1］，其中腕部發(fā)病率占手部腱鞘囊腫的60%～70%，女性發(fā)病率高于男性，可引起腕關節(jié)無力、壓痛和手部麻木感［2-5］。臨床常用的治療方法有針灸、按摩、碾壓、敷藥、封閉、穿刺抽液并注入激素、小針刀穿刺、手術切除、腕關節(jié)鏡切除等，各有利弊，其復發(fā)率數(shù)據(jù)差異較大，有較大爭議。2011年4月-2016年4月，我們采用手術切除治療腕部腱鞘囊腫31例，取得滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組31例，男4例，女27例；年齡17～52歲，平均32歲。29例為腕背部腱鞘囊腫，2例為腕掌側腱鞘囊腫，均伴有腕關節(jié)酸脹不適。病程3個月～10年。臨床表現(xiàn)：腕背側或腕掌側可觸及外形光滑、邊界清楚的圓形包塊，直徑一般在1～3 cm，質地堅韌或堅硬，活動度差，可有輕度壓痛，部分患者腕關節(jié)活動時有酸脹感。均行B超檢查確定腫物為囊性。

1.2 手術方法

取仰臥位，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展于手術臺上，上臂上氣壓止血帶，在無血視野下進行手術。于囊腫最突出處，沿皮紋作稍長于囊腫的橫切口，切開皮膚后，銳性分離皮下組織，顯露囊腫，沿囊腫壁周圍分離至蒂部，完整切除囊腫，根據(jù)囊腫蒂部與關節(jié)囊相連情況，可切除部分關節(jié)囊，囊腫完整切除后需完全封閉關節(jié)囊，放松止血帶，傷口內徹底止血，逐層縫合，手術入路部位皮下應用可吸收縫合線美容縫合，用小敷貼減張，術后以無菌敷料于局部適當加壓包扎。用支具托固定腕關節(jié)于功能位，根據(jù)累及腕關節(jié)囊情況，固定時間在2～4周。

2 結果

本組31例，6例隨訪2～4周后失訪，25例術后獲3～18個月隨訪，平均10個月。3例復發(fā)，其中1例復發(fā)囊腫僅可觸及，腕關節(jié)中立位時外觀不明顯，無酸脹不適等主訴，未作進一步處理；另2例再次行手術切除。根據(jù)腕關節(jié)疼痛程度、功能狀況、握力及腕關節(jié)活動幅度，按照Cooney腕功能評定標準［6］評定，25例手術切除患者評分為（93±5）分，均為優(yōu)。

3 討論

3.1 腕部腱鞘囊腫的病理過程及解剖學基礎

腱鞘囊腫由囊壁、蒂部和囊液構成，是指關節(jié)附近的腱鞘或關節(jié)囊內滑液增多發(fā)生疝出而形成的囊性腫物，囊內含有無色透明、血色或淡黃色的膠凍樣物質。

腕部腱鞘囊腫的發(fā)生機制爭議較大，有外傷、慢性勞損、姿勢不良、關節(jié)韌帶退行性病變等一種或多種因素聯(lián)合所致。Kuh1mann等［7］認為囊腫蒂部存在數(shù)目不等的微小囊壁囊腫，與由過度使用或反復小損傷導致的結締組織退化性損傷表現(xiàn)相同。Gude等［8］認為囊壁內的微小囊腫相互融合，形成最初的關鍵囊腫，該囊腫與附近的關節(jié)相通，之后囊壁和蒂部形成。在早期的研究中，Andren等［9］通過腕關節(jié)腱鞘囊腫造影檢查認為，在關節(jié)和腱鞘囊腫之間存在防止關節(jié)液逆流的單向瓣膜結構，該結構是腱鞘囊腫形成的必須條件。囊腫內黏液成份主要包括透明質酸、少量氨基葡萄糖、白蛋白和球蛋白。隨著關節(jié)鏡治療腕部腱鞘囊腫技術的開展和病理檢查技術的進步，在手術切除囊腫的同時還可以觀察腕關節(jié)的病理損傷，并通過病理檢查進一步明確病因。目前認可程度較高的觀點為腕背腱鞘囊腫是退化性囊腫，腕部腱鞘囊腫的病理與關節(jié)囊、腱鞘、韌帶的結締組織因局部營養(yǎng)不良、發(fā)生退行性黏液變性有關。

腕背部腱鞘囊腫蒂部約90%起源于腕背關節(jié)囊上的舟月韌帶［10］，主要位于舟月韌帶退行性病變區(qū)的腕背關節(jié)囊處，其形成可能由舟月韌帶松弛引起［11］；腕掌側腱鞘囊腫蒂部主要位于橈側腕屈肌腱或尺側腕屈肌腱鞘內。

3.2 本術式的優(yōu)缺點

腱鞘囊腫臨床常用的治療方法有針灸、按摩、碾壓、敷藥、封閉、穿刺抽液并注入激素、小針刀穿刺、手術切除、腕關節(jié)鏡切除等，各有優(yōu)缺點。擠壓按摩、封閉、小針刀穿刺抽液等方法以放液減張減壓為目的［12-14］，消除腕部突出囊腫雖然簡單快速，可減輕臨床癥狀并改善外觀，但是有較高的復發(fā)率，其治療本質上只是單純地把囊壁破壞使囊液流出，其囊腫蒂部的單向閥門仍然存在，同時囊腫蒂部的微小囊腫并未受損，若破裂的囊壁修復，隨著囊液的積聚，腱鞘囊腫即會復發(fā)，且一旦復發(fā)，囊腫形狀將更不規(guī)則，組織粘連將更嚴重，給后續(xù)的手術治療造成困難［15］。此外，曾憲利等［16］報道，自行擠破腕背腱鞘囊腫可引發(fā)拇長伸肌腱斷裂。

隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展，腕關節(jié)鏡逐步應用于腕背側腱鞘囊腫的治療，優(yōu)點是切口小、瘢痕小，在手術同時可行腕關節(jié)鏡檢查，對于伴有腕關節(jié)病變的患者可進行相應的關節(jié)清理及韌帶修復，以緩解腕痛癥狀。此術式的解剖學基礎［17］是確認囊腫的蒂部并予以破壞，消除單向閥門裝置；清除部分蒂周關節(jié)囊，徹底引流囊液，使囊壁塌陷，最終纖維化，囊腫實際上并沒有切除，是自行萎縮后纖維化。其缺點是囊腫蒂部起源于舟月關節(jié)以外者無法用關節(jié)鏡完成手術，特別是隨手指屈伸活動而活動的病例不在其適應證內，因此類病例腱鞘囊腫蒂部源于伸或屈肌腱，無法根治，所以對于腕部腱鞘囊腫病例，若擬行腕關節(jié)鏡治療，術前行B超或MRI檢查明確囊腫蒂部起源是關鍵，或先行腕關節(jié)鏡探查確定囊腫蒂部起源，必要時更改術式為開放手術切除，在臨床上有其局限性。

本術式有如下優(yōu)點：可直視下完整切除關鍵囊腫及囊腫蒂部微小囊腫，消除單向閥門裝置，盡可能減少復發(fā)因素，甚至根治。缺點：⑴屬于有創(chuàng)操作。⑵局部線性瘢痕形成，雖然術中我們應用順皮紋橫切口、可吸收線皮內縫合、不縫合皮膚、小敷貼減張等美容縫合技術，但因術區(qū)位于關節(jié)部位，受功能鍛煉需要、局部皮膚張力影響，仍不可避免出現(xiàn)線性瘢痕。⑶視累及腕關節(jié)囊及韌帶情況，術后腕關節(jié)需應用支具或石膏托固定2～4周。

3.3 經(jīng)驗總結

⑴適應證［4］：腫物較大引起局部疼痛不適者；影響腕關節(jié)活動功能者；位于重要的神經(jīng)部位引起神經(jīng)壓迫綜合征者；采用其他方法未能治愈或治療后復發(fā)者均應行手術切除。

⑵腕部腱鞘囊腫采取順皮紋橫切口、可吸收線皮內縫合、不縫合皮膚、小敷貼減張等美容縫合技術，可減輕局部瘢痕。手術切口應足夠大，腱鞘囊腫往往質地堅硬，面小底大，根基固定，呈多房性。

⑶囊腫的切除：囊腫壁薄透亮，分離和牽引時勿使其破損，若破裂可用5/0線縫合封閉，腕背側囊腫經(jīng)四周將囊腫向深部分離進入關節(jié)處，游離至囊腫蒂部，完整切除囊腫，去除囊腫蒂部的單向閥門并切除部分關節(jié)囊和滑膜；腕掌側囊腫切除過程中可切除部分腱鞘；操作過程中全程注意保護鄰近的血管、神經(jīng)、肌腱。

⑷手術在上臂壓力止血帶控制下無血術野精細操作，在處理囊腫蒂部時分離要清楚，避免損傷或扎住骨間后神經(jīng)，以免術后產生腕背痛［18］。囊腫完整切除后需封閉關節(jié)囊、修復韌帶，此時放松止血帶，徹底止血，可避免術后腕關節(jié)出現(xiàn)彌漫性腫脹。

⑸對于腕背部腱鞘囊腫由于手術去除部分關節(jié)囊后再修復，術后腕關節(jié)需應用支具或石膏托固定2～4周。腕掌側腱鞘囊腫往往包裹屈肌腱腱鞘，手術對腱鞘有一定的損傷，術后需早期積極功能康復訓練，避免屈肌腱粘連影響關節(jié)功能。

綜上所述，腕部腱鞘囊腫的治療方法較多，手術切除雖然屬于有創(chuàng)操作，但切除徹底，可有效降低復發(fā)率，甚至達到徹底根治的目的。