劉秋鳴，張 帆*

（1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽(yáng) 550002； 2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550001）

絕經(jīng)期綜合征（climacteric syndrome或menopausal syndrome，MPS）是指婦女在絕經(jīng)前后出現(xiàn)的一系列絕經(jīng)相關(guān)癥狀。絕經(jīng)（menopause）是指卵巢功能停止所致永久性無月經(jīng)狀態(tài)；絕經(jīng)相關(guān)癥狀包括血管舒縮癥狀、精神神經(jīng)癥狀、泌尿道生殖癥狀、代謝異常和心血管疾病、骨質(zhì)疏松等癥狀[1]。該病在婦科疾病中比較常見，臨床表現(xiàn)主要是月經(jīng)的改變和雌激素缺乏相關(guān)癥狀。古代醫(yī)籍無“絕經(jīng)綜合征”之說，早在《金貴要略?婦人雜病脈證并治》、《景岳全書·婦人規(guī)》等相關(guān)書籍中對(duì)絕經(jīng)相關(guān)癥狀做了一系列概述，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，多見于“臟躁”、“百合病”、“年老血崩”等病證中，而病因病機(jī)則以腎虛為主，可累及心、肝、脾，故腎與本病關(guān)有密切的關(guān)系。

1 與腎的關(guān)系

1.1 生理功能與特性

腎居于下焦，在五行中屬水，水曰潤(rùn)下，具有滋潤(rùn)、下行、閉藏、寒涼的特性，腎為封藏之本，水火之宅，惡燥，與冬氣相應(yīng)?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故行壞而無子也”。人經(jīng)歷了幼年、青春期、中年、老年這幾個(gè)時(shí)期，而腎中的精氣也由逐漸充盛到逐漸衰竭，這期間出現(xiàn)了“天癸”促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育，生殖器官成熟，女子月事時(shí)下，男子排精，具備了生殖能力?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云：“腎者主水，主津液”。人體內(nèi)的水液必須在腎的蒸騰作用下，輸布于周身，濡養(yǎng)組織器官；代謝后的水液下輸膀胱，形成尿液。腎主水的功能失調(diào)，就會(huì)導(dǎo)致水液代謝失常，出現(xiàn)水腫、小便不利等病癥。《類證治裁·喘證》云：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣?！庇煞挝氲那鍤獗仨氂赡I來納攝，維持呼吸的深度，如果腎的納氣功能減退則出現(xiàn)呼吸淺表、呼吸困難等癥。

1.2 病因病機(jī)

該病的病因跟體質(zhì)因素、社會(huì)環(huán)境、精神因素、產(chǎn)育、勞逸有關(guān)。本質(zhì)在于腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，病機(jī)不外乎三類，腎陰虛，腎陽(yáng)虛，腎陰陽(yáng)俱虛。若素體陰虛，或房勞多產(chǎn)損傷陰精，加之年老陰精不足，則陰虛不能上榮頭目，故頭暈耳鳴，陰不維陽(yáng)，虛陽(yáng)上浮，故烘熱汗出；若腎陽(yáng)衰憊，四肢經(jīng)脈失于陽(yáng)氣的溫煦，則畏寒惡風(fēng)，面色暗淡，腎陽(yáng)蒸騰氣化無力，則小便清長(zhǎng)，夜尿頻數(shù)；腎陰陽(yáng)俱虛，沖任失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)不和，則寒熱交錯(cuò)，頭暈耳鳴，腰背酸痛。而腎的陰陽(yáng)平衡失調(diào)，往往涉及到心、肝、脾。腎水不足，不能上濟(jì)于心，導(dǎo)致心腎不交，心火上亢；乙癸同源，按五行來說，水生木，腎水不足，不能涵養(yǎng)肝木，肝失去濡養(yǎng)，則肝陽(yáng)上亢；脾為后天之本，賴先天之精提供物質(zhì)基礎(chǔ)和條件，脾在五行屬土，腎陽(yáng)虛衰，火不暖土，則導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。其病位主要在腎，累及臟腑心、肝、脾，病機(jī)為腎陰陽(yáng)平衡失調(diào)，以虛為多見。

2 大補(bǔ)腎水是關(guān)鍵

《傅青主女科·年末老經(jīng)水?dāng)唷吩疲骸叭粍t經(jīng)水早斷，似乎腎水衰涸……治法必須散心肝脾之郁，而大補(bǔ)其腎水，乃大補(bǔ)其心肝脾之氣，則精溢而經(jīng)水自通矣。方用益經(jīng)湯?！痹凇陡登嘀髋啤つ昴├辖?jīng)水?dāng)唷愤@篇文章認(rèn)為本病病因除了跟腎有關(guān)外，還與心肝脾的功能關(guān)系密切，傅青主認(rèn)為腎水之化跟心肝脾有關(guān)，如果三臟有一經(jīng)之郁，則其氣不能入腎中，則腎氣也不能宣發(fā)，治法則大補(bǔ)腎水，疏散心肝脾三臟之郁。在臨床上一般分為腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛，根據(jù)不同的辯證用不同的方藥，但萬變不離其中，關(guān)鍵是育腎陰溫腎陽(yáng)，同時(shí)根據(jù)癥狀兼顧心肝脾三臟，常用的方劑如左歸丸、右歸丸、二仙湯，藥物包括仙茅、淫羊藿、女貞子、墨旱蓮、何首烏、龍骨、牡蠣等。

3 病案舉隅

患者彭某，女，50歲，已婚，就診于2017年7月13日，已絕經(jīng)2年，主訴：畏寒肢冷，潮熱盜汗，腰膝酸軟1+年，患者1年來出現(xiàn)畏寒肢冷、潮熱盜汗、腰膝酸軟，伴偶有皮膚瘙癢，納可眠差，小便清長(zhǎng)，大便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。根據(jù)患者的舌脈及主證診斷為絕經(jīng)前后諸癥，辯證為腎陰陽(yáng)兩虛，予以張帆教授經(jīng)驗(yàn)方更年湯加減以滋陰溫陽(yáng)，處方：熟地10 g、懷山藥12 g、仙茅9 g、仙靈脾9 g、巴戟天9 g、當(dāng)歸9 g、桂枝9 g、獨(dú)活9 g、細(xì)辛3 g、山茱萸12 g、女貞子12 g、墨旱蓮12 g、海風(fēng)藤12 g、甘草6 g，連服6劑后畏寒肢冷、皮膚瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)，但仍潮熱盜汗，伴心煩失眠，原方去海風(fēng)藤，加鱉甲12 g、合歡皮12 g、酸棗仁12 g，連服7劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

4 結(jié) 語(yǔ)

絕經(jīng)期綜合征在臨床上已逐漸年輕化，西醫(yī)則用激素替代治療，而西藥療程較長(zhǎng)，病情容易反復(fù)，有明確禁忌癥。而中醫(yī)通過辨證論治及個(gè)體化治療在本病方面具有一定優(yōu)勢(shì)。更年湯是導(dǎo)師張帆教授的經(jīng)驗(yàn)方，經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐，提出新的理念：腎虛為本，經(jīng)絡(luò)閉阻為標(biāo)。腎陽(yáng)虛衰，寒從內(nèi)生，命門火衰，陽(yáng)氣不能外達(dá)，經(jīng)絡(luò)失去溫煦，則出現(xiàn)虛寒內(nèi)生的一系列癥狀；腎陽(yáng)不足，導(dǎo)致腎的氣化失調(diào)，繼則影響全身的氣機(jī)，全身氣血受阻，不能固外，寒邪易于侵襲，則出現(xiàn)外寒的癥狀。正所謂；“正氣內(nèi)存，邪不可干?！彼曰谶@新的理念，治療上予溫補(bǔ)腎陽(yáng)、祛風(fēng)散寒通絡(luò)。更年湯是以二仙湯和獨(dú)活寄生湯為底方進(jìn)行加減化裁的，方中以仙茅、仙靈脾為君藥補(bǔ)腎溫陽(yáng)，祛寒除濕；熟地黃、山茱萸、女貞子、墨旱蓮為臣藥滋補(bǔ)肝腎；巴戟天為臣助君藥補(bǔ)腎陽(yáng)，祛風(fēng)濕；當(dāng)歸為臣藥活血補(bǔ)血；桂枝、獨(dú)活、防風(fēng)、細(xì)辛為佐祛風(fēng)解表，溫通經(jīng)脈；甘草為使調(diào)和諸藥。有研究報(bào)道，二仙湯能提高老年前期大鼠下丘腦EOP的基因轉(zhuǎn)錄水平和表達(dá)水平，對(duì)β-EP和L-ENK的影響比較明顯[2]。獨(dú)活寄生湯具有鎮(zhèn)痛、抗炎和改善微循環(huán)作用[3]。在前期的實(shí)驗(yàn)中，已證實(shí)導(dǎo)師張帆教授的更年湯能降低Bax 蛋白的表達(dá)，對(duì)Bcl-2蛋白明顯上調(diào)[4]。張帆教授憑借多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)絕經(jīng)期綜合征中醫(yī)的辯證及治療有獨(dú)到的看法，并提出自己祛風(fēng)散寒通絡(luò)的觀點(diǎn)，體現(xiàn)了創(chuàng)新精神，對(duì)我們醫(yī)學(xué)生的臨床思維有很好的啟發(fā)。