李楠 邢志珩 天津市海河醫(yī)院，天津市呼吸疾病研究所，國(guó)家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥防治傳染病重點(diǎn)研究室 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 目的：比較分析肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺?。∟TM）的CT影像學(xué)特征及差異，以助疾病鑒別診斷。方法：回顧性分析2017年5月～2019年5月在天津市海河醫(yī)院經(jīng)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查確診的28例肺結(jié)核患者與20例NTM患者的胸部CT影像表現(xiàn)，并比較各自特點(diǎn)。結(jié)果：肺結(jié)核病變主要位于上葉尖后段及下葉背段（82.1%，23/28），肺內(nèi)主要CT表現(xiàn)有樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)（46.4%，13/28）、大結(jié)節(jié)（82.1%，23/28）、小葉實(shí)變（60.7%，17/28）、磨玻璃密度影（42.9%，12/28）、空洞（42.9%，12/28）等，NTM病變分布范圍廣，累及多個(gè)肺葉，肺內(nèi)主要CT表現(xiàn)有樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)（70%，14/20）、大結(jié)節(jié)（70%，14/20）、小葉實(shí)變（65%，13/20）、小葉間隔增厚（55%，11/20）、空洞（75%，15/20）、支氣管擴(kuò)張（85%，17/20）等；其中肺結(jié)核患者大結(jié)節(jié)表現(xiàn)者比例高，NTM患者空洞、支氣管擴(kuò)張比例高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：肺結(jié)核與NTM的CT表現(xiàn)具有一定差異，有助于臨床對(duì)二者的鑒別診斷。

據(jù)世界衛(wèi)生組織2018年全球結(jié)核病報(bào)告，結(jié)核病是全球第十大死因。近年來(lái)，我國(guó)結(jié)核病疫情雖然趨于穩(wěn)定，但每年仍有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的新發(fā)病例。此外，近年來(lái)，我國(guó)非結(jié)核分枝桿菌肺?。∟TM）的發(fā)病率逐年升高，其中多為胞內(nèi)分枝桿菌感染，嚴(yán)重危害國(guó)民健康[1]。肺結(jié)核與NTM臨床表現(xiàn)相似，治療方法卻大相徑庭，二者痰涂片無(wú)法區(qū)分，痰培養(yǎng)耗時(shí)長(zhǎng)；胸部CT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，檢查方式方便又快捷，在痰培養(yǎng)結(jié)果明確前，若能利用胸部CT檢查鑒別肺結(jié)核與NTM，則有助于及早制定治療方案。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

收集2017年5月～2019年5月于天津市海河醫(yī)院治療的28例肺結(jié)核患者與20例NTM患者資料。肺結(jié)核患者28例，男19例，女9例，年齡22～84歲，平均（52.2±3.8）歲；非結(jié)核分枝桿菌肺病患者20例，均為胞內(nèi)分枝桿菌肺病，男8例，女12例，年齡18～73歲，平均（53.1±3.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺結(jié)核或NTM診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)免疫抑制、免疫缺陷；③具有完整的臨床及影像資料。經(jīng)Mann-Whitney U檢驗(yàn)兩組受試者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.859，P＞0.05），經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組受試者性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.679，P=0.055，P＞0.05）。所有受試者均知情同意。

1.2 胸部CT檢查

采用GE16層螺旋CT機(jī)（bright speed，GE），為了保證采集數(shù)據(jù)呼吸時(shí)相的準(zhǔn)確性，掃描前認(rèn)真對(duì)受檢者進(jìn)行深吸氣末屏氣訓(xùn)練。受檢者體位取仰臥位，雙手抱頭，頭先進(jìn)，于深吸氣末時(shí)自肺尖至肺底方向行全肺CT掃描，管電壓120kV，管電流120mA，掃描速度0.5s/周，矩陣512×512，準(zhǔn)直器寬度16mm×1.25mm。圖像經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)算法及肺算法重建，重建層厚1.25mm，重建間隔1.25mm。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均利用SPSS 21.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料期望計(jì)數(shù)≤20%時(shí)采用Pearsonχ2檢驗(yàn)、＞20%時(shí)采用連續(xù)性校正的χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布方差齊時(shí)采用t檢驗(yàn)、正態(tài)分布方差不齊時(shí)采用t"檢驗(yàn)、非正態(tài)分布時(shí)采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 肺結(jié)核胸部CT檢查表現(xiàn)

肺結(jié)核患者共28 例，肺內(nèi)病變多位于雙肺上葉尖后段、下葉背段（23/28），影像表現(xiàn)有樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)（17/28）、粟粒結(jié)節(jié)（2/28）、大結(jié)節(jié)（23/28）、腫塊（1/28）、小葉實(shí)變（17/28）、大片實(shí)變（9/28）、小葉間隔增厚（11/28）、磨玻璃密度影（12/28）、空洞（12/28）、支氣管擴(kuò)張（8/28）、胸膜增厚（24/28）、淋巴結(jié)增大（8/28）等。

2.2 NTM胸部CT檢查表現(xiàn)

非結(jié)核分枝桿菌肺病患者共20例，肺內(nèi)病變分布廣泛，累及多個(gè)肺葉，影像表現(xiàn)有樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)（18/20）、粟粒結(jié)節(jié)（3/20）、大結(jié)節(jié)（14/20）、腫塊（2/20）、小葉實(shí)變（13/20）、大片實(shí)變（8/20）、小葉間隔增厚（11/20）、磨玻璃密度影（8/20）、空洞（15/20）、支氣管擴(kuò)張（17/20）、胸膜增厚（20/20）、淋巴結(jié)增大（8/20）等。

2.3 肺結(jié)核與NTM胸部CT表現(xiàn)比較

肺結(jié)核與NTM相比，肺內(nèi)病變多集中于上葉尖后段及下葉背段，而NTM病變分布廣泛，累及多個(gè)肺葉，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.041，P＜0.05）；NTM患者中空洞、支氣管擴(kuò)張等影像表現(xiàn)比例較肺結(jié)核患者高，大結(jié)節(jié)比例較肺結(jié)核患者低，兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表1。

表1. 受試者CT影像征象分析 (n/%)

3.討論

作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，我國(guó)每年結(jié)核病新發(fā)人數(shù)以百萬(wàn)計(jì)，位于世界第二。在結(jié)核病的防治工作中，除了有效的預(yù)防對(duì)疾病的準(zhǔn)確診斷與有效治療也至關(guān)重要。結(jié)核病作為一種古老的疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)日趨完善，其中影像學(xué)檢查方便、快捷，十分重要。多位學(xué)者研究表明，肺結(jié)核好發(fā)于上葉尖后段及下葉背段，小葉中心結(jié)節(jié)、樹芽征、磨玻璃密度影、實(shí)變、結(jié)節(jié)和空洞是CT主要影像表現(xiàn)[2-4]。本研究中，肺結(jié)核病變主要位于上葉尖后段及下葉背段，肺內(nèi)主要CT表現(xiàn)有樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)、小葉實(shí)變、大結(jié)節(jié)，其次是磨玻璃密度影、空洞等。樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)提示肉芽腫增殖炎性反應(yīng)，樹芽征為干酪性物質(zhì)阻塞呼吸性細(xì)支氣管及肺泡導(dǎo)管所致，大結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)為干酪樣物質(zhì)或纖維樣變的硬結(jié)節(jié)灶；實(shí)變、磨玻璃密度影提示滲出性反應(yīng)，由炎性細(xì)胞和滲出液充盈肺泡和細(xì)支氣管形成；空洞樣病變提示干酪樣壞死，病變內(nèi)壞死物質(zhì)隨支氣管排除，形成空洞。

NTM是指因感染分枝桿菌屬內(nèi)除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的其他分枝桿菌而引起的肺部疾病。近年來(lái)，NTM 肺病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已嚴(yán)重威脅人類健康[5]。我國(guó)學(xué)者研究表明，國(guó)內(nèi)NTM肺病多由胞內(nèi)分枝桿菌引起[6]。胞內(nèi)分枝桿菌肺病病變分布廣泛，可累及全部肺葉，影像學(xué)表現(xiàn)多分為空洞型和支氣管擴(kuò)張型，也可有結(jié)節(jié)、腫塊、小葉核心結(jié)節(jié)、網(wǎng)格影、念珠狀小葉間隔增厚等表現(xiàn)[7]。本研究中NTM病變分布廣泛，累及多個(gè)分葉，主要CT表現(xiàn)有空洞、支氣管擴(kuò)張、大結(jié)節(jié)、樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)等。

本研究結(jié)果顯示，兩種疾病CT表現(xiàn)雖然有一定相似性，但也各有特點(diǎn)：兩種疾病CT檢查中皆可見到樹芽征及小葉核心結(jié)節(jié)、大結(jié)節(jié)、小葉實(shí)變、空洞、支氣管擴(kuò)張、磨玻璃密度影、小葉間隔增厚等征象，其中肺結(jié)核患者大結(jié)節(jié)表現(xiàn)者比例高（P＜0.05），NTM患者空洞、支氣管擴(kuò)張比例高（P＜0.05），兩組之間差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，兩種疾病肺內(nèi)好發(fā)部位也各不相同，肺結(jié)核病變多位于上葉尖后段、下葉背段，而NTM病變范圍廣，見于多個(gè)肺葉，兩者之間差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

無(wú)論是肺結(jié)核還是NTM，通常多種病理改變共存，肺內(nèi)病變病程復(fù)雜且進(jìn)程不一，這使患者病情更加復(fù)雜，增加了診斷和治療的難度。左氧氟沙星、卷曲霉素、莫西沙星、利福布丁等與異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合用藥為目前國(guó)內(nèi)肺結(jié)核常采用的治療方法[8]；NTM（胞內(nèi)分枝桿菌）則與之完全不同，以大環(huán)內(nèi)酯類藥物（如克拉霉素和阿奇霉素）為核心，聯(lián)合乙胺丁醇、利福霉素，根據(jù)病情嚴(yán)重程度酌情使用氨基糖苷類[9]。截然不同的治療方案更加表明了肺結(jié)核和NTM正確診斷的重要性。

綜上所述，肺結(jié)核和NTM的正確診斷至關(guān)重要，二者CT表現(xiàn)相似，但仍有各自特點(diǎn)，利用CT檢查可以使疾病早期診斷更有傾向性，利于疾病治療方案的早期及正確制定。