楊 瑾，程 蕓，應振華，王倩倩，劉江濤

(1.浙江省人民醫(yī)院，杭州醫(yī)學院附屬人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014；2.浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310000；3.寧波市第二醫(yī)院，浙江 寧波 315000)

加拿大的醫(yī)學教育經(jīng)歷百余年的發(fā)展，已經(jīng)形成較為成熟的以勝任力為導向的住院醫(yī)師培訓框架體系。我國自2013年 12月，正式啟動實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓這項具有重大意義的國家政策[1]，已取得了相當顯著的成效。但是由于受到文化背景、社會環(huán)境等因素影響，與發(fā)達國家的醫(yī)學生培養(yǎng)體制尚存在一定的差距，中國目前尚缺乏成熟的住院醫(yī)師勝任力模型，在培訓制度、培訓內容、考核方式上有待于探索更好、更合理的途徑。

筆者有幸于2018年10月21日-2018年11月4日赴加拿大參加浙江省衛(wèi)計委組織的公立醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化教學技能培訓。對加拿大的住院醫(yī)師培訓制度有了較為深刻的了解，結合國內住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理和教學經(jīng)歷，分享幾點思考和感悟。

一、住院醫(yī)師培訓制度

加拿大醫(yī)學教育奉行精英教育，全國只有17家醫(yī)學院，選拔的醫(yī)學生都是頂尖的人才，不僅具有良好的學識，還有非凡的領導力和決策力。住院醫(yī)師培訓項目由醫(yī)學院校一貫制負責，只有醫(yī)學院附屬醫(yī)院才有資格培訓住院醫(yī)師。一方面，學校一貫制負責制便于院校教育和畢業(yè)后教育的一體化設計和有效銜接，有利于學習的連續(xù)性。另一方面，醫(yī)學院校負責制也有利于控制住院醫(yī)師培訓基地的質量和容量。同時非常重要的一點，在加拿大住院醫(yī)師是一個臨時接受培訓的職位,相當于目前國內住培的社會人。

但是反觀我國由于臨床醫(yī)學專業(yè)的擴招以及追求研究生高入學率等因素的影響，使得臨床醫(yī)學專業(yè)學生質量良莠不齊。加之在課程體系上還是多采用傳統(tǒng)的知識灌輸?shù)谋粍訉W習模式，導致畢業(yè)生的實際臨床工作能力嚴重欠缺。一個重要的數(shù)據(jù)就是國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過率，長期以來保持在60% 左右[2]。還有很多臨床專業(yè)畢業(yè)生由于找不到工作而轉行，導致資源的嚴重浪費。并且大多數(shù)省份住院醫(yī)師為單位人，即先找到工作再接受住院醫(yī)師培訓，學生對專業(yè)以外科室的輪轉和學習積極性大打折扣，規(guī)范化培訓約束力也相對較弱。同時我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的培訓水平參差不齊，導致培訓質量無法達到均質化。

這幾年國家加大了對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地的評估與監(jiān)管力度。采取常規(guī)檢查、飛行檢查等手段進行基地實時評估，取消一些培訓質量欠佳的培訓基地的資質，最大限度地保證培訓質量。希望今后國家能從頂層設計上加強醫(yī)學畢業(yè)后教育的長遠規(guī)劃，精確估算每個住培基地所能承擔的培訓容量，在招生上做到統(tǒng)籌規(guī)劃，保證學員的學習和動手機會。運用多方力量加大經(jīng)費保障力度，推行先培訓再工作，充分調動學員的學習積極性。

二、住院醫(yī)師培訓內容與方式

加拿大的住院醫(yī)師培訓教育始終貫穿包括醫(yī)療專家(Medical Expert)、溝通者(Communicator)、協(xié)作者(Collaborator)、管理者(Manager)、健康倡導者(Health Advocate)、研究者(Scholar)和專業(yè)者(Professional)在內的七大核心能力的培養(yǎng)，建立以崗位勝任力為導向的住院醫(yī)師培訓體系。在本科生階段就廣泛開展以CBL為主的教學模式，注重培養(yǎng)學生對知識點的鏈接和應用能力。高質量的醫(yī)學本科教育為住院醫(yī)師培訓奠定良好的基礎。到了住院醫(yī)師階段更是以“做，是最好的學習”為理念，以臨床實踐為主要教學手段，老師會主動為學生創(chuàng)造很多操作機會。他們在高強度、高負荷的臨床工作中積累了豐富的經(jīng)驗，達到較高的培訓質量。在平時的教學中更是靈活運用很多先進的教學理念和教學方法。例如床邊教學“一分鐘導師”；PBL(Problem-Based Learning)和CBL(Case-Based Learning)聯(lián)合教學模式；靈活運用“Think—Pair—Share”模式促進反思及模擬和仿真教學等。

反觀我國，雖然也制定了十分細致的住培教學大綱和基地評估指標。后者甚至規(guī)定了每月需要開展的小講課，教學查房及疑難病例討論的頻率和形式。這種一刀切的教學方式雖然從監(jiān)控督導方面存在更好的可操作性和可控性，但各基地在執(zhí)行時注重形式大過于內容，從某種意義上反而限制了床邊教學對實踐能力培養(yǎng)的應用。這一點在外科尤其明顯，外科是一門實踐性很強，需要大量動手機會的學科。希望在外科課程建設的設計中能考慮到這一點，給基地更多的個性化教學的空間。同時在外科基地評估指標中，淡化小講課等知識點灌輸性課程的要求，采取病例討論會，讀書報告會、專題討論會等多種形式，培養(yǎng)住院醫(yī)師分析和解決臨床實際問題的能力。同時加入更多的技能仿真訓練方面的內容和元素，有利于對學員實踐動手能力的培養(yǎng)。

另外加拿大很多先進的教學方法和教學理念很值得我們借鑒和學習，可以在住陪現(xiàn)有的課程體系中靈活運用這些先進的方法和理念。例如床邊教學、教學查房及病歷討論等可以采用一分鐘導師的方法培養(yǎng)學員的臨床思維能力；小講課應該摒棄單純知識點的傳授，盡量采用PBL和CBL教學方法培養(yǎng)學員解決臨床實際問題的能力；靈活運用Think-Pair-Share模式培養(yǎng)學員的質詢能力和反思能力；至于技能培訓應更多的運用情景模擬教學和仿真訓練，將技能和案例情景融合。通過課程的整合和先進教學方法的應用，增加學員的學習積極性和學習效果。

三、師資培訓

師資方面，加拿大沒有明確的住院醫(yī)師師資帶教準入制度，只要是教學醫(yī)院的醫(yī)師都有帶教資格。但是這些老師的教學熱情和教學能力都比較高。究其原因，一是文化背景、歷史沉淀等因素導致老師的帶教意識比較強，真正形成尊師重教，以教為榮的氛圍；二是課程體系完備，很多課程都有非常詳細的教學大綱和具體內容引導，教師上課有本可依，課程質量十分均質；再則，有完善的評估系統(tǒng)，學員可以對上課老師進行評價和反饋，便于對老師教學質量進行督導；最后，在住院醫(yī)師階段就已經(jīng)開始培養(yǎng)學員的帶教能力。高年制規(guī)培生要負責醫(yī)學生的實習教學工作。同時，加拿大教學工作者不僅注重平常的帶教工作，還十分注重教學方法的梳理和升華。提出教學科研家的概念，提倡要用科研的態(tài)度來對待教學。

反觀我國，由于醫(yī)生的醫(yī)療和科研的壓力已經(jīng)很大，教學激勵又做的相對不夠，導致老師的帶教積極性很差，落實基本的教學和培訓任務都非常艱難。另外由于教學傳承的斷檔，很多老師的教學能力也有待于提高。而且大部分老師也只停留在如何教的階段上，而不注重教學過程中數(shù)據(jù)的積累，教學方式的比較，不注重總結與改進。同時各家醫(yī)院教學合作和交流不足，教師隊伍也是各家醫(yī)院自成體系，缺少資源共享。

針對國內住培師資力量薄弱的現(xiàn)象，目前各種國家級、省級、院級師資培訓班逐步興起，通過高峰論壇、教學工作坊和教學研討會等形式的培訓，切實提高了一部分骨干師資的帶教水平。但是絕大部分普通師資的教學積極性還有待于進一步提高，關鍵在于師資激勵制度的完善。加大教學績效制度建設，讓教學的勞動價值能像科研一樣得到體現(xiàn)，尤其是在晉升制度上體現(xiàn)，真正做到明明白白教學。師資激勵的另一種方式體現(xiàn)在加大教學科研的宣傳和培訓力度，國家和省相關部門加強頂層設計，給這些熱心教學，善于鉆研的老師更多的施展才華的舞臺和空間。同時加強課程體系建設，通過細化大綱、制作教學視頻等方式解放一部分老師的勞動力，減輕他們的教學壓力。加強各家醫(yī)院的教學合作和資源流通，提高教學效率。注意教學的傳承，從規(guī)培甚至本科階段就注重學員教學能力的培養(yǎng)。

四、住院醫(yī)師評估考核方式

住院醫(yī)師的評估考核分兩種，形成性評估和總結性評估。加拿大住院醫(yī)師培訓十分注重過程考核，尤其是師生互評。過程考核滲透到臨床工作的每一個角落，老師根據(jù)住院醫(yī)師培訓中的評估表(In Training Evaluation Report，ITER)對每個醫(yī)學生和住院醫(yī)生進行評估，通過不斷的師生互評，及時了解學員的學習情況和老師的帶教情況，對異常情況及早發(fā)現(xiàn)并給予支持。

我國近年來在考核評估上也一直在不斷改進，將結業(yè)考核作為對基地培訓質量的重要檢驗標準，目前已形成相對比較完備的總結性考核系統(tǒng)。不僅有理論考試，也有輔助結果判讀和OSCE技能考核。并于2017年首次使用全國統(tǒng)一的結業(yè)考核理論題庫，并制定實踐技能結業(yè)考核標準[3]。但過程考核還開展得十分有限。具體體現(xiàn)在每月的病種數(shù)、操作數(shù)和病例書寫網(wǎng)上填報及360評估等。其實形成性評估的內容與形式十分多樣，包括筆試、臨床觀察、臨床反饋、臨床科研、口試、面試、OSCE等。利用碎片時間，因地制宜地開展形成性評估。同時認真落實多維度出科考核和年度考核，不僅有利于學員及時查漏補缺，同時也有利于老師了解教學的效果，便于及時調整教學內容和方法。

雖然我國和加拿大在文化背景、國家體制及社會經(jīng)濟條件上有所不同，但是教學的理念和方法是相通的。我國的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓才剛剛起步，很多地方還不成熟。但通過一直調整和進步，取得了很多令人矚目的成績。應該從自身條件出發(fā)，作出一些力所能及的改變，因地制宜地開展我國現(xiàn)有體制下的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。