彭亮 張海雄 馮偉清 胡海濤 歐陽少勇

膽石癥是肝膽外科最常見多發(fā)疾病，臨床治療多用膽囊切除的措施治療膽囊結(jié)石，對于膽囊息肉直徑稍大的也多亦采用膽囊切除方法，以防癌變，然而也存在誤切除了一部分無臨床癥狀或癥狀輕微、功能良好的膽囊的情況，帶來了術(shù)后一系列生理改變與繼發(fā)癥狀，逐漸引起臨床醫(yī)師的重視。張寶善教授團(tuán)隊回訪1 008 例內(nèi)鏡保膽取石術(shù)患者1～17 年，發(fā)現(xiàn)保膽取石術(shù)后患者結(jié)石復(fù)發(fā)率在可接受范圍，為2.4%～10.0%[1]。我國內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石技術(shù)已經(jīng)成熟開展數(shù)十年，其優(yōu)勢日益明顯，目前國內(nèi)已有超過500 家醫(yī)院開展了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)，數(shù)以萬計的結(jié)石患者重獲健康，生活質(zhì)量得到保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014 年6 月—2017 年6 月在本院行腹腔鏡硬質(zhì)膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石術(shù)患者310 例。其中男102 例，女208 例，年齡25～70 歲，平均年齡（42.0±3.4）歲。術(shù)前均有強(qiáng)烈的保膽愿望，且能理解術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡切膽的可能，完全理解術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)可能。結(jié)石最大約3 cm，合并膽囊息肉27 例，合并壁間結(jié)石23例，雙腔分隔膽囊5 例。無癥狀膽囊結(jié)石患者為154 例；有輕微癥狀152 例，其中1 例合并膽總管結(jié)石；急性膽囊炎癥狀明顯4 例，保守治療3 月后再行保膽手術(shù)；合并高血壓34 例，糖尿病7 例。本組患者術(shù)前膽囊收縮功能測定中，膽囊收縮率＞70%有194 例，50%～70%有85 例；30%～50%有31 例。

1.2 手術(shù)器械

硬質(zhì)膽道鏡（德國狼牌），高清腹腔鏡（STORZ、OLYMP US），取石網(wǎng)籃（COOK，NGE-022115-MB）。

1.3 手術(shù)方法

常規(guī)氣管插管全麻，采用三孔法，布孔位置與腹腔鏡膽囊切除類似：臍下及劍突下10 mm Trocar，置入腹腔鏡探查腹腔及膽囊情況，根據(jù)膽囊底及膽囊管開口位置來決定右上腹5 mm 的布孔位置，使其與膽囊底切開處、膽囊管開口三點盡量在一直線上。如果膽囊有粘連可以用超聲刀或電鉤分離粘連，使膽囊充分游離。然后膽囊底部用4-0 可吸收線縫合牽引膽囊，線尾用勾線針引出右上腹壁并用鉗子固定線尾。在膽囊下方、右結(jié)腸旁溝結(jié)腸肝曲處平鋪2～3 塊腹腔鏡紗塊，再將標(biāo)本袋放置在膽囊下方并展開袋口。將患者體位轉(zhuǎn)成左側(cè)15°及頭高腳底低15°體位。用電鉤在膽囊底部切開小口（大小要根據(jù)結(jié)石情況），通過右上腹5 mm Trocar 孔置入膽道鏡，在硬質(zhì)膽道鏡監(jiān)視下用取石網(wǎng)籃、活檢鉗取出膽囊內(nèi)結(jié)石或摘除息肉；劍突下Trocar 孔置入吸引器，及時將膽囊內(nèi)溢出膽汁、碎石等吸干凈。小于2 cm 的結(jié)石可以在膽道鏡的直視下用取石網(wǎng)籃取出，大于2 cm 的結(jié)石用碎石機(jī)稍微擊碎成幾塊然后用網(wǎng)籃取石[1]。細(xì)小或泥沙樣結(jié)石可反復(fù)用沖水、吸水的方法處理，或用吸取箱將結(jié)石吸出。用內(nèi)鏡吸引時一定要掌握技巧，不要過度吸引導(dǎo)致膽囊黏膜損傷。壁間結(jié)石用活檢鉗將其表面的黏膜切開，然后用夾、推、擠的方法將石頭取干凈，如果是III 度壁間結(jié)石，原則上不主張保膽[1]，因為結(jié)石表面黏膜壞死脫落，是術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的原因之一，附壁結(jié)石與腔內(nèi)結(jié)石的同源性也證明了這一點[2-3]。如果合并膽囊息肉，原則上先取干凈結(jié)石后，用電凝棒將息肉根部血管凝閉后再摘取息肉，大于10 mm 的息肉常規(guī)手術(shù)冰凍病理檢查。手術(shù)結(jié)束前，必須反復(fù)膽道鏡檢查腔內(nèi)，膽囊管口有膽汁噴出，結(jié)合術(shù)前CT 結(jié)果證實膽囊管沒有殘留結(jié)石，膽囊內(nèi)結(jié)石（息肉）取干凈，沒有附壁結(jié)石，膽囊內(nèi)黏膜無出血，方可退鏡，用4-0 可吸收線連續(xù)或間斷全層縫合膽囊底部切口。將盛結(jié)石的標(biāo)本袋及腔鏡紗取出后，反復(fù)沖洗腹腔，不常規(guī)放置腹腔引流管。

2 結(jié)果

本組計劃行腹腔鏡硬質(zhì)膽道鏡雙鏡聯(lián)合保膽取石310 例，順利完成手術(shù)為308 例，早期開展手術(shù)當(dāng)時經(jīng)驗不足導(dǎo)致1 例術(shù)中壺腹部撕裂膽漏；1 例為取息肉后根部出血止血困難，最后都中轉(zhuǎn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。有1 例為合并膽總管結(jié)石，術(shù)前評估膽囊功能良好，患者有強(qiáng)烈的保膽意愿，最后也順利完成保膽取石及腹腔鏡膽總管切開取石I 期縫合。手術(shù)時間60～150 min，平均時間為（75.0±5.6）min，術(shù)中出血5～30 mL，平均出血（10.0±2.7）mL。住院時間為5～7 天，平均（6.5±0.9）天。術(shù)后第2 天復(fù)查B 超，膽囊均無殘留結(jié)石，3 例有血塊殘留。4 例膽囊泥沙樣結(jié)石復(fù)發(fā)，予口服熊去氧膽酸膠囊6 月后再次復(fù)查B 超，2 例結(jié)石消失。2 例效果不明顯且反復(fù)右上腹隱痛不適，最后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其余患者均未見結(jié)石或息肉復(fù)發(fā)，膽囊功能顯著改善，其中術(shù)后3 月膽囊收縮率＞70%有215 例，50%～70%有68 例；30%～50%有23 例；不足30%有2 例。

3 討論

膽囊是消化功能的器官，而不是一個簡單管道[4]。關(guān)于膽囊結(jié)石是保膽取石還是膽囊切除治療的爭論一直沒有停息過[5]，但在爭論的過程中越來越多的醫(yī)生開始逐步接受保膽手術(shù)。絕大部分開展保膽的醫(yī)生都會切膽，而且從來就不否定切膽在治療膽囊結(jié)石中的重要作用。保膽是有條件、有選擇的，是辨證的保膽。

參照《內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)指南（2015 版）》[1]制訂符合本院實際情況的微創(chuàng)保膽手術(shù)的適應(yīng)證：（1）無癥狀膽囊結(jié)石或者膽囊結(jié)石癥狀輕微且病史較短者，無肝內(nèi)外膽管結(jié)石；（2）膽囊功能良好，即脂肪餐（兩個煎荷包蛋）1 小時、2 小時后B 超檢查膽囊收縮1/3 以上；（3）無膽囊萎縮，無膽囊腺肌癥，膽囊壁不大于4 mm；（4）膽囊管、膽總管通暢，無畸形；（5）保膽意向強(qiáng)烈，拒絕膽囊切除手術(shù)；（6）無嚴(yán)重內(nèi)科疾病，能耐受麻醉與手術(shù)者；（7）無肝功能嚴(yán)重?fù)p害及凝血功能障礙者；（8）無上腹部手術(shù)史。

保膽禁忌證：（1）膽囊萎縮，膽囊腔消失；（2）膽囊管內(nèi)結(jié)石，術(shù)中內(nèi)鏡無法發(fā)現(xiàn)、無法取出者；（3）膽囊管經(jīng)術(shù)中造影證實梗阻無法解除者；（4）膽囊內(nèi)有III度以上彌漫性壁間結(jié)石存在者；（5）膽囊黃色肉芽腫；（6）膽囊已經(jīng)化膿、壞疽，膽囊無功能或未排除膽囊惡性腫瘤，這樣就應(yīng)該果斷的選擇切除膽囊[6-7]。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的手術(shù)方式包括：（1）小切口微創(chuàng)保膽取石；（2）腹腔鏡輔助小切口保膽取石術(shù)；（3）腹腔鏡膽道鏡雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石。研究中308 例均采用第（3）種方式完成手術(shù)。這種方法雙鏡聯(lián)合直視下完成操作更加安全，適合所有患者,尤其是膽囊有粘連、肥胖、膽囊位置過高者，如果術(shù)中需要中轉(zhuǎn)切膽也可以用原Trocar 孔操作完成。程序化和規(guī)范化手術(shù)操作步驟，更有利于年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，特別是腹腔鏡下的縫合技術(shù)掌握，對于開展復(fù)雜的腹腔鏡肝膽手術(shù)也是有很大的幫助。

把保膽手術(shù)步驟程序化和規(guī)范化，保證每位患者在手術(shù)過程中得到同質(zhì)的治療。右上腹Trocar 孔應(yīng)盡量做到膽囊底的切口、膽囊管開口三點成一直線，這樣更利于膽道鏡探查取石不容易留下盲區(qū)，更利于膽囊管的探查。為了減少在取石、碎石過程中膽汁、沖水從膽囊內(nèi)溢出污染腹腔，在切開膽囊前在其周圍墊好腔鏡紗，包括文氏孔、右結(jié)腸旁溝，同時將標(biāo)本袋口張開也放置在膽囊切口處，形成一個圍堤，手術(shù)床可適當(dāng)?shù)念^低，減少膽汁，沖洗液流到盆腔，助手通過劍突下Trocar 用吸引器及時清除溢出膽石及碎石等。切開膽囊底前在予切線的右側(cè)用4-0 可吸收縫線懸吊牽引非常重要，膽囊牽引有一定張力，使膽囊底部更加容易切開，在膽道鏡取石時可以避免膽囊的擺動，影響觀察及取石。膽道鏡下通過取石網(wǎng)籃取石是一個熟能生巧的過程，必須做到：仔細(xì)探查膽囊內(nèi)每一個角落，確保無殘留結(jié)石，尤其是細(xì)小結(jié)石；觀察膽囊管開口處有無膽汁流入；仔細(xì)探查膽囊壁，若有壁間結(jié)石必須將其取凈；如果是Ⅲ度以上壁間結(jié)石還是建議行膽囊切除術(shù)。對于一些特殊類型的膽囊結(jié)石，例如合并膽總管結(jié)石的，如果患者膽囊收縮功能良好，并且可以一同手術(shù)取凈膽總管結(jié)石I 期縫合膽總管，也可以行保膽取石術(shù)[8]，本組患者就有1 例成功完成該手術(shù)。膽囊牽引后更方便膽囊切口的縫合，因為有一定的張力，可以減少縫合時膽囊壁針眼出血的發(fā)生。出現(xiàn)縫合過程膽囊壁出血，立即壓迫或收緊縫線，待出血停止后放松連續(xù)縫合線，重新膽道鏡檢查清除膽囊內(nèi)血塊,通過這樣的處理，術(shù)后膽囊內(nèi)血塊殘留的患者明顯減少。對于縫線的選擇筆者用的是4-0 單股合成可吸收線，這種線可以減少牽拉時對膽囊的切割，而且連續(xù)縫合完成后可一次收緊縫線。手術(shù)結(jié)束前，常規(guī)生理鹽水沖洗腹腔，擠壓膽囊觀察縫合口處有無膽漏，最后創(chuàng)面噴涂透明質(zhì)酸鈉減少術(shù)后膽囊粘連對膽囊收縮功能的影響。從2015 年3 月開始，術(shù)后常規(guī)不放置腹腔引流管，患者術(shù)后舒適感明顯提高。

出院后隨訪：1 月后再次復(fù)查B 超；3 月后復(fù)查膽囊收縮功能。之后每6 月復(fù)查B 超一次。術(shù)后口服熊去氧膽酸膠囊6 月預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)[3]。結(jié)石的復(fù)發(fā)仍然是最困難、最棘手的問題，也是必須面對的問題。所以每位接受保膽治療的患者都要告知他有結(jié)石復(fù)發(fā)的可能。因為結(jié)石的形成原因復(fù)雜，不僅與術(shù)前膽囊功能狀況、膽囊炎癥情況、術(shù)后結(jié)石或血腫殘留相關(guān)，還與患者體質(zhì)代謝因素、生活飲食習(xí)慣、環(huán)境因素等等相關(guān)[9-10]。

內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石是膽囊結(jié)石治療的一種方法，能保留有功能的膽囊，又能治愈膽囊結(jié)石，創(chuàng)傷小，效果理想，是安全有效的微創(chuàng)治療方法。它并不能取代切膽手術(shù)治療膽囊結(jié)石的地位。所以保膽取石只是一新理論[11-14]、新概念、新發(fā)展探索的開始，對于結(jié)石成分的分析、術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的預(yù)防與治療、保膽手術(shù)后患者的隨訪、全國統(tǒng)一大數(shù)據(jù)的收據(jù)、整理、分析等工作才是保膽學(xué)者日后工作的重點。