黃芳 龔環(huán)宇 張磐

臨床思維是醫(yī)師利用理論知識(shí)，結(jié)合患者的病例資料和檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合分析、邏輯推理、診斷與鑒別診斷，制定治療方案，解決臨床問(wèn)題的能力[1]。住培醫(yī)生剛從學(xué)校進(jìn)入臨床工作，在各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)1～2 個(gè)月，要在短時(shí)間內(nèi)掌握各科常見(jiàn)疾病的診治工作，是很難做到的。發(fā)熱伴皮疹是感染科較常見(jiàn)的病例[2]，也是很多疾病共同的臨床表現(xiàn)。醫(yī)生必須仔細(xì)觀察皮疹的形態(tài)、分布、與發(fā)熱關(guān)系及伴隨癥狀等，結(jié)合查體、實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，排除臨床癥狀相似的疾病，才可能得出正確診斷。筆者選擇一個(gè)臨床實(shí)例，即發(fā)熱伴皮疹3 年的女性患者，運(yùn)用PDCA（Plan-Do-Check-Action,計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)模式進(jìn)行教學(xué)查房，從以下幾點(diǎn)強(qiáng)化訓(xùn)練住培醫(yī)生的臨床思維[3]。

1 牢固掌握全面的基礎(chǔ)理論知識(shí)是醫(yī)生臨床工作的基石

發(fā)熱皮疹是很多疾病的共同表現(xiàn)，發(fā)熱的病因十分復(fù)雜多樣，加上皮疹的多樣性，不同疾病的皮疹有相似性和多形性，要正確診斷此類(lèi)疾病，不僅要具備扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)，還要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。教學(xué)前一周做好計(jì)劃，布置查房病例、教學(xué)內(nèi)容及各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，要求住培醫(yī)生復(fù)習(xí)與發(fā)熱、皮疹相關(guān)的診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)及參考文獻(xiàn)等資料[4-5]。在教學(xué)中，老師起拋磚引玉的作用，由淺入深地提出幾個(gè)問(wèn)題：該患者的臨床特點(diǎn)有哪些？哪些是陽(yáng)性體格檢查？哪些是重要的陰性體征？需要哪些實(shí)驗(yàn)室檢查支持診斷和鑒別診斷？重點(diǎn)在于讓學(xué)生回答問(wèn)題的同時(shí)擴(kuò)展思維，引發(fā)思考，不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，提出自己的見(jiàn)解和問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生對(duì)疾病的敏銳觀察力，牢固掌握不同疾病特征性臨床表現(xiàn)。

2 每個(gè)醫(yī)生必須掌握正確的病史詢問(wèn)和體格檢查

獲得詳細(xì)的病例資料是正確診斷疾病的第一步，也是培養(yǎng)臨床思維的重點(diǎn)。病史詢問(wèn)的重點(diǎn)有發(fā)熱的時(shí)間、誘因、主要癥狀及伴隨癥狀。詳細(xì)了解患者的熱型、熱程、熱度。伴隨癥狀是否有寒戰(zhàn)、皮膚出血、眼睛充血、淋巴結(jié)腫痛、關(guān)節(jié)腫痛。了解皮疹的分類(lèi)及特點(diǎn)，病史詢問(wèn)要強(qiáng)調(diào)出疹順序、皮疹形態(tài)及分布、是否瘙癢及是否有抓痕。不同形狀的皮疹常見(jiàn)于哪些疾病。如充血性皮疹可見(jiàn)于麻疹等病毒感染、猩紅熱等細(xì)菌感染、變態(tài)反應(yīng)引起的蕁麻疹等。出血性皮疹常見(jiàn)于腎綜合征出血熱等病毒感染、流行性腦脊髓膜炎等細(xì)菌感染、恙蟲(chóng)病等立克次體感染。皰疹常見(jiàn)于水痘等病毒感染，膿皰疹見(jiàn)于金黃色葡萄球菌等細(xì)菌感染[6]。系統(tǒng)詢問(wèn)包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等相關(guān)癥狀。指導(dǎo)住培醫(yī)生有的放矢地針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)患者的陽(yáng)性體征和與診斷相關(guān)的陰性體征作示范。強(qiáng)調(diào)病史詢問(wèn)既要有的放矢，又不能忽略任何一個(gè)細(xì)節(jié)，一個(gè)小的毫不起眼的發(fā)現(xiàn)，都有可能是診斷疾病的關(guān)鍵。讓學(xué)生把自己采集到的病史和體格檢查歸納總結(jié)，提出哪些疾病可以有這些癥狀和體征，下一步該如何鑒別。

3 勤思考和善于思考是培養(yǎng)臨床思維的必備條件

在臨床工作中，老師利用每天的查房時(shí)間，不斷提出問(wèn)題，鼓勵(lì)住培醫(yī)生多思考、多辨別。通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查以及輔助檢查結(jié)果，將各個(gè)“癥狀”綜合起來(lái)，找出問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，結(jié)合理論知識(shí)，做出正確的診斷和提出合理的治療方案。引導(dǎo)住培醫(yī)生在實(shí)際工作中如何進(jìn)行邏輯推理和信息整合。面對(duì)每一個(gè)患者既要提出多元論的各種可能，又要學(xué)會(huì)鑒別，盡量得到一元化解釋。這個(gè)過(guò)程要求知識(shí)掌握全面，將不同知識(shí)點(diǎn)串聯(lián)起來(lái)，進(jìn)行類(lèi)比和鑒別。了解不同的疾病譜可能出現(xiàn)相似的臨床癥狀，也有其特異性表現(xiàn)。抓住其特征性改變，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查，排除相似癥狀的疾病，得出正確的診斷。在感染性疾病中最常見(jiàn)的是一些出疹性的傳染病導(dǎo)致機(jī)體發(fā)熱并伴有皮疹[5]。將常見(jiàn)的發(fā)熱伴皮疹的疾病分兩大類(lèi)，第一類(lèi)是感染性疾?。河刹《净蚣?xì)菌等微生物感染引起的皮疹，如幼兒急疹、水痘、猩紅熱、風(fēng)疹、麻疹、傷寒、傳染性單核細(xì)胞增多癥等病毒或細(xì)菌感染引起[7]。這些急性病毒或細(xì)菌感染，其發(fā)熱和出疹時(shí)間有明顯相關(guān)性，水痘是發(fā)熱第一天即出皮疹，而且多種形態(tài)皮疹同時(shí)出現(xiàn)。猩紅熱是發(fā)熱第二天出現(xiàn)全身充血性皮疹，伴有咽喉腫痛、頸部淋巴結(jié)腫大。麻疹是發(fā)熱第四天出現(xiàn)斑丘疹，皮疹從發(fā)際耳后開(kāi)始迅速遍及全身，伴有口腔特征性柯氏斑。傷寒為發(fā)熱第六天出現(xiàn)玫瑰疹，皮疹數(shù)量少，可分批出現(xiàn)在胸腹部、肩背部。金黃色葡萄球菌敗血癥表現(xiàn)為瘀點(diǎn)、瘀斑、皰疹，多在軀干、四肢等部位瘀斑融合成片，嚴(yán)重時(shí)呈燙傷樣皮膚綜合征。流行性腦脊髓膜炎的瘀點(diǎn)瘀斑主要分布四肢、軟腭、眼結(jié)膜、臀部等，先為鮮紅色瘀點(diǎn)，逐漸融合擴(kuò)大，中央呈紫黑色壞死或水皰。侵襲性真菌病如新型隱球菌病、念珠菌病、曲霉病、肺孢子菌病也可出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣皮疹，常伴有皮損。寄生蟲(chóng)病，如血吸蟲(chóng)病可出現(xiàn)尾蚴性皮炎及蕁麻疹。立克次體病如恙蟲(chóng)病皮膚隱秘部位可出現(xiàn)焦痂及潰瘍。萊姆病出現(xiàn)游走性紅斑。這些微生物感染都有特征性皮損，要掌握要點(diǎn)，善于鑒別。第二大類(lèi)是非感染性疾病，包括：（1）變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，如藥物熱、急性蕁麻疹、重癥多形紅斑等由抗原抗體引起的變態(tài)反應(yīng)，出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)樣皮疹、多形紅斑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)剝脫性皮炎、大皰表皮松解或泛發(fā)性膿皰疹[8]。（2）自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、血管炎性疾病等，是結(jié)締組織疾病中比較常見(jiàn)的發(fā)熱伴皮疹，皮疹無(wú)明顯特異性，主要分布在關(guān)節(jié)等部位，部分伴有關(guān)節(jié)的腫痛[9]。（3）某些特殊性皮膚病，如膿皰型、紅皮病型銀屑病，皮損泛發(fā)全身，伴高熱、關(guān)節(jié)疼痛腫脹，常有白細(xì)胞高、血沉增快[10]。（4）惡性腫瘤[11-12]，如淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞增生癥，特異性皮損有紅斑、丘疹、水皰、結(jié)節(jié)、腫塊、潰瘍及紅皮病等，皮損局限某一部位或全身分布。如果考慮感染或者非感染性疾病，下一步需做哪些檢查來(lái)幫助診斷。

4 重要的實(shí)驗(yàn)室檢查

每個(gè)疾病的診斷離不開(kāi)常規(guī)的和特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，重要的實(shí)驗(yàn)室檢查是鑒別診斷和確診疾病的依據(jù)。血常規(guī)是重要的炎癥指標(biāo)，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示細(xì)菌性感染，尤其是化膿性細(xì)菌感染，但某些病毒感染也可以出現(xiàn)白細(xì)胞升高，如出血熱病毒、EB 病毒、乙型腦炎等；白細(xì)胞總數(shù)減少見(jiàn)于病毒感染及瘧原蟲(chóng)感染，若同時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，見(jiàn)于傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細(xì)胞增多見(jiàn)于急性血吸蟲(chóng)病，有異常淋巴細(xì)胞，見(jiàn)于傳染性單核細(xì)胞增多癥；有異常組織細(xì)胞出現(xiàn)見(jiàn)于惡性組織細(xì)胞??；全血細(xì)胞減少并發(fā)熱見(jiàn)于急性再生障礙性貧血等血液系統(tǒng)疾病[13]。胸部和腹部影像學(xué)檢查可以明確胸腹部有無(wú)病變及病變性質(zhì)，有無(wú)淋巴結(jié)腫大或積液。臨床醫(yī)師要根據(jù)最可能疾病診斷選做確診實(shí)驗(yàn)，考慮細(xì)菌感染應(yīng)做血培養(yǎng)、骨髓培養(yǎng)，考慮病毒感染應(yīng)做特異性抗體檢查，疑為血液系統(tǒng)疾病應(yīng)做骨髓穿刺涂片檢查，疑為腫瘤應(yīng)做活檢或加做免疫組化檢查，疑為結(jié)締組織疾病應(yīng)做免疫學(xué)及結(jié)締組織全套檢查。

5 診斷思路

最后歸納總結(jié)，結(jié)合病例資料，首先考慮是否為感染性疾病，如果是感染性疾病，進(jìn)一步考慮何種病原體感染及可能的感染部位。然而，仍需排除非感染性疾病，是否為結(jié)締組織疾病、惡性腫瘤、藥物熱等；如果臨床上高度懷疑某一疾病，但無(wú)病原學(xué)或組織學(xué)依據(jù)，可以嘗試診斷性治療。特別提示住培醫(yī)生，任何時(shí)候要?jiǎng)討B(tài)觀察疾病的發(fā)展和變化，尤其是皮疹的變化及與發(fā)熱的相關(guān)性，一種疾病的皮疹可能存在多種形態(tài)。也要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)中白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞的變化；動(dòng)態(tài)觀察抗體滴度；病原微生的涂片檢查和培養(yǎng)必要時(shí)多部位、多次復(fù)查。臨床工作中仍優(yōu)先考慮常見(jiàn)病、多發(fā)病[14]。

6 學(xué)會(huì)汲取教訓(xùn)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

在住培醫(yī)生輪訓(xùn)一個(gè)月左右時(shí)間后，要考察每個(gè)醫(yī)生獨(dú)立處理問(wèn)題能力、動(dòng)手操作能力、病例歸納總結(jié)能力等。老師也要將教學(xué)查房中存在的問(wèn)題不斷探索和完善查房管理體系，不斷創(chuàng)新和改革教學(xué)查房?jī)?nèi)容與模式，強(qiáng)調(diào)知識(shí)的更新，及時(shí)掌握本學(xué)科的最新科學(xué)研究成果與趨向，利用教學(xué)查房的形式學(xué)習(xí)本專業(yè)的新知識(shí)、新的研究發(fā)現(xiàn)，既有利于鞏固住培醫(yī)生的理論知識(shí)，擴(kuò)大知識(shí)面，又可以更好地提高住培醫(yī)生獨(dú)立解決問(wèn)題能力。

綜上所述，臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期持續(xù)的過(guò)程，它需要每個(gè)醫(yī)生不斷的刻苦學(xué)習(xí)和鉆研。臨床思維的培養(yǎng)是理論和實(shí)踐的密切結(jié)合。如何使住培醫(yī)生在短時(shí)間內(nèi)掌握本科室的常見(jiàn)疾病，必須改變傳統(tǒng)的以知識(shí)教育為主的觀念，總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合創(chuàng)新的知識(shí)，運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)技術(shù)，引導(dǎo)學(xué)生善于思考，拓展思維，充分發(fā)揮住培醫(yī)生的積極性和主動(dòng)性，從而全面提高自身分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。