陳達(dá)偉，趙振國，賈競超，鄧志成，劉雙海

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 江陰 214400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是肝膽外科醫(yī)師最常規(guī)的手術(shù)，但對于初學(xué)者仍然充滿挑戰(zhàn)[1]。本文總結(jié)分析初學(xué)者LC手術(shù)臨床特點，借以減少肝膽外科青年醫(yī)師LC手術(shù)并發(fā)癥，優(yōu)化其手術(shù)成長曲線。

1 資料和方法

1.1 研究資料

回顧性分析2016年1月至2018年2月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院由3位肝膽外科青年醫(yī)師在沒有上級醫(yī)師在場情況下，各自主刀完成的前50例LC手術(shù)的臨床資料，每位青年醫(yī)師至少擁有2年以上LC手術(shù)助手經(jīng)驗并已經(jīng)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成LC手術(shù)20例以上。另隨機(jī)選取同期我科1位LC手術(shù)10年經(jīng)驗以上的醫(yī)師主刀完成的50例LC手術(shù)納入研究。200例患者中男83例（41.5%）、女117例（58.5%），平均年齡（52.3±13.1）歲，診斷為膽囊息肉17例（8.5%）、膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎42例（21.0%）、膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎141例（70.5%）。初學(xué)者和有經(jīng)驗者施行LC手術(shù)的患者一般資料比較見表1。初學(xué)者組與有經(jīng)驗者組患者性別、年齡和診斷類別無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05），兩組之間具有可比性。

1.2 手術(shù)過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前完善血常規(guī)、肝腎功能、凝血指標(biāo)、心電圖及胸片等檢查，常規(guī)行B超檢查，必要時行磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查排除膽管結(jié)石。

1.2.2 手術(shù)方式：采用靜吸復(fù)合麻醉。手術(shù)采用4孔法，CO2建立氣腹，氣腹壓維持在12～15 mmHg。探查腹盆腔無特殊后行膽囊三角解剖。解剖出膽囊動脈后鎖扣夾結(jié)扎離斷。解剖膽囊管，明確膽囊管、肝總管、膽總管三管結(jié)構(gòu)后距膽總管0.5 cm鎖扣夾結(jié)扎離斷膽囊管。從膽囊床電凝剝離膽囊，標(biāo)本于劍突下切口取出。查無出血和膽漏后于網(wǎng)膜孔放置引流管1根，縫合腹壁切口。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后6 h進(jìn)行疼痛評分，采用數(shù)字評分法。術(shù)后常規(guī)抗感染治療2～3 d，引流管一般留置24～48 h，通常情況下術(shù)后第3天出院。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

定性資料以頻數(shù)和率表示，采用χ2檢驗，理論頻數(shù)T≤5時采用Fisher精確檢驗；定量資料以（±s）表示，采用t檢驗。運(yùn)用SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 初學(xué)者和有經(jīng)驗者施行LC手術(shù)的患者一般資料比較

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)資料比較

初學(xué)者和有經(jīng)驗者施行LC手術(shù)患者的手術(shù)資料比較見表2。初學(xué)者手術(shù)操作的時間較有經(jīng)驗者更長，初學(xué)者引發(fā)的術(shù)中出血較有經(jīng)驗者更多。此次入組的200例LC手術(shù)均未有中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生。

表2 初學(xué)者和有經(jīng)驗者施行LC手術(shù)的患者手術(shù)資料比較

2.2 術(shù)后資料比較

初學(xué)者和有經(jīng)驗者施行LC手術(shù)患者的術(shù)后資料比較見表3。初學(xué)者與有經(jīng)驗者主刀完成LC手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后6 h疼痛評分、腸蠕動恢復(fù)時間和術(shù)后住院時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞ 0.05）。

表3 初學(xué)者和有經(jīng)驗者施行LC手術(shù)的患者術(shù)后資料比較

初學(xué)者所行150例LC手術(shù)中，共有4例（2.7%）發(fā)生并發(fā)癥。其中膽管損傷2例，1例為右后葉肝管離斷傷，術(shù)中診斷，由上級醫(yī)師中轉(zhuǎn)開腹行膽管端端吻合+T管引流，T管留置8個月，復(fù)查肝功能、T管造影未見異常后拔除T管；1例為肝總管電刀灼傷，術(shù)中診斷，由上級醫(yī)師施行腹腔鏡下膽管縫合修補(bǔ)+T管引流，T管留置8個月，復(fù)查肝功能、T管造影未見異常后拔除T管。1例為膽囊從膽囊床電凝分離時損傷肝中靜脈分支，出血較兇猛，電凝止血效果不佳，由上級醫(yī)師施行腹腔鏡下血管縫扎。1例為膽囊管殘余殘石，術(shù)后1周患者因上腹部疼痛入院，行MRCP檢查明確診斷，建議再次手術(shù)治療，患者拒絕，抗炎補(bǔ)液治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。50例由有經(jīng)驗醫(yī)師完成的LC手術(shù)未發(fā)生并發(fā)癥。

3 討論

初學(xué)者接觸腹腔鏡手術(shù)，往往是從“扶鏡子”開始。通常情況下剛開始沒有方向感，經(jīng)過一段時間的訓(xùn)練，就能做到“心手合一”。在“扶鏡子”的過程中，用心體會主刀醫(yī)生的意圖，要做到在不需要主刀醫(yī)師示意的情況下恰當(dāng)?shù)卣{(diào)整術(shù)野畫面，同時要把自己假想成主刀醫(yī)師，遇到突發(fā)情況時詢問自己應(yīng)當(dāng)如何處理，和主刀醫(yī)師處理方法有無差別。當(dāng)初學(xué)者真正開始主刀LC手術(shù)時，正如本文研究結(jié)果所示，初學(xué)者LC手術(shù)操作的時間較有經(jīng)驗者更長，引發(fā)的術(shù)中出血較有經(jīng)驗者更多，證實初學(xué)者的前50例次LC手術(shù)熟練度欠佳，有待更多例次的手術(shù)訓(xùn)練。尚培中等[2]提出以“膽囊壺腹”為中心、以“膽囊頸部”為警界、以“膽囊管”為重點分層辨識、個體化處理的手術(shù)模式，可到達(dá)縮短LC手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的目的。

LC手術(shù)是膽囊切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”，絕大部分膽囊切除均首選腹腔鏡手術(shù)，但是肥胖、腹部手術(shù)史、膽囊炎反復(fù)發(fā)作、膽囊壁增厚會一定程度上增加中轉(zhuǎn)開腹率[3]。本研究中200例LC手術(shù)均未發(fā)生中轉(zhuǎn)開腹，這與細(xì)致的術(shù)前評估密不可分。針對急性膽囊炎，選擇最佳手術(shù)時機(jī)可有效降低中轉(zhuǎn)開腹率。葉國忠等[4]認(rèn)為急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作后48 h是較為理想的腹腔鏡手術(shù)時機(jī)，術(shù)前應(yīng)考慮膽囊頸部結(jié)石嵌頓、白細(xì)胞計數(shù)等影響中轉(zhuǎn)開腹的獨(dú)立危險因素。初學(xué)者在進(jìn)行術(shù)前評估時，針對高齡高危的急性膽囊炎患者，首先行膽囊穿刺置管引流術(shù)，待患者癥狀緩解、一般情況好轉(zhuǎn)后再擇期行LC手術(shù)，不失為一種明智的選擇[5]。部分肝膽外科青年醫(yī)師開腹膽囊切除術(shù)尚未掌握，已經(jīng)施行多例LC手術(shù)。在腹腔鏡手術(shù)碰到困難時中轉(zhuǎn)開腹往往同樣令青年醫(yī)師棘手。在微創(chuàng)手術(shù)的時代，青年醫(yī)師要珍惜開腹手術(shù)的機(jī)會，熟練掌握開腹膽囊切除術(shù)是LC手術(shù)強(qiáng)有力的保障。

本研究中膽管損傷、膽囊床肝中靜脈分支出血以及殘余膽囊管結(jié)石有一定的并發(fā)癥代表性，有經(jīng)驗者可及時處理避免對患者造成進(jìn)一步影響甚至可完全規(guī)避并發(fā)癥發(fā)生。

肝門部豐富的解剖變異，是LC術(shù)中發(fā)生膽道損傷的重要原因[6]。熟練掌握肝門部解剖變異對于LC手術(shù)初學(xué)者至關(guān)重要。此外，在術(shù)前閱讀MRCP影像時，初學(xué)者有時僅重視膽總管有無結(jié)石，而忽略膽管變異情況。醫(yī)源性膽道損傷是LC手術(shù)常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中有膽汁污染術(shù)野或者切除膽囊發(fā)現(xiàn)雙管結(jié)構(gòu)往往提示膽管損傷。初學(xué)者往往不具備膽管損傷后修補(bǔ)能力，如果盲目地修補(bǔ)可能會導(dǎo)致更差的預(yù)后。膽管損傷的確定性治療需要具有膽道修復(fù)經(jīng)驗的專科醫(yī)師施行[7]。

LC術(shù)后患者仍有右上腹痛和發(fā)熱等癥狀，應(yīng)考慮膽囊管殘余結(jié)石，其原因主要與膽管解剖變異、術(shù)中膽囊三角解剖困難以及術(shù)者技術(shù)不熟練等相關(guān)。殘余膽囊管結(jié)石應(yīng)以預(yù)防為主，對于診斷明確的患者建議再次手術(shù)治療[8]。

膽囊床肝中靜脈分支出血也是LC手術(shù)常見并發(fā)癥之一，黎朝良等[9]報道其發(fā)生率為0.59%。膽囊床肝中靜脈分支出血往往比較兇猛，對初學(xué)者而言尤其需要沉著冷靜應(yīng)對，紗布壓迫有利于明確出血部位及保持良好術(shù)野，當(dāng)增加電凝功率仍舊無法止血時，腹腔鏡下縫扎止血是安全、可行的方法。

即便擁有1000例以上LC手術(shù)經(jīng)驗的肝膽外科醫(yī)師施行LC手術(shù)仍有可能發(fā)生并發(fā)癥，初學(xué)者前50例LC手術(shù)尤其需要認(rèn)真對待，遇到并發(fā)癥時沉著冷靜，適當(dāng)尋求上級醫(yī)師幫助，避免對患者造成進(jìn)一步影響。