江旭東，李凱瑯，龔仁華，周章韻，曹葆強

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，安徽 合肥 230038；2.武警安徽省總隊醫(yī)院 普外三科，安徽 合肥230061）

膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊炎等膽囊良性疾病是常見的慢性疾病。據(jù)報道，膽囊的這些良性疾病在我國已經(jīng)高居慢性疾病患病率的第9位[1]。解決該類疾病的最有效、最徹底的方法就是切除膽囊。自從Mouret在1987年成功實施首例腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，該手術(shù)方式就逐漸成為了膽囊切除術(shù)的“金標準”。隨著科技水平的快速發(fā)展，人們對生活的追求更加趨于完美，這就使得“小創(chuàng)面、少出血、疼痛輕、住院短”的微創(chuàng)手術(shù)越來越受到人們的推崇[2]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，醫(yī)者對LC技術(shù)不斷改良，從最初四孔法到現(xiàn)在三孔、雙孔甚至單孔法。我們在熟練掌握四孔、三孔法LC基礎(chǔ)上對常規(guī)雙孔法LC進行改良，并取得了比較滿意的臨床療效。為給臨床醫(yī)師在LC中提供更多借鑒之處，本研究采用前瞻性隨機對照研究方法對武警安徽總隊醫(yī)院2017年1月至2017年7月期間行改良雙孔法和常規(guī)雙孔法LC的60例患者進行對比研究，探討改良雙孔法LC的臨床療效和安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

按照病例排除標準（年齡＜20歲或＞75歲；心肺、肝腎功能異常；嚴重急性炎性發(fā)作期；結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，張力高，膽囊壁增厚，不易暴露；有腹部手術(shù)史等），選取武警安徽總隊醫(yī)院2017年1月至2017年7月患有膽囊結(jié)石或膽囊息肉并且符合上述標準的60例患者按照入院的前后順序進行編號，采用隨機數(shù)字法將編號為奇數(shù)的30例患者作為A組（行改良雙孔法LC，即改良組），編號為偶數(shù)的30例患者作為B組（行常規(guī)雙孔法LC，即常規(guī)組）。這里“常規(guī)”指的是現(xiàn)階段比較常用的以及參考文獻報道較多的雙孔法LC[3]）。其中改良組男11例，女19例；常規(guī)組男13例，女17例。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)及病種比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），具體見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)組：（1）患者取臥位全麻后，常規(guī)消毒、鋪手術(shù)巾；（2）在臍的下緣用尖刀片切一1.5 cm的切口（A孔），用氣腹針向腹腔內(nèi)進CO2建立氣腹；達到合適腹壓后拔針。將1 cm的Trocar由該切口的左側(cè)置入腹腔后拔除穿刺芯；（3）探查無異常情況后，在臍部切口的另一側(cè)將0.5 cm的Trocar置入腹腔后拔除穿刺芯，將腹腔鏡抓鉗由該Trocar進入腹腔作為輔助操作；（4）在腹腔鏡引導(dǎo)下于劍突下合適位置做一1 cm的切口（B孔）將1 cm Trocar置入；（5）此時巡回護士調(diào)整手術(shù)臺位置，使患者頭高腳低成30°并略向左側(cè)傾斜；（6）用腹腔鏡抓鉗抓住膽囊底向上推送，使膽囊三角盡量暴露在術(shù)野中，用分離鉗仔細解剖分離出膽囊管、膽囊動脈，然后用可吸收夾夾閉；確認無誤后將其斷離，之后用電凝鉤將膽囊小心的從膽囊床剝離，剝離膽囊時要始終遵循“寧傷膽勿傷管”的原則；剝離后查看有無膽漏及膽囊床有無出血；（7）然后將膽囊從臍部取出。

改良組：步驟（1）同常規(guī)組；（2）在臍下緣作一1 cm切口，建立氣腹后將1 cm Trocar由此置入腹腔拔除穿刺芯，腹腔鏡進入腹腔探查；（3）由腹腔鏡引導(dǎo)在劍突下合適位置做一1.5 cm切口（B孔），在該切口的一側(cè)用0.5 cm的Trocar的穿刺芯直接打孔后拔除穿刺芯并將輔助操作鉗從該孔進入腹腔，然后用1 cm的Trocar由切口另一側(cè)進入，作為主操作孔（注意兩孔之間要預(yù)留一定的距離）。手術(shù)過程與常規(guī)組相似，膽囊從劍突下切口取出，兩組切口均采取皮內(nèi)縫合法。見圖1。

1.3 觀察指標

兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時間、通氣時間、術(shù)后恢復(fù)飲食時間、切口疼痛度、術(shù)后住院天數(shù)及兩種手術(shù)操作舒適度。切口疼痛度采用視覺模擬量表（VAS）評分標準評定，計1～10分，疼痛程度與分數(shù)成正比[4]。制作量表對手術(shù)操作舒適度進行評分：計1～5分，手術(shù)操作舒適度與分數(shù)成正比。

圖1 改良雙孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中情況比較

改良組手術(shù)用時及術(shù)中出血量與常規(guī)組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中情況比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（mL）改良組 30 23.30±2.84 13.38±3.86常規(guī)組 30 36.13±7.25 16.53±4.42 t值 -9.02 -2.52 P值 ＜0.001 0.015

2.2 兩組患者術(shù)后臥床時間、肛門通氣時間等比較

兩組患者術(shù)后臥床時間、肛門通氣時間及術(shù)后恢復(fù)飲食時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），兩組患者術(shù)后疼痛程度及術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。手術(shù)者對手術(shù)操作舒適度評價改良組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后情況及術(shù)者操作舒適度比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后情況及術(shù)者操作舒適度比較（±s）

組別例數(shù)術(shù)后臥床時間（h）通氣時間 （h）恢復(fù)飲食時間（h）疼痛程度（分）術(shù)后住院時間（d）手術(shù)操作舒適度（分）改良組 30 20.70±1.71 17.70±2.18 18.70±2.10 1.80±0.68 3.77±0.68 4.60±0.50常規(guī)組 30 21.40±1.73 18.40±2.17 18.50±1.63 1.80±0.70 3.93±0.74 3.73±0.83 t值 -1.51 -1.24 0.48 0.18 0.98 0.39 P值 0.14 0.22 0.63 0.85 0.37 0.03

3 討論

改良雙孔法LC有效解決了常規(guī)雙孔法LC存在的問題。改良雙孔是將三孔技術(shù)的右上腹孔合并到劍突下。這種合并的方法既不需要主操作者和輔助者有非常高的默契，也解決了常規(guī)雙孔法因為腹腔內(nèi)力臂過長而對操作者造成過大的負荷。兩個操作孔合并到劍突下時，操作者可以靈活的進行操作。另外，為了避免兩個套管針從同一個孔進入腹腔增加漏氣風險，改良組在劍突下切口一側(cè)用0.5 cm的Trocar的穿刺芯直接打孔后拔除穿刺芯然后將輔助操作鉗從該孔進入腹腔，因為輔助操作鉗是用來夾持膽囊的，不需要更換器械，可以不用套管。然后用1 cm的Trocar在切口另一側(cè)進入，兩孔之間有一定的距離，這樣不僅起到了防止術(shù)中漏氣，而且有效避免了兩個套管之間出現(xiàn)“打架”的問題。手術(shù)結(jié)束后，對于劍突下切口我們采取皮內(nèi)縫合法，這樣就不會有明顯疤痕，也可達到“無瘢痕”的美容效果。我們對兩種雙孔法的相關(guān)指標進行了比較，結(jié)果表明，兩組患者術(shù)后臥床時間、通氣時間、恢復(fù)飲食時間、疼痛程度及住院天數(shù)比較無顯著差異，但是改良法雙孔LC的手術(shù)用時、術(shù)中出血量要比常規(guī)雙孔法LC少，且手術(shù)者對改良雙孔法操作舒適度評價高，這就表明改良雙孔法的安全性及有效性比常規(guī)雙孔法高。

如果單從追求美觀這個因素出發(fā)，單孔法LC無疑是人們的首選。因為經(jīng)臍單孔LC有創(chuàng)傷更小、手術(shù)疤痕更隱蔽的特點，該術(shù)式利用臍部皮膚褶皺遮蓋瘢痕以達到“無疤痕”手術(shù)的美容效果[5]。但從目前的一些報道及我院行單孔LC結(jié)果來看，就現(xiàn)階段的單孔法LC仍存在不足[6]：（1）對于患者本身的要求比較高，身材較矮小的患者因為上腹部操作空間小，器械在腹腔內(nèi)不能形成“三角結(jié)構(gòu)”從而使操作難度加大，身材高大的患者操作器械在腹壁外的部分過短，容易造成器械的手柄之間、手柄與腔鏡之間相互干擾[7]。（2）因只有一個臍部孔，所有器械都必須通過這個孔進入腹腔，這就無法避免“筷子效應(yīng)”。（3）操作器械通過臍孔進行操作，因為腹腔內(nèi)力臂過長導(dǎo)致操作精確度降低，間接延長手術(shù)時間[8]。對于一些身體狀況相對較差的患者手術(shù)時間的延長其手術(shù)風險也會進一步加大。（4）因單孔法LC只有臍部一個孔，膽囊只能從臍孔取出，在取膽囊時必須將腔鏡退出，故無法在腔鏡視野內(nèi)取膽囊，可能會在取膽囊過程中造成其他臟器損傷[9]。

常規(guī)雙孔LC是在三孔法基礎(chǔ)上將右上腹的孔移至臍部，而主操作孔不變。很大程度避免了單孔操作時的“筷子效應(yīng)”和操作準確性的問題。然而這種雙孔法技術(shù)仍存在缺點：（1）雖然主操作孔在劍突下可以靈活的進行操作，但是輔助孔仍在臍部，和腹腔鏡還是會有“沖突”的地方[10]。（2）常用的雙孔技術(shù)一般有兩種操作方法：一種是主操者和輔助者共同合作完成手術(shù)，即輔助者一手扶腹腔鏡，一手用腹腔鏡抓鉗抓住膽囊，主操作者進行操作。此種方法必須要求兩者有很好的默契才能完成[11]。另一種是輔助者扶腹腔鏡，操作者一手用腹腔鏡抓鉗抓膽囊，另一只手進行操作，因在臍部進行輔助的腹腔鏡抓鉗會出現(xiàn)腹腔內(nèi)力臂過長，從力學(xué)角度來說這會增加手術(shù)操作者的負荷，同樣會造成手術(shù)時間延長，從而使患者手術(shù)風險系數(shù)隨之上升[12]。

筆者認為，改良雙孔法LC對臨床手術(shù)醫(yī)師有一定借鑒作用，但也有一定的局限性。對于那些過度肥胖、炎癥導(dǎo)致膽囊壁增厚、膽囊三角解剖不清的患者不宜采用此法。該手術(shù)操作較常規(guī)雙孔法有一定的差別，需要手術(shù)醫(yī)師熟練掌握該技術(shù)后方可應(yīng)用于臨床。

綜上所述，單孔法雖然能夠達到“無瘢痕”的美容效果，但現(xiàn)階段該手術(shù)方法的操作難度大，手術(shù)時間過長；常規(guī)雙孔法LC對操作者及輔助者要求都較高。而改良雙孔法LC不僅讓操作者輕松靈活的進行操作，縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)風險，而且通過皮內(nèi)縫合技術(shù)也能夠達到近似“無瘢痕”的美容效果。故改良雙孔法LC的推廣可使更多患者受益。