潘德標(biāo)，葉冠雄，徐勝前，秦勇

（麗水市人民醫(yī)院/溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院/麗水學(xué)院附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，浙江 麗水 323000）

膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，約占46%[1]，其惡性程度高、對(duì)放化療不敏感、預(yù)后極差，5年總生存率僅為5%[2]，且發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[3-4]。根治性切除術(shù)是目前唯一可能治愈膽囊癌的方法[5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡早期膽囊癌（T2期及以下分期）根治術(shù)是切實(shí)可行的[6-7]，而且腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對(duì)患者免疫系統(tǒng)打擊小，便于術(shù)后早期其他綜合治療。本研究回顧性分析早期膽囊癌行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)與開腹膽囊癌根治術(shù)的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2014年1月至2017年12月期間筆者所在團(tuán)隊(duì)共收治52例早期膽囊癌（T1b～T2期）患者，其中男22例，女30例；年齡44～75歲，平均（61.52±11.55）歲；腫瘤直徑0.5～5.0 cm，平均（2.34±1.35）cm。術(shù)前超聲、CT或MRI等檢查提示膽囊癌30例；術(shù)前檢查考慮膽囊息肉或伴膽囊結(jié)石等良性疾病，術(shù)中病理檢查提示膽囊癌18例；術(shù)后病理檢查提示膽囊癌由外院轉(zhuǎn)入4例，均再次手術(shù)行膽囊癌根治術(shù)。術(shù)后病理類型：腺癌47例，鱗癌3例，腺鱗癌2例；分化程度：高分化癌17例，中分化癌20例，低分化癌15例。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況：N043例，N18例，N21例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期、分化程度、腫瘤直徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式

腹腔鏡組：氣腹建立及Trocar位置同腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中注意避免膽囊破裂，病理證實(shí)膽囊癌后根據(jù)需要上腹部增加1～2個(gè)Trocar，楔形切除距膽囊床2 cm以上的肝臟，如腫瘤位于肝臟側(cè)，則切除肝IVb、V段。同時(shí)清掃膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁十二指腸周圍、胰頭后方淋巴結(jié)及腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)。切除標(biāo)本放入塑料袋取出以保護(hù)切口。常規(guī)肝斷面放置引流管一根從右上腹引出體外。手術(shù)情況見圖1～3。

圖1 術(shù)中肝部分切除所見 圖2 術(shù)中肝門部所見 圖3 術(shù)畢所見

開腹組：取右上腹肋緣下切口約20 cm，切肝范圍及淋巴結(jié)清掃同腹腔鏡組，術(shù)后肝斷面常規(guī)置管引流。

1.3 觀察指標(biāo)及隨訪

觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及腫瘤復(fù)發(fā)率。術(shù)后隨訪時(shí)間7～48個(gè)月，每3個(gè)月復(fù)查腫瘤指標(biāo)、上腹部增強(qiáng)CT或MRI了解有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

兩組患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與開腹組比，腹腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥2例，其中手術(shù)切口脂肪液化1例，膽漏1例；開腹組術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥5例，其中手術(shù)切口脂肪液化1例，手術(shù)切口感染2例，肺部感染1例，膽漏1例。全部并發(fā)癥經(jīng)保守治療后治愈。兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.63）。見表2。

本組均獲得隨訪，腹腔鏡組復(fù)發(fā)6例，其中2例肝臟復(fù)發(fā)，2例腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，2例同時(shí)存在肝臟及腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。開腹組復(fù)發(fā)9例，其中3例肝臟復(fù)發(fā)，2例腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，4例同時(shí)存在肝臟和腹腔淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

隨著人們生活水平的提高和對(duì)健康的重視以及影像診斷技術(shù)的進(jìn)步，膽囊癌的早期檢出率逐漸提高，目前Tis～T2期膽囊癌在所有膽囊癌中所占的比例可達(dá)到40%以上[8]。手術(shù)是目前治療膽囊癌最為積極有效的手段，徹底清除癌組織為患者提供了唯一可能治愈和長(zhǎng)期生存的機(jī)會(huì)[9]，應(yīng)強(qiáng)調(diào)實(shí)施切緣陰性的完整腫瘤切除[10]，而客觀的選擇手術(shù)范圍及手術(shù)方式能讓膽囊癌患者減少創(chuàng)傷的同時(shí)獲得較好的手術(shù)效果。

膽囊癌手術(shù)范圍的選擇應(yīng)根據(jù)病理分期進(jìn)行，術(shù)前B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查有助于診斷及分期，如術(shù)前診斷困難或不能明確，需根據(jù)術(shù)中快速病理檢查結(jié)果或術(shù)后石蠟病理結(jié)果進(jìn)行分期，決定是否行根治術(shù)或再次手術(shù)行膽囊癌根治[11]。標(biāo)準(zhǔn)的膽囊癌根治術(shù)包括完整的全膽囊切除，適當(dāng)?shù)厍谐懩掖哺谓M織（距腫瘤2 cm以上，或肝IVb、V段切除），以及清掃膽囊三角區(qū)、肝十二指腸韌帶淋巴結(jié)、肝總動(dòng)脈旁十二指腸周圍、胰頭后方淋巴結(jié)及腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)[12]。依據(jù)第8版膽囊癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，T1a期膽囊癌患者行單純膽囊切除術(shù)已足夠，不需二次手術(shù)切除肝組織或清掃淋巴結(jié)等[13]，T1b期膽囊癌需行距膽囊床2 cm以上的肝楔形切除及淋巴結(jié)清掃，T2期膽囊癌需切除肝IVb、V段及清掃淋巴結(jié)，T3期膽囊癌需根據(jù)實(shí)際情況切除肝IVb、V段或右半肝甚至右三肝及淋巴結(jié)清掃。T4期膽囊癌應(yīng)根據(jù)肝臟侵犯程度及臨近臟器受累情況切除右半肝或右三肝及清掃淋巴結(jié)[11]。

近年來(lái)隨著器械的不斷改進(jìn)和技術(shù)的不斷完善，胃癌根治術(shù)、困難部位肝癌切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)均能在腹腔鏡下完成，腹腔鏡手術(shù)也逐漸被應(yīng)用于膽囊癌根治術(shù)中，并取得良好療效[14]。目前已基本達(dá)成共識(shí)，T2期膽囊癌行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)能明顯提高患者5年生存率[15]。而在現(xiàn)有技術(shù)條件下，T3期和T4期膽囊癌暫不適宜行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)[14]。本研究選擇早期膽囊癌（T1b～T2期）患者行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)，并與傳統(tǒng)開腹膽囊癌根治術(shù)比較，不延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，不增加術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，能有效縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間。同時(shí)，研究顯示如果術(shù)中注意精細(xì)操作，注意避免膽囊破裂及保護(hù)切口，腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)比較開腹膽囊癌根治術(shù)不會(huì)增加術(shù)后切口腫瘤種植率及腹腔腫瘤轉(zhuǎn)移率[16]。提示腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)治療早期膽囊癌安全、有效，較開腹膽囊癌根治術(shù)患者恢復(fù)更快，符合目前快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念，讓術(shù)后早期綜合治療成為可能。

我們行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)的體會(huì)如下：（1）膽囊良性疾病行膽囊切除術(shù)時(shí)需注意解剖膽囊標(biāo)本，對(duì)懷疑存在惡性腫瘤者及時(shí)送術(shù)中快速病理檢查，可提高早期膽囊癌的術(shù)中診斷率，避免追加二次手術(shù)。（2）術(shù)中使用橡皮圈套牽拉膽管及血管，能更好的暴露肝門部組織結(jié)構(gòu)，有助于淋巴結(jié)清掃。（3）注意“無(wú)瘤”原則，氣腹壓不宜過(guò)高，術(shù)中避免膽囊破裂，及時(shí)排出煙霧，標(biāo)本取出時(shí)裝入塑料袋以保護(hù)切口，防止切口腫瘤種植。（4）腹腔鏡切肝時(shí)注意精細(xì)操作，遇小的管道需夾子夾閉后離斷，必要時(shí)用血管縫線縫扎，避免簡(jiǎn)單電凝燒灼，可降低膽漏及出血風(fēng)險(xiǎn)。（5）主刀醫(yī)師根據(jù)清掃淋巴結(jié)的部位適時(shí)調(diào)整自身站位可以更方便手術(shù)操作。（6）術(shù)后用蒸餾水沖洗腹腔減少腫瘤腹腔種植轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)。（7）腹腔鏡膽囊切除術(shù)后近期再次行腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)不明顯增加手術(shù)難度，本組2例僅局部輕度水腫。

當(dāng)然，外科醫(yī)師需根據(jù)自身腹腔鏡技術(shù)水平選擇合適病例開展腹腔鏡膽囊癌根治術(shù)，不能一味追求微創(chuàng)而忽略患者的手術(shù)效果及安全性。另外，本研究為回顧性分析，病例數(shù)仍偏少，相關(guān)結(jié)果需更多中心的研究進(jìn)一步證實(shí)。