毛海香,朱杰,張斌,王海彪
(寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院 肝膽外科,浙江 寧波 315000)
腹腔鏡手術(shù)在膽道外科中已逐漸成為一項(xiàng)廣泛應(yīng)用的技術(shù)。膽總管切開(kāi)取石術(shù)后不放置T管因其能明顯提高患者的生活質(zhì)量而被越來(lái)越多的患者所接受[1],而且隨著膽道鏡技術(shù)越來(lái)越成熟,術(shù)后膽結(jié)石的殘余率明顯降低而得到越來(lái)越多外科醫(yī)生的嘗試[2]。目前膽總管一期縫合最大的風(fēng)險(xiǎn)仍為術(shù)后膽漏。本研究對(duì)267例患者前瞻性進(jìn)行兩孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù),其中110例采用分層縫合技術(shù),157例采用單層縫合技術(shù),結(jié)果發(fā)現(xiàn),相比于以往的單層連續(xù)縫合,分層縫合更能有效地預(yù)防膽漏,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
從2014年8月到2017年8月,對(duì)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院267例膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)。其中男92例,女175例,平均年齡63歲(27~88歲)。術(shù)前常規(guī)行CT或MRCP診斷。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)0.5 cm<膽總管直徑<2 cm;(2)沒(méi)有遠(yuǎn)端膽管梗阻;(3)結(jié)石可以經(jīng)膽道鏡取凈;(4)無(wú)肝內(nèi)膽管結(jié)石;(5)無(wú)腫瘤等造成遠(yuǎn)端梗阻的情況;(6)無(wú)麻醉風(fēng)險(xiǎn)?;颊弑浑S機(jī)分為單層縫合組(157例)和分層縫合組(110例)。在單層縫合組中,109例有消化道癥狀:如腹脹、腹痛,總膽紅素濃度為(8.5~210.3)μmol/L。126例膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石,31例單純膽總管結(jié)石。結(jié)石大小0.3~1.9 cm。在分層縫合組中,82例有消化道癥狀,65例總膽紅素濃度為(21.3~234.6)μmol/L。84例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,26例單純膽總管結(jié)石。結(jié)石大小0.3~1.8 cm?;颊邍中g(shù)期資料具體見(jiàn)表1。所有的操作及治療均獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。
表1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較
患者取仰臥位,左傾30°,前傾40°。氣管插管和全身麻醉后,建立二氧化碳?xì)飧箟褐?4 mmHg。劍突下2 cm置入5 mm Trocar,臍下置入1 mm Trocar用于放置30°鏡。切除膽囊時(shí)采用懸吊法。
單層縫合組:常規(guī)膽囊切除術(shù),探查膽總管,然后縱向切開(kāi)的膽總管的前壁,膽道鏡取凈結(jié)石后用4-0的Prolene針連續(xù)單層縫合膽總管,膽囊窩近膽總管處放置引流管一根。
分層縫合組:常規(guī)膽囊切除,先切開(kāi)膽總管前漿膜,然后切開(kāi)膽總管前壁,膽道鏡取盡結(jié)石后用4-0的Prolene針先縫合膽總管的前壁(圖1),然后縫合膽總管前漿膜,膽囊窩近膽總管處放置引流管一根。
圖1 分層縫合手術(shù)方式
對(duì)手術(shù)時(shí)間(從皮膚切口到皮膚縫合),術(shù)后腹腔引流,術(shù)后住院時(shí)間和膽漏率進(jìn)行對(duì)比。所有患者出院后均電話隨訪,截止時(shí)間2017年12月。
計(jì)數(shù)資料以率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述,符合χ2檢驗(yàn)條件的計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn),不符合χ2檢驗(yàn)條件的計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher精確概率法。計(jì)量資料采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,符合參數(shù)分析條件的計(jì)量資料采用參數(shù)檢驗(yàn),不符合參數(shù)分析條件的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn),用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,所有統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。
兩組手術(shù)均順利完成。兩組患者在手術(shù)時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05),但分層縫合組術(shù)后膽漏例數(shù)要少于單層縫合組[5例vs32例],并且其術(shù)后住院時(shí)間也明顯縮短,兩組數(shù)據(jù)均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P< 0.05),詳見(jiàn)表2。
表2 兩組患者手術(shù)情況對(duì)比
在分層縫合組中,急性膽管炎患者術(shù)后膽漏率與非急性膽管炎患者相比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而在單層縫合組中,急性膽管炎患者術(shù)后膽漏率與非急性膽管炎患者相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。具體見(jiàn)表3。
膽漏均在通暢引流后消失,膽漏量20~100 mL/d,持續(xù)時(shí)間3~10 d,無(wú)再次手術(shù)。
表3 急性膽管炎對(duì)兩組患者術(shù)后膽漏發(fā)生率的影響[例(%)]
兩組隨訪1~5年。單層縫合組術(shù)后隨訪,5例結(jié)石復(fù)發(fā),結(jié)石均>1 cm再次行腹腔鏡手術(shù)。分層縫合組術(shù)后隨訪,結(jié)石復(fù)發(fā)6例,5例因結(jié)石>1 cm再次行腹腔鏡手術(shù),1例因結(jié)石<1 cm行ERCP+EST治療。兩組均無(wú)術(shù)后殘余結(jié)石、膽管狹窄、術(shù)后出血、腹腔膿腫等并發(fā)癥。
膽石癥是指膽道系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石形成并引起疼痛、黃疸等癥狀,隨著人們生活習(xí)慣的改變及各種感染性疾病、代謝病的增多,膽石癥的發(fā)病率也越來(lái)越高,其中膽總管結(jié)石占很大一部分比例。膽總管結(jié)石的臨床治療主要是手術(shù)取石,隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展,取石手術(shù)由原來(lái)的開(kāi)腹取石逐漸被腹腔鏡取石所取代[3]。膽總管切開(kāi)取石后放置T型管是經(jīng)典術(shù)式,但是放置T管仍可導(dǎo)致:(1)T管意外脫落可引發(fā)膽汁性腹膜炎;(2)膽汁丟失致人體水電解質(zhì)失衡、消化不良,影響胃腸功能恢復(fù);(3)T管壓迫膽總管,嚴(yán)重時(shí)可引起膽總管缺血、壞死;(4)長(zhǎng)期留置T管可發(fā)生逆行感染引起急性膽管炎,同時(shí)也使患者活動(dòng)不便,造成心理壓力,影響患者生活質(zhì)量;(5)留置T管形成的竇道可引起腹腔粘連導(dǎo)致腸梗阻,拔除T管時(shí)可能損傷膽總管或未形成竇道等原因引起膽漏[4]。
越來(lái)越多的研究證實(shí)膽總管結(jié)石患者經(jīng)腹腔鏡取石術(shù)后行一期縫合比放置T管引流療效更好。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究表明,術(shù)后一期縫合可使得膽管保持正常的生理功能,膽汁可經(jīng)正常的膽管進(jìn)入腸道參與腸肝循環(huán),避免因膽汁體外引流而造成水、電解質(zhì)紊亂;膽汁進(jìn)入腸道后,可進(jìn)一步刺激腸管的蠕動(dòng),使得患者早日通氣和進(jìn)食,加快患者術(shù)后康復(fù),從而減少術(shù)后的補(bǔ)液量、縮短住院時(shí)間以及降低住院費(fèi)用[5]。我們認(rèn)為,明確取凈結(jié)石并排除膽總管下端梗阻的病例大多可采用一期縫合。預(yù)防結(jié)石殘留的措施:(1)術(shù)前常規(guī)行MRCP檢查,初步明確膽總管結(jié)石的數(shù)目以便與術(shù)中對(duì)比;(2)術(shù)中膽道鏡的熟練應(yīng)用,如不能明確結(jié)石是否取凈則放置T管以便術(shù)后膽道鏡再次檢查;(3)膽總管結(jié)石嵌頓可在膽道鏡下應(yīng)用鈥激光碎石后取出,應(yīng)用鈥激光時(shí)應(yīng)保持激光頭位于結(jié)石中心,逐次激發(fā),激發(fā)時(shí)膽道鏡加壓沖水可保持視野清晰,避免膽總管受損[6]。
本研究發(fā)現(xiàn),在單層縫合組中,伴急性膽管炎者術(shù)后膽漏率高于無(wú)伴急性膽管炎者(P=0.001),而在分層縫合組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.848,P=0.357)。這可能與急性炎癥時(shí),膽管壁水腫有關(guān),待水腫消退后,真眼之間的間隙變大,導(dǎo)致了膽總管的針眼漏。分層縫合技術(shù)在縫合膽總管前壁的基礎(chǔ)上,縫合了膽總管的前漿膜層,起到了“雙保險(xiǎn)”的作用,即使膽總管存在著局部的針眼漏,被分層縫合的膽總管前漿膜層也能起到一部分阻擋膽汁外漏的作用。然而,在實(shí)際工作中,并不是每一例患者均能完成膽總管的分層縫合,當(dāng)存在以下情況時(shí)我們采取膽總管單層縫合而不考慮分層縫合:(1)膽總管炎癥較重導(dǎo)致其漿膜層嚴(yán)重水腫,造成組織脆性增加;(2)患者術(shù)前接受鼻膽管引流,致術(shù)中膽總管與周圍組織存在粘連,前漿膜層分離困難;(3)部分患者前漿膜層較菲薄,在分離過(guò)程中可能造成其撕脫。本研究采用4-0 Prolene線進(jìn)行膽總管及其前漿膜的縫合,由于是單孔下完成操作,為了進(jìn)、出針?lè)奖?,特將針制成“雪橇狀”,這樣進(jìn)針角度單一,出針時(shí)不需要過(guò)于依賴針的轉(zhuǎn)動(dòng)。
綜上所述,我們的經(jīng)驗(yàn)表明,在2孔法腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石術(shù)中,采用分層縫合技術(shù)可以明顯減少術(shù)后膽漏率和并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,但是仍需大量的臨床樣本量來(lái)拓寬臨床適應(yīng)證。