張曉華，陳雀蘆，吳侃，黎良山，王軍燕，周衛(wèi)軍，周冰

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院 放射科，浙江 嘉興 314001；2.溫州市中心醫(yī)院 放射科，浙江 溫州325000；3.嘉興市第一醫(yī)院 放射科，浙江 嘉興 314001）

黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）是一種以慢性膽囊炎為基礎(chǔ)，伴有膽囊壁肉芽腫形成，隨后出現(xiàn)明顯的增生性纖維化，伴巨噬細(xì)胞和泡沫狀組織細(xì)胞浸潤為特征的炎性病變。XGC非常少見，是一種良性病變，但臨床與影像學(xué)方面難以與惡性腫瘤相區(qū)別。筆者收集2010年11月至2018年6月期間浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院、溫州市中心醫(yī)院及嘉興市第一醫(yī)院共13例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的有完整MRI檢查結(jié)果的患者進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)出對(duì)XGC的診斷有意義的MRI特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組13例，其中男8例，女5例，年齡28～70歲，平均52歲。XGC的臨床表現(xiàn)通常為急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作，本組患者的臨床癥狀主要為右上腹疼痛，伴肩部放射痛8例，畏寒發(fā)熱5例，惡心嘔吐5例，黃疸1例。初診時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查中WBC升高的10例。

1.2 儀器與方法

掃描儀器為GE HDE 1.5 T超導(dǎo)磁共振。檢查前常規(guī)禁食8 h。掃描前囑咐患者在掃描時(shí)盡量屏住呼吸配合檢查，無法屏氣者請(qǐng)家屬捏住患者鼻子，本組13例患者圖像全部符合診斷要求，圖像清晰。MRI掃描序列為T1WI序列，T2WI抑脂序列，DWI彌散成像，LAVA序列平掃及增強(qiáng)；MRI增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴酸葡胺0.1 mmol/kg 20 mL。

1.3 圖像分析與評(píng)價(jià)

經(jīng)由至少2名放射科副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師判定，意見不一時(shí)討論決定，并記錄以下內(nèi)容：（1）膽囊壁厚度。測(cè)量膽囊壁最厚處，膽囊壁正常厚度在3 mm以下，統(tǒng)計(jì)以3 mm和10 mm為界。（2）膽囊壁增厚范圍。按＜50%、≥50%及巨大團(tuán)塊樣改變分為局灶型、彌漫型、腫塊型。（3）膽囊壁信號(hào)。（4）是否伴有膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。（5）增強(qiáng)掃描膽囊壁及黏膜強(qiáng)化情況。（6）是否伴有膽囊鄰近結(jié)構(gòu)的浸潤及膽囊頸區(qū)、肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大（短徑≥10 mm）。（7）是否出現(xiàn)并發(fā)癥：膽囊穿孔、肝膿腫、膽囊癌。

2 結(jié)果

本組13例XGC均行MRI常規(guī)平掃，其中4例行平掃+增強(qiáng)MRI檢查。13例膽囊壁厚度均超出正常范圍（＞3 mm），厚度在5～18 mm不等，其中12例膽囊壁呈彌漫型增厚（12/13，92.3%）。膽囊壁信號(hào)不均勻，平掃時(shí)T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)（圖1A、B），增強(qiáng)掃描更明顯，在明顯強(qiáng)化的黏膜層和漿膜層之間可見局限性低信號(hào)，DWI序列增厚的膽囊壁呈稍高信號(hào)（圖1C）；黏膜線連續(xù)、且內(nèi)壁光滑（圖2A、B）。常伴有T1WI、T2WI均呈低信號(hào)的膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石（圖1D），較少伴有肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。膽囊壁漿膜層在T2WI上呈模糊高信號(hào)，8例病變周圍脂肪間隙模糊，4例病變浸潤?quán)徑懩业撞康母谓M織，表現(xiàn)為動(dòng)脈期局部肝實(shí)質(zhì)呈一過性高信號(hào)（圖3）；1例病變浸潤十二指腸球部。無膽囊頸區(qū)、肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大。

本組13例患者均采取開腹膽囊切除術(shù)，均未見并發(fā)癥。術(shù)后病理可見大量慢性炎細(xì)胞、泡沫狀組織細(xì)胞、增生的成纖維細(xì)胞及多核巨細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫（圖4）。

圖1A：LAVA序列可見不均勻增厚的膽囊壁呈稍高信號(hào)，其間夾雜著稍低信號(hào)的病灶（白箭頭）；1B：T2WI序列在稍高信號(hào)膽囊壁中可見更高信號(hào)的病灶（白箭頭）；1C：DWI序列病灶呈稍高信號(hào)（白箭頭）；1D：MRCP示同一患者膽總管下端結(jié)石（白箭頭），伴膽總管擴(kuò)張

圖2A：LAVA增強(qiáng)掃描膽囊壁黏膜層明顯強(qiáng)化，且黏膜線連續(xù)、內(nèi)壁光滑（黑箭頭），與囊腔分界清晰；2B：冠狀位亦可見清晰連續(xù)的黏膜線（黑箭頭）

圖3 LAVA增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期示鄰近膽囊的肝實(shí)質(zhì)一過性強(qiáng)化（黑箭頭）

圖4 術(shù)后病理（HE，×200）

具體MRI檢查常規(guī)平掃和增強(qiáng)掃描結(jié)果分別列于表1、2。

3 討論

XGC是一種罕見的膽囊慢性炎癥，類似于涉及其他器官的黃色肉芽腫病，是一種良性病變。1970年由Christensen首次發(fā)現(xiàn)，而后于1976年由McCoy完成了命名[1]。

表1 XGC的MRI常規(guī)平掃表現(xiàn)（n=13）

表2 XGC的MRI增強(qiáng)掃描表現(xiàn)（n=4）

3.1 XGC臨床表現(xiàn)

在臨床表現(xiàn)上，XGC絕大多數(shù)表現(xiàn)為急性膽囊炎引起的腹痛癥狀，并且伴有墨菲氏征陽性；本組中13例患者均有不同程度的右上腹疼痛，部分伴肩部放射痛、發(fā)熱等癥狀，初診血常規(guī)中WBC增高的有10例（10/13，77%），這些都符合XGC作為一種特殊性炎癥的急性發(fā)作表現(xiàn)[2]。XGC發(fā)生的性別無特異性[3]，本組患者中男性多于女性（1.6:1）。本組發(fā)病年齡在50～70歲的有11例（占84.6%），提示XGC更易發(fā)生在中老年人，往往這些患者有慢性膽囊炎病史。一般認(rèn)為XGC的發(fā)生是由于膽囊或膽囊管阻塞時(shí)，膽汁流出受阻并滲入膽囊壁，在組織細(xì)胞中降解成泡沫細(xì)胞，炎癥機(jī)化后形成黃色肉芽腫[4]。

3.2 MRI表現(xiàn)特點(diǎn)

總結(jié)分析本組XGC的MRI表現(xiàn)，筆者認(rèn)為其MRI特點(diǎn)如下：（1）膽囊壁的廣泛增厚：本組中有12例病變的膽囊壁呈彌漫性增厚，占絕大多數(shù)（12/13，92.3%），究其原因是由于慢性炎癥反復(fù)發(fā)作引起的纖維化導(dǎo)致的膽囊壁增厚。有5例病變的膽囊壁增厚程度＞10 mm，最厚處達(dá)到了18 mm，增厚具有延續(xù)性、呈緩升緩降特點(diǎn)，在DWI序列上呈稍高信號(hào)，符合Ogawa等[5]認(rèn)為XGC等良性病變?cè)贒WI序列的信號(hào)強(qiáng)度要低于膽囊癌（明顯高信號(hào)）。（2）增厚的膽囊壁信號(hào)不均勻：平掃見增厚的膽囊壁內(nèi)出現(xiàn)小類圓形異常信號(hào)，T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，分布無規(guī)律，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期該病灶強(qiáng)化不明顯，此時(shí)與明顯強(qiáng)化的內(nèi)外層壁形成強(qiáng)烈對(duì)比，形成“夾心餅干征”，這與馬光慧等[6]的研究相符合。這些病灶在病理上為黃色肉芽腫，是由肉芽腫性炎性病灶、淋巴細(xì)胞、多核巨細(xì)胞和大量的泡沫組織細(xì)胞所組成[7]。同一病變膽囊壁內(nèi)的病灶有時(shí)信號(hào)會(huì)不一致，主要在T2WI可見稍高信號(hào)或明顯高信號(hào)，這可能是新舊病灶的原因，新病灶主要為明顯高信號(hào)的炎癥與壞死，而老病灶的主要成分則為稍高信號(hào)的纖維組織及少量泡沫細(xì)胞浸潤，所以在MRI表現(xiàn)上會(huì)有信號(hào)差異。增強(qiáng)掃描在新形成的肉芽腫周圍還可見到線狀強(qiáng)化影，考慮為富含血管性成纖維組織和膠原組織。如果肉芽腫數(shù)目多并且排列緊密，MRI則表現(xiàn)為增厚的膽囊壁呈分隔或柵欄狀，也可見多個(gè)小病灶融合。（3）黏膜線完整：通常所說的黏膜線是指黏膜層和薄層肌層，由于受到肉芽腫的推擠，向內(nèi)形成和膽囊腔的分界。XGC病變主要在肌層，并不侵犯黏膜層，本組所有病例的黏膜線連續(xù)、且內(nèi)壁光滑，和張亞等[8]的研究一致，可以看作本病的一個(gè)特征性表現(xiàn)。（4）膽囊、膽總管結(jié)石：本組13例病變均伴有不同程度的膽囊結(jié)石，其中多發(fā)結(jié)石及膽囊頸部結(jié)石更多見；同時(shí)伴膽總管結(jié)石的3例；這與本病起因相吻合。本組3例伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，考慮是由膽總管結(jié)石梗阻引起的。（5）浸潤周圍結(jié)構(gòu)：本組中8例存在不同程度的周圍脂肪浸潤（8/13，61.5%），4例增強(qiáng)掃描患者在動(dòng)脈期與病變膽囊相鄰的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)均可見一過性高信號(hào)，門脈期及延遲期則信號(hào)無異常，考慮其原因是一種炎癥的蔓延，這與惡性腫瘤的直接侵犯不同。有1例膽囊與十二指腸球部粘連，但未造成穿孔，可能是由于長期慢性炎癥的反復(fù)刺激引起。（6）周圍淋巴結(jié)：本組有3例可見周圍小淋巴結(jié)存在，另外10例未見膽囊頸及肝門區(qū)淋巴結(jié)影，符合本病的良性疾病本質(zhì)。本組中未見膽囊穿孔、肝膿腫、膽囊癌等并發(fā)癥，可能與本組病例數(shù)較少有關(guān)。

3.3 鑒別診斷

XGC的MRI表現(xiàn)與膽囊癌非常相似，由于缺少對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，術(shù)前多誤診為膽囊癌。但因兩者手術(shù)方式不同[9]，所以術(shù)前MRI檢查能否提示XGC就顯得尤為重要。XGC相對(duì)膽囊癌有以下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）XGC的膽囊壁一般呈較均勻的增厚，而膽囊癌的膽囊壁則為不均勻增厚，結(jié)節(jié)狀增厚最常見。（2）XGC增強(qiáng)掃描膽囊壁強(qiáng)化不明顯、呈“夾心餅干征”，黏膜線連續(xù)且內(nèi)壁光滑，往往周圍炎癥強(qiáng)化更明顯；而膽囊癌起源于上皮組織，破壞黏膜，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化并黏膜中斷。（3）XGC一般不出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而膽囊癌容易并發(fā)肝內(nèi)結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（4）膽囊癌患者的膽管梗阻征象更常見，且容易直接侵犯肝臟。

此外XGC還需和彌漫型膽囊腺肌增生癥鑒別，彌漫型膽囊腺肌增生癥的特點(diǎn)有：（1）膽囊壁雖呈彌漫性增厚，但欠均勻，且通常膽囊腔較小。（2）增強(qiáng)掃描表現(xiàn)為黏膜層和黏膜下肌層明顯強(qiáng)化[10]，強(qiáng)化范圍隨時(shí)間逐漸擴(kuò)大，呈明顯不均勻強(qiáng)化或較均勻強(qiáng)化，這與XGC典型的“夾心餅干征”不同。（3）羅-阿氏竇與膽囊腔相通，而XGC的黏膜線完整。

綜上所述，MRI對(duì)診斷XGC有一定的幫助。當(dāng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)膽囊壁彌漫性增厚，信號(hào)不均呈“夾心餅干征”合并黏膜線連續(xù)，同時(shí)伴有膽囊或膽總管結(jié)石，無周圍腫大淋巴結(jié)，再結(jié)合急性發(fā)病的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，要首先考慮XGC的可能性。

另外，本文屬于回顧分析，由于病例數(shù)較少有一定的局限性。提高對(duì)本病的MRI征象認(rèn)識(shí)，于術(shù)前給臨床醫(yī)生提供更多的信息，以避免不必要的擴(kuò)大根治手術(shù)。