劉蘇來，彭創(chuàng)

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

肝門部膽管癌占膽管癌總體發(fā)病率的60%～70%，其對放化療不敏感、預(yù)后差，根治性切除是目前唯一可能治愈手段[1]。文獻報道肝門部膽管癌5年存活率低，但是隨著設(shè)備、技術(shù)的進步，治療理念的更新，其DFS（disease-free survival）和OS（overall survival）均有明顯改善，5年生存率可達到20%～40%[1-2]。由于肝門部膽管癌毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜、手術(shù)難度大、風險高等原因，腹腔鏡肝門膽管癌切除僅限于在國內(nèi)外大的醫(yī)療中心探索性開展[3-7]。作者所在肝膽外科中心在全腹腔鏡下實施I、II、III、IV型肝門部膽管癌根治術(shù)共23例，其中III、IV型肝門膽管癌6例，包括聯(lián)合受侵犯門靜脈切除及重建1例，均獲得成功，近期療效滿意。本文結(jié)合我們的初步體驗，談?wù)劯骨荤R肝門膽管癌切除的可行性和策略，為同行提供參考。

1 腹腔鏡下肝門膽管癌手術(shù)的可行性

由于肝門部解剖位置深在、空間相對狹小、毗鄰結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍血管豐富，而肝門膽管癌手術(shù)復(fù)雜，包括淋巴清掃、肝葉切除和膽腸內(nèi)引流等步驟，被認為是肝膽外科較高難度的手術(shù)之一[8-9]。但是對于這種手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)有其獨特的優(yōu)勢：（1）其鏡頭可以深入到操作面附近、多角度觀察、視野更全面，較開腹手術(shù)更能充分地顯露手術(shù)部位及毗鄰結(jié)構(gòu)，有利于直視下操作，更精準也更安全；（2）腹腔鏡獨特的放大作用，利于結(jié)構(gòu)的辨認，并減少術(shù)中出血；（3）腹腔鏡手術(shù)的氣腹壓力，對于肝臟創(chuàng)面的出血是良好的止血因素，配合術(shù)中低中心靜脈壓、入肝血流阻斷和熟練的超聲刀使用技術(shù)，甚至可以做到零出血肝切除；（4）創(chuàng)傷小恢復(fù)快：由于沒有切斷腹前外側(cè)肌群、有利于早期起床活動和恢復(fù)；切口小、美容效果好、各種切口并發(fā)癥發(fā)生率低；（5）術(shù)者的手、紗布墊沒有進入腹腔，加上暴露蒸發(fā)少，術(shù)后腹腔粘連少。這些優(yōu)勢使肝膽外科醫(yī)生完全能夠以開腹標準進行肝門膽管癌根治切除術(shù)，且患者可能獲得更好的手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后生存預(yù)期。

2 腹腔鏡下肝門膽管癌手術(shù)的策略

2.1 術(shù)前評估

充分的術(shù)前評估、合理的病例選擇是手術(shù)成功的重要保證。（1）可切除性評估：根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查，了解膽管癌軸向侵犯的范圍及其對鄰近組織的影響，明確腫瘤是否侵犯門靜脈、肝動脈及其分支，辨明血管受累的部位和程度，判斷獲得R0切除的可能性。故術(shù)前對患者肝臟均進行增強CT或者增強MRI檢查，在此基礎(chǔ)上進行三維重建和虛擬肝切除，必要時可打印出3D模型，立體呈現(xiàn)腫瘤的范圍、腫瘤對肝內(nèi)膽管及肝實質(zhì)的影響、腫瘤與臨近血管的解剖關(guān)系。以預(yù)期獲得R0切緣和殘留肝體積不小于全肝體積40%為原則選擇病例，并個體化的制定手術(shù)計劃。（2）安全性評估：手術(shù)安全是醫(yī)生和患者最關(guān)心的問題，術(shù)前除常規(guī)檢查和化驗外，特別重視呼吸評估、營養(yǎng)評估和體能評估；控制好合并癥如糖尿病、高血壓等；合并乙肝者不論其HBV DNA拷貝數(shù)高低，決定手術(shù)即開始抗病毒治療；對重度阻塞性黃疸患者常規(guī)在保留側(cè)肝臟擴張膽管內(nèi)放置PTCD，若PTCD后黃疸不降低或者反而升高，則暫時放棄根治性手術(shù)。

2.2 體位、站位和腹部入路的選擇

正確選擇患者術(shù)中體位、術(shù)者和助手的站位、特別是Trocar位置、數(shù)量是非常關(guān)鍵的一步。我們團隊選擇取平臥、頭高右高體位（完全與膽囊切除相同）；主刀站位于患者左側(cè)進行肝周游離、淋巴清掃、肝門解剖和肝腸吻合；站患者右側(cè)進行半肝加尾葉的切除；一助手站位于主刀對側(cè)，扶鏡手站位于患者左側(cè)。腹部入路采用五孔法布孔：縱行切開臍上緣置10 mm套管為觀察孔，左中腹鎖骨中線肋緣下置入12 mm套管為主操作孔，縱行切開肚臍與劍突連線中點置入5 mm套管為輔助操作孔，右中腹鎖骨中線肋緣下2 cm置入12 mm套管，為切肝主操作孔，右腋前線肋緣下4 cm置入5 mm套管為輔助操作孔。五孔法好處是主刀和助手均可使用兩只手操作，人盡其用，效率高。連接上述兩縱行切口取出標本，亦可經(jīng)此切口行腸腸吻合以縮短手術(shù)時間、減少耗材使用，關(guān)閉此切口重置Trocar，腔鏡下完成膽腸吻合。

2.3 術(shù)中配合

良好的術(shù)中配合可以使手術(shù)流暢，減少出血、損傷和并發(fā)癥的發(fā)生，對腹腔鏡肝門膽管癌手術(shù)尤其如此。首先，手術(shù)團隊應(yīng)該擁有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，能夠熟練完成解剖法肝切除、肝門周圍血管骨骼化和膽腸內(nèi)引流手術(shù)；其次，術(shù)者制定手術(shù)計劃并和助手討論手術(shù)的流程（圖1）。第三，書面告知洗手護士手術(shù)流程和物件準備，有預(yù)見性的護理配合能夠愉悅手術(shù)者的心情；第四，梗阻近端膽管擴張其管壁薄，進行吻合時，助手提線動作一定要輕柔，用力過大很容易造成切割，輕則針孔漏膽、重則吻合口撕裂，非常被動。

圖1 手術(shù)流程

2.4 肝切除手術(shù)

充分游離第一、二、三肝門，并處理好第一、三肝門血管，控制CVP在3 cmH2O左右，斷肝就變得簡便易行：電凝描計肝缺血分界線，手術(shù)者持超聲刀和吸引器，一助手持雙極電凝和鈍頭操作鉗，腔鏡用“哈巴狗”鉗阻斷肝固有動脈和門靜脈（15+5模式）。常規(guī)使用超聲刀“小口壓榨”離斷肝實質(zhì)，2 mm以下脈管直接凝閉，2 mm以上脈管予以夾閉，遇到肝中靜脈（MHV）分支，即追蹤、顯露、找到其主干，然后沿MHV向第二肝門推進顯露其全程，保護好健側(cè)肝動脈支和門靜脈支、盡可能遠離肝門部腫瘤剪斷膽管，繼續(xù)用超聲刀斷肝至第二肝門，直線切割閉合器（白釘）離斷肝靜脈移除標本。幾點注意事項：（1）斷肝：慢一點，耐心出細活，清爽就會暢快。（2）平面把握：以缺血線、肝纖維邊界（結(jié)石）為引導(dǎo)，以肝靜脈為邊界，以靜脈韌帶裂、肝后下腔靜脈為方向，注意順藤摸瓜、尋找脈管與肝實質(zhì)的間隙，穩(wěn)步推進。（3）切忌盲目操作：看清楚才會精準，認真處理好每一絲出血，滲血不處理會積少成多，導(dǎo)致視野不清，進而影響術(shù)者心情，形成惡性循環(huán)。方法是，滲血用雙極電凝止血，沖洗創(chuàng)面，保證術(shù)野清晰；遇到搏動性出血，不用慌亂，用吸引器輕輕壓住，5-0 Prolene線縫合止血（預(yù)估出血部位：膽囊床深面有MHV終末支及其屬支（IVb段支、V段支）；MHV主干中上和中下1/3處有較大的V段支和VIII段支；接近二肝門處常有VIII段腹側(cè)支和葉間裂靜脈；腫瘤周圍靜脈血管常張力高、壁薄，血管多，易出血。（4）血管離斷順序：先處理流入血管，后處理流出血管。（5）氣腹機設(shè)定為流量40 L或者最大流量，防止吸引器工作時因流量過低，出現(xiàn)操作空間變小、鏡頭被沾染模糊，妨礙手術(shù)進程。（6）長時間的腹腔鏡手術(shù)，腹內(nèi)氣腹壓力通常設(shè)定為10～14 mmHg（小兒略低），遇肝創(chuàng)面出血短時間內(nèi)可以調(diào)至18 mmHg，甚至20 mmHg，以減少出血便于處理。

2.5 膽管拼合、膽腸吻合

為了獲得R0切緣，標本移除后，常留下多個膽管開口，高位質(zhì)量的膽腸吻合非常重要。我們的經(jīng)驗是：（1）將相鄰的肝管縫合靠攏形成膽管盆，再與空腸吻合；（2）如果膽管開口數(shù)目多、且管徑細，可以只縫拼合好的膽管盆后壁，其前壁以4-0的Prolene線連續(xù)縫合于附近的肝組織上（縫合時最好能帶上附近較韌組織以增強可靠性），為防止切割肝組織，前壁縫合完成后再逐一收攏縫線，并在橋襻置管減壓外引流。若感覺吻合可靠不想放橋襻減壓管，可在肝腸吻合接近完成，收攏最后一針Prolene線前，從吻合口植入8號導(dǎo)尿管進行注水測漏實驗，不漏水則拔除導(dǎo)尿管收攏Prolene線；（3）常規(guī)放置腹腔引流管于肝腸吻合口后方和肝斷面附近。

2.6 受累血管處理

肝門膽管癌常合并有血管侵犯，如腫瘤只侵犯切除側(cè)門靜脈和/或肝動脈、沒有累及其分叉部，按上述手術(shù)流程（見2.3）操作即可；如腫瘤累及血管分叉部，且具備手術(shù)條件，則必須進行血管的切除與重建。腹腔鏡有放大作用和近距離觀察的優(yōu)勢，能更好地控制針距、邊距，故腹腔鏡下門靜脈吻合重建并不困難，困難在于受累門靜脈的切除：其一，要明確是部分切除、還是節(jié)段性切除，以及切除血管的長度，既要保證R0切緣，又要方便完成血管的吻合重建；其二，如何分離出切除血管的遠近兩端，便于上無損傷血管阻斷鉗也常常是一個棘手的問題。我們團隊近期完全腹腔鏡下完成1例IV型肝門膽管癌侵犯門靜脈左支及分叉部手術(shù)獲得成功，患者術(shù)后9 d出院（與其他沒有血管侵犯的病例的住院時間無明顯差別），其區(qū)別是術(shù)后第1天開始皮下注射預(yù)防劑量低分子肝素鈉，連用5 d，待復(fù)查增強CT顯示重建血管通暢后停用。此病例受累血管處理方法是：常規(guī)解剖肝十二指腸韌帶、切斷肝左動脈、游離門靜脈主干至分叉部腫瘤侵犯部位，向上牽拉膽總管斷端，從右后側(cè)入路顯露、掏挖、懸吊門靜脈右支，在門靜脈主干和門靜脈右支上“哈巴狗鉗”，從距腫瘤侵犯部位約2～3 mm處用剪刀剪開門靜脈壁，直視下剪除受累變白的匯合部血管壁，肝素水沖洗清潔，殘留血管壁約相當于門靜脈右支周徑的1/4，為便于估算針距和觀察進針部位，5-0 Prolene線先縫合后壁暫不收攏，縫合4～5針后，收攏縫線后壁對合完好，前壁縫合變得容易，其他操作如沖水、松哈巴狗鉗、縫線“生長因子”預(yù)留等同開腹手術(shù)。關(guān)于肝動脈的切除重建，作者僅在開腹手術(shù)肝門膽管癌手術(shù)中使用，如其中1例：IIIb型肝門膽管癌侵犯肝右動脈、肝左動脈沒有侵犯，設(shè)計預(yù)留肝左動脈，節(jié)段性切除受累肝右動脈，行肝左動脈與肝右動脈吻合術(shù)獲得成功?？傊懈骨荤R胰十二指腸切除聯(lián)合門脈切除重建的經(jīng)驗，無論是門脈左支、還是右支的腔鏡下重建安全可行，肝動脈重建相對經(jīng)驗較少，需認真閱片、精心設(shè)計、慎重實施。

3 結(jié)語

雖然腹腔鏡下III、IV型肝門膽管癌根治性切除是具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)，隨著腹腔鏡下肝切除技術(shù)、血管外科技術(shù)和膽腸內(nèi)引流技術(shù)的不斷發(fā)展，初步研究結(jié)果顯示包括聯(lián)合受侵犯門靜脈或肝動脈血管切除及重建的肝門膽管癌手術(shù)仍然是可行的。充分的術(shù)前評估、合理的病例選擇、嚴謹?shù)氖中g(shù)規(guī)劃、豐富的開腹肝門膽管癌手術(shù)經(jīng)驗、嫻熟腹腔鏡操作技術(shù)是手術(shù)的安全保障，本中心腹腔鏡肝門膽管癌根治性切除近期療效優(yōu)良。然而，我們的樣本量還比較小，缺乏遠期療效數(shù)據(jù)、此手術(shù)能否提高患者生活質(zhì)量并延長生存期，仍需要大樣本，多中心臨床研究證據(jù)來闡明。