鄧臨新 李 崧

(1.云南警官學(xué)院，云南·昆明，650223；2.云南農(nóng)業(yè)大學(xué)，云南·昆明，650221)

精神活性物質(zhì)是一類攝入人體后能透過血腦屏障(blood brain barrier，BBB)影響思維、情感、意志行為等心理過程的物質(zhì)。所有毒品都是精神活性物質(zhì)，但并非所有精神活性物質(zhì)都是毒品，只有被管制的精神活性物質(zhì)才是毒品。

物質(zhì)依賴，是指長期濫用某種具有精神活性的物質(zhì)(psychoactive substances， PS)后，產(chǎn)生強(qiáng)迫覓藥心理和行為,明知危害后果但不能停止使用，身體出現(xiàn)慢性中毒現(xiàn)象，是一種慢性復(fù)發(fā)性的大腦疾病。物質(zhì)依賴并非是個(gè)體尋求欣快感造成的，而是精神活性物質(zhì)的繼續(xù)使用能夠減輕戒斷癥狀。強(qiáng)迫重復(fù)使用該物質(zhì)的心理渴求稱為心理依賴/精神依賴，避免戒斷的軀體不適癥狀稱為軀體依賴/身體依賴注海洛因戒斷者相關(guān)線索誘發(fā)作用下的鏡像神經(jīng)活動(dòng)——基于具身視角的藥物依賴研究[D]. 南京師范大學(xué)， 2014年。。所有具有精神活性的物質(zhì)濫用后都會(huì)導(dǎo)致不同程度的心理依賴，但并不都會(huì)導(dǎo)致身體依賴。其中阿片類物質(zhì)濫用導(dǎo)致的身體依賴最為強(qiáng)烈，大麻、可卡因和化學(xué)合成類毒品等物質(zhì)濫用導(dǎo)致的身體依賴性相對(duì)較輕。

物質(zhì)依賴(substance dependence)和藥物依賴(drug dependence)這兩種稱謂經(jīng)?；煊?，實(shí)際上，兩者是有區(qū)別的。很多被濫用的具有精神活性的物質(zhì)并不是藥物，如汽油，強(qiáng)力膠，LSD(麥角酸二乙基酰胺)等。再如，我國既不生產(chǎn)，臨床也不使用苯丙胺類的物質(zhì)，國家食品藥品監(jiān)督管理總局(CFDA)未批準(zhǔn)甲基苯丙胺作為藥品上市，因此濫用冰毒、冰毒片劑等行為只能稱為物質(zhì)依賴而非藥物依賴。只有合法生產(chǎn)和使用的藥物被濫用成癮時(shí)才稱為藥物依賴。

一、阿片類物質(zhì)概述

阿片類物質(zhì)是從阿片(罌粟)中提取的生物堿及其衍生物，與中樞特異性受體阿片受體相互作用，具有鎮(zhèn)痛、止咳、止瀉、麻醉等藥理作用，同時(shí)也具有較強(qiáng)的成癮性和耐受性，濫用后易產(chǎn)生依賴注衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，http://www.westyx.co.。阿片類物質(zhì)包括天然類如鴉片、嗎啡(阿片中的生物堿)、可待因、罌粟堿等；半合成類物質(zhì)如海洛因(二乙酰嗎啡)以及人工合成類物質(zhì)如美沙酮、杜冷丁、鹽酸二氫埃托啡、芬太尼等。阿片類物質(zhì)當(dāng)作合法藥品生產(chǎn)和使用時(shí)是藥物，如嗎啡，美沙酮。其半合成類物質(zhì)海洛因并不是藥物，因其強(qiáng)烈的成癮性導(dǎo)致不能作為藥物使用。

包括阿片類新精神活性物質(zhì)在內(nèi)的阿片類物質(zhì)都有強(qiáng)烈的身體依賴性和不同程度的精神依賴性[注]徐鵬, 王丹, 王優(yōu)美. 新精神活性物質(zhì)的成癮性評(píng)估簡(jiǎn)介[J]. 中國藥物濫用防治雜志, 2018(3).，近來備受關(guān)注的阿片類新精神活性物質(zhì)(New psychoactive substances，NPS)，以芬太尼類物質(zhì)為代表。據(jù)維基百科介紹，芬太尼(Fentanyl)是一種強(qiáng)效的類阿片止痛劑，截至2012年，芬太尼是醫(yī)學(xué)中使用最廣泛的合成阿片類藥物。國家禁毒辦公布資料顯示，2012至2015年間總計(jì)僅發(fā)現(xiàn)芬太尼類物質(zhì)6份，而在2016年發(fā)現(xiàn)的新精神活性物質(zhì)中，芬太尼類物質(zhì)有66份。截至目前，我國允許生產(chǎn)和使用的芬太尼類阿片藥物有舒芬太尼、瑞芬太尼和芬太尼三種，已經(jīng)列管了包括卡芬太尼、呋喃芬太尼、丙烯酰芬太尼、戊酰芬太尼等在內(nèi)的25種芬太尼類物質(zhì)以及2種芬太尼前體[注]韓家慧, 范敬宜. 我國對(duì)卡芬太尼等四種芬太尼類物質(zhì)進(jìn)行列管[J]. 中國藥物依賴性雜志, 2017(4):269-269.。

二、阿片類物質(zhì)的熱點(diǎn)-芬太尼

1803年,德國化學(xué)家serturner首先從罌粟中分離得到其活性成分-嗎啡，這是阿片類物質(zhì)鎮(zhèn)痛作用的主要成分(圖1)。1923年,Gulland和Rbinson確定了嗎啡的化學(xué)結(jié)構(gòu)[注]Courtwright, David T. (2009). Forces of habit drugs and the making of the modern world (1 ed.). Cambridge, Mass.: Harvard University Press. pp.36-37. ISBN 978-0-674-02990-3. Archived from the original on 8 September 2017.。自此以后,嗎啡一直被廣為使用于臨床鎮(zhèn)痛。由于嗎啡易成癮和抑制呼吸中樞副作用,科學(xué)家不斷試圖對(duì)嗎啡的結(jié)構(gòu)進(jìn)行研究和改良，以獲得更優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛劑。

芬太尼于1959年在比利時(shí)由保羅·詹森(Paul Janssen)以其成立的楊森制藥公司的名義首次合成[注]Janssen P A J. A Review of the Chemical Features Associated with Strong Morphine-like Activity[J]. British Journal of Anaesthesia, 1962, 34(4):260-268.。它是通過篩選合成哌替啶(pethidine )又名杜冷丁(meperidine)的類阿片活性化學(xué)物質(zhì)(圖2)而得到的。檸檬酸芬太尼于1968年作為全身麻醉劑進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域[注]“DailyMed: About DailyMed”. Dailymed.nlm.nih.gov. Archived from the original on 2010-03-21. Retrieved 2010-07-28.。芬太尼(Fentanyl 也寫作 Fentanil)是一種人工合成的 μ-阿片受體激動(dòng)劑，化學(xué)名：N-苯基-N-[1-(2-苯基乙基)-4-哌啶基]丙酰胺(圖3)，是強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的200 倍，哌替啶的 550～1000 倍，作用起效時(shí)間為8min[注]Xu H, Yao Y H, Zhu Y C, et al. Potent 3-methylfentanyl analogs: morphine-like catalepsy and receptor binding characteristics.[J]. Zhongguo yao [5]li xue bao = Acta pharmacologica Sinica, 1987, 8(4):289.。

作為藥物使用時(shí)，芬太尼常見的劑型有注射用，皮膚貼劑，鼻腔或口腔噴霧劑。

圖1 嗎啡

圖2 哌替啶

圖3 芬太尼

此后，化學(xué)家們合成了一系列芬太尼衍生物：甲基芬太尼(圖4)[注]朱友成, 吳瑞琴, 仇達(dá)萍,等. 強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑研究——Ⅵ.順-3-甲基芬太尼的4-N-丙?；慕Y(jié)構(gòu)改變與鎮(zhèn)痛活性[J]. 藥學(xué)學(xué)報(bào), 1983，(8).；舒芬太尼(圖5)[注]Van Bever W F, Niemegeers C J, Schellekens K H, et al. N-4-Substituted 1-(2-arylethyl)-4-piperidinyl-N-phenylpropanamides, a novel series of extremely potent analgesics with unusually high safety margin.[J]. Arzneimittel-Forschung, 1976, 26(8).；阿芬太尼(圖6)[注]李東來, 周鳳銀, 張剛申,等. (4S)-4-芐基-2-噁唑烷酮的N-酰化研究[J]. 湖北大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版), 2008, 30(2).；卡芬太尼(圖7)[注]溫素姐, 楊玉龍, 邵華宙,等. 3-甲基-4-甲氧羰基芬太尼類似物的合成與鎮(zhèn)痛活性[J]. 中國藥科大學(xué)學(xué)報(bào), 1992,(4).。

圖4 甲芬太尼

圖5 舒芬太尼

圖6 阿芬太尼

圖7 卡芬太尼

我國于2017年3月列管的卡芬太尼(car fentanil)作為其中的衍生物之一，具有起效快、作用強(qiáng)、單次給藥持續(xù)時(shí)間短等特點(diǎn)，其鎮(zhèn)痛活性為嗎啡的10000倍左右，比芬太尼強(qiáng)100倍[注]Lust E B, Barthold C, Malesker MA, et al. Human health hazards of veterinary medications: information for emergency departments[J].J Emerg Med, 2011,40(2).。

芬太尼被非法使用，多用作娛樂性藥物(Recreational drugs)，通常與海洛因或可卡因混合使用，起效迅速，效果一般持續(xù)1-2個(gè)小時(shí)。芬太尼及其類似物的非法使用最早出現(xiàn)在20世紀(jì)70年代中期，目前仍在繼續(xù)。芬太尼類似物的生物效應(yīng)與海洛因相似，但效力是海洛因的數(shù)百倍。而且由于純芬太尼粉末很難適當(dāng)稀釋，因而非常危險(xiǎn)。在美國毒品交易中發(fā)現(xiàn)了12種以上未經(jīng)批準(zhǔn)和非法生產(chǎn)的芬太尼類似物。一些海洛因毒販將芬太尼粉末與海洛因混合，以提高或補(bǔ)償劣質(zhì)海洛因的效力。2006年，由于非法制造的芬太尼類似物經(jīng)常與可卡因或海洛因混合被吸毒者濫用，導(dǎo)致美國和加拿大出現(xiàn)大量因急性中毒而導(dǎo)致死亡的案例[注]Boddiger, D. (2006, August 12).Fentanyl-laced street drugs “kill hundreds”. The Lancet. Retrieved June 15, 2010.。2018年2月，美國緝毒署(DEA)指出，非法芬太尼類似物無醫(yī)學(xué)上的用途，應(yīng)將其列入《管制物質(zhì)法案》 “附表一”[注]Ducharme, Jamie (3 December 2018). “China Has Promised to Crack Down on Fentanyl. Here’s What That Could Mean for Overdose Deaths in the U.S.” Time. Retrieved 6 December 2018.。

三、阿片類物質(zhì)依賴的診斷

阿片類物質(zhì)依賴的診斷依據(jù)有:WHO發(fā)布的國際疾病分類(International Classification of Diseases ，ICD11)、中國精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(diagnostic criteria for mental disorders in China，CCMD-3)、美國精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition，DSM-V)[注]American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.), Arlington: American Psychiatric Publishing, pp.540-546, ISBN 978-0890425558.。

阿片類物質(zhì)依賴的常見診斷方法如下：

(一)問診

詢問病史、濫用物質(zhì)種類、初次濫用的時(shí)間、年齡及有無與之相關(guān)的軀體并發(fā)癥如病毒性肝炎、結(jié)核等。是否接受過任何形式的戒毒治療。觀察臨床表現(xiàn)，有無精神障礙、人格障礙等心理社會(huì)功能的損害。

(二)體格檢查

個(gè)體的一般情況、生命體征、意識(shí)狀況、注射痕跡、皮膚瘢痕和感染等。性病、艾滋病和病毒性肝炎等傳染病的檢測(cè)結(jié)果[注]國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局. 阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2018,(1).。嗎啡檢測(cè)試劑盒用金標(biāo)法檢測(cè)尿液，3分鐘出結(jié)果，能檢測(cè)人體內(nèi)是否有阿片類物質(zhì)，快速且準(zhǔn)確性高。此法適用于公安部門、禁毒機(jī)構(gòu)對(duì)可疑人群的篩查，軍隊(duì)征兵、入職體檢，戒毒機(jī)構(gòu)治療監(jiān)控，醫(yī)療衛(wèi)生防疫部門的普查、篩查等。社區(qū)戒毒、家庭監(jiān)測(cè)等均采用該方法進(jìn)行阿片類物質(zhì)的快速檢測(cè)。但不能診斷是否為阿片類物質(zhì)成癮和嚴(yán)重程度。

(三)納洛酮催癮實(shí)驗(yàn)

如果無法根據(jù)身體癥狀和臨床表現(xiàn)診斷，則用納洛酮催癮實(shí)驗(yàn)。納洛酮為阿片受體部分激動(dòng)劑，對(duì)于非阿片類物質(zhì)依賴者，攝入少量納洛酮并不引起任何反應(yīng)。對(duì)于阿片類物質(zhì)依賴者，則可引起戒斷癥狀[注]針刺對(duì)海洛因成癮戒斷大鼠下丘腦-垂體-腎上腺系統(tǒng)的影響[J]. 中國藥理學(xué)通報(bào), 2012年。。

(四)實(shí)驗(yàn)室檢查

阿片類物質(zhì)依賴的診斷有常規(guī)的儀器分析方法，如氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)、高效液相色譜法(HPLC)等[注]王丹. 中空纖維支載離子液體液相微萃取檢測(cè)尿液中阿片類毒品[J]. 基因組學(xué)與應(yīng)用生物學(xué), 2017,(7).；有儀器檢查方法，如：吸毒人員瞳孔快速檢測(cè)儀[注]彭沿平, 周東明, 曾濤,等. 吸毒人員瞳孔動(dòng)態(tài)變化快速檢測(cè)方法及其裝置[J]. 信息網(wǎng)絡(luò)中心, 2010年。、事件相關(guān)腦電位(ERP)分析系統(tǒng)等[注]張伯華, 盛潔, 胡霜,等. 虛證網(wǎng)癮交往障礙者情緒圖片注意偏向、情緒抑制能力的腦事件相關(guān)電位(ERP)研究[J]. 山東中醫(yī)雜志, 2018,(1).。與尿液、血液等檢材相比，毛發(fā)檢驗(yàn)作為診斷物質(zhì)依賴的技術(shù)手段越來越受到重視。毛發(fā)檢毒不限于頭發(fā)檢毒，除了頭發(fā)之外，還可以檢測(cè)人體其他毛發(fā)，如陰毛、腋毛等。毛發(fā)檢驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)很多：取樣便捷、不易摻假、不侵犯?jìng)€(gè)人隱私、方便送檢和儲(chǔ)存。

毛發(fā)檢驗(yàn)在阿片類物質(zhì)依賴診斷中最大的優(yōu)勢(shì)在于可以區(qū)別服用藥物和濫用毒品的情況。如被檢人員尿檢結(jié)果顯示嗎啡陽性，疑似吸食了海洛因，但其辯稱是服用了某止咳藥水所致。止咳水中含有磷酸可待因，可待因進(jìn)入人體后代謝成嗎啡，尿液檢測(cè)則顯示嗎啡陽性。海洛因在人體中會(huì)迅速降解成為O6-單乙酰嗎啡，其在尿液中24小時(shí)后會(huì)全部代謝為嗎啡[注]洪戰(zhàn)英. 毛發(fā)中海洛因代謝產(chǎn)物6-單乙酰嗎啡和嗎啡檢測(cè)的研究[D]. 第二軍醫(yī)大學(xué), 1997年。。此時(shí)無法通過尿液分析來判斷被檢測(cè)人員是吸食海洛因還是服用藥物。而嗎啡和O6-單乙酰嗎啡會(huì)一直穩(wěn)定地保留在毛發(fā)中，作為有力的吸食海洛因的證據(jù)。

四、阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療的方法

我國自2008年《中華人民共和國禁毒法》頒布實(shí)施以來，戒毒工作遵循著以人為本、科學(xué)戒毒、綜合矯治、關(guān)懷救助的原則，科學(xué)戒毒、科學(xué)戒治的理念越來越被廣泛接受。而普遍存在的問題是：如何戒毒，怎樣才算戒毒成功？簡(jiǎn)單理解，戒毒(Rehabilitation)就是通過系列醫(yī)學(xué)治療和行為干預(yù)，使一個(gè)吸毒者(物質(zhì)依賴患者)不再濫用該物質(zhì)，重新恢復(fù)健康，回歸社會(huì)。

阿片類物質(zhì)依賴是一種慢性、高復(fù)發(fā)性大腦疾病，其造成的身體依賴性在精神活性物質(zhì)依賴中是最為強(qiáng)烈的，正因如此，其身體戒斷癥狀也最為嚴(yán)重，需要對(duì)其進(jìn)行藥物治療以減輕戒斷癥狀。身體依賴性減輕或消除后，最難治療的是心理依賴，即預(yù)防復(fù)吸的發(fā)生。當(dāng)身體的生理狀態(tài)恢復(fù)了健康，心理依賴減輕，還要幫助患者成為一個(gè)健康的人回歸社會(huì)。因此阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療是一個(gè)長期過程，分為三個(gè)階段：生理脫毒治療，心理脫癮治療和回歸社會(huì)，見圖8所示。目前已有文獻(xiàn)中鮮有完整論及阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療三個(gè)階段適用的方法，筆者結(jié)合多年的教學(xué)和科研實(shí)踐，將完整的阿片類物質(zhì)依賴戒毒康復(fù)治療過程的方法論述如下。

圖8 阿片類物質(zhì)依賴治療過程和方法

(一)生理脫毒治療

通過藥物治療或物理治療減輕阿片類物質(zhì)依賴者因突然停止攝入阿片類物質(zhì)導(dǎo)致的軀體戒斷癥狀。生理脫毒治療期間杜絕患者使用阿片類物質(zhì)，生理脫毒治療可分為替代治療與非替代治療，兩者可以結(jié)合使用。對(duì)于戒斷癥狀較輕、合作較好的吸毒人員可單獨(dú)使用非替代治療[注]衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，http://www.westyx.co.。

生理脫毒治療都是一種遞減治療方法，目的是為了減輕阿片類物質(zhì)依賴者的軀體戒斷癥狀，治療原則是因人而異，只減不增。個(gè)體攝入阿片類物質(zhì)種類、劑量、時(shí)間、途徑不同，確定首次用藥劑量后，酌情遞減，待身體戒斷癥狀消除后停止用藥。

1.替代治療

阿片類物依賴的替代治療是通過替代治療藥物和靶細(xì)胞膜上的阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生一系列生物效應(yīng)，如止痛、抑制呼吸、影響內(nèi)分泌、影響心血管等。替代治療藥物為阿片類受體激動(dòng)劑，其與嗎啡有相似的藥理作用，可與部分阿片受體結(jié)合，產(chǎn)生類似的激動(dòng)作用。將其替代患者原使用的阿片類物質(zhì)，在一定的時(shí)間內(nèi)逐漸減少并停止使用替代藥物，以減輕戒斷癥狀的嚴(yán)重程度[注]北京市藥品監(jiān)督管理局-藥品安全—法律法規(guī)—藥物濫用監(jiān)測(cè)， http://www.bjda.gov.。常用的阿片類替代治療藥物有[注]伍望橋, 陳艷玲. 阿片類物質(zhì)依賴快速脫毒治療方法概述[J]. 中國藥物濫用防治雜志, 2016, 22(3).：(1)美沙酮；(2)鹽酸丁丙諾啡舌下含片；(3)復(fù)方丁丙諾啡納洛酮制劑；(4)鹽酸二氫埃托啡。

2.非替代治療

阿片類物依賴的非替代治療是通過非阿片類受體激動(dòng)劑或拮抗劑類藥物來減輕阿片類藥物依賴的戒斷癥狀。常用藥物有：可樂寧/可樂定(α2激動(dòng)藥)、洛非西定(α2激動(dòng)藥)、東莨菪堿(M阻斷藥)及中樞神經(jīng)抑制藥。

3.對(duì)癥治療

其一，中藥脫毒治療。國家食品藥品監(jiān)督管理總局 ( CFDA) 批準(zhǔn)用于治療阿片類藥物依賴的中成藥有: 福康片、香藤膠囊、益安回生口服液、濟(jì)泰片、扶正康沖劑、安君寧、正通寧沖劑、玄夏脫毒膠囊、十復(fù)生膠囊、參附脫毒膠囊等[注]楊黎華, 任周陽. 阿片類物質(zhì)依賴治療綜述[J]. 云南警官學(xué)院學(xué)報(bào), 2018，(1).。

其二，其他方法脫毒治療。常見方法有針灸、電針、血液凈化軀體排毒療法、抗海洛因疫苗及金屬納米粉末抗海洛因成癮。

(二)心理脫癮治療

對(duì)于已完成阿片類物質(zhì)依賴的生理脫毒治療的患者，還要降低其心理依賴以防止或減少復(fù)吸。身體依賴的癥狀容易治療，但心理依賴則難以治療。成癮記憶(Addiction memory)一旦形成，很難消除，復(fù)吸率居高不下是因其心理依賴難以消除，一直是全世界禁毒工作的難題。在目前情況下，預(yù)防復(fù)吸的解決方法主要是姑息療法、長期接受藥物替代治療、理療抗復(fù)吸治療、心理治療等。目前公認(rèn)有一定效果的被多個(gè)國家和地區(qū)采納的防止復(fù)吸方法主要有三種。

1.美沙酮替代維持治療(MMT)

替代維持治療是使用與嗎啡、海洛因等藥理學(xué)相似的阿片類受體激動(dòng)劑鹽酸美沙酮代替非法的阿片類物質(zhì)，讓患者長期服用，以降低阿片類物質(zhì)依賴者的心理渴求及覓藥行為，預(yù)防復(fù)吸[注]American Psychiatric Association (2013), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.), Arlington: American Psychiatric Publishing, pp.540-546, ISBN 978-0890425558.。

國內(nèi)外多年的研究證明美沙酮維持治療( Methadone Maintenance Treatment, MMT )是目前針對(duì)阿片類物質(zhì)依賴應(yīng)用最廣泛、最有效的干預(yù)措施，其在減少嗎啡、海洛因等阿片類物質(zhì)濫用，控制HIV/AIDS相關(guān)行為，減少與毒品有關(guān)的違法犯罪等方面的效果已得到肯定[注]Relapse Prevention and the Five Rules of Recovery. The Yale Journal of Biology and Medicine.88 (3).。我國 2004 年開始在艾滋病疫情較為嚴(yán)重的省份開展 MMT 試點(diǎn)工作，截至2016年底，全國美沙酮替代維持治療在治人員16.2萬人。

美沙酮維持治療(MMT)的原則一是長期服用；其二是足夠適當(dāng)?shù)膭┝繛榛A(chǔ)：40～100 mg/d。需要注意的是，生理脫毒治療和心理脫癮治療中都用到了美沙酮，但兩種不同治療階段美沙酮的用法不同，生理脫毒治療是替代遞減治療，美沙酮用量因人而異、只減不增；而心理脫癮治療是替代維持治療，美沙酮要長期服用且用量推薦較高維持劑量。

2.治療社區(qū)(Therapeutic Community，TC)模式

美國戴托普戒毒康復(fù)治療(Drug Abuse Yield To Our Persuasion，DAYTOP)源于上世紀(jì)五、六十年代的戒毒治療集體(Therapeutic Community，TC)，是一種充滿家庭氣氛的治療集體。

TC模式認(rèn)為物質(zhì)濫用者在濫用成癮物質(zhì)過程中人格和心理發(fā)育受阻、停滯、甚至倒退，若要成功戒除物質(zhì)濫用，保持操守，必須讓他們成熟起來。TC采取自愿戒毒方式，居住治療的時(shí)間一般為6至18個(gè)月，注重對(duì)物質(zhì)濫用者的重塑，即注重他們生理恢復(fù)的同時(shí)，更注重對(duì)他們進(jìn)行行為矯治、心理康復(fù)和社會(huì)技能的培養(yǎng)。在集體生活中學(xué)習(xí)如何表達(dá)自己的意愿，停止濫用物質(zhì)的行為，停止反社會(huì)行為，學(xué)習(xí)各種知識(shí)，接受技能訓(xùn)練，逐漸向主流社會(huì)的人生觀和價(jià)值觀靠攏，重新成為對(duì)社會(huì)有用的人[注]楊茂彬, 馮煜, 張官柏, et al. 中美戴托普戒毒治療康復(fù)模式簡(jiǎn)介[J]. 衛(wèi)生軟科學(xué), 2002, 16(5).。

3.納曲酮長效緩釋劑腹部皮下埋植術(shù)治療

納曲酮為阿片類受體純拮抗劑，可與阿片受體結(jié)合但不產(chǎn)生生物效應(yīng)，為阿片類依賴者脫毒后預(yù)防復(fù)吸的輔助藥物。當(dāng)阿片類物質(zhì)依賴者完成生理脫毒治療，身體依賴性消除之后，給予納曲酮治療。因納曲酮為阿片受體純拮抗劑，此時(shí)如果再用阿片類物質(zhì)，因阿片受體位置被占據(jù)，便產(chǎn)生不了快感，阿片類物質(zhì)就失去了強(qiáng)化劑的作用，患者強(qiáng)烈的阿片渴求行為的條件反射被中斷，能消除覓藥心理，復(fù)吸的可能性由之減少，使康復(fù)得以實(shí)現(xiàn)。

因納曲酮能破壞嗎啡、海洛因等阿片物質(zhì)的激動(dòng)劑效應(yīng)，患者會(huì)千方百計(jì)逃避服藥，導(dǎo)致治療失敗。為使患者體內(nèi)保持一定的納曲酮血藥濃度，納曲酮長效緩釋劑腹部皮下埋植術(shù)作為一種最新戒除心理依賴的治療手段應(yīng)運(yùn)而生。特別設(shè)計(jì)出將納曲酮長效緩釋劑埋植在人體皮下，術(shù)后四小時(shí)左右，藥物即在人體內(nèi)發(fā)揮作用，在藥物緩釋劑有效期內(nèi)，釋放量達(dá)到預(yù)定值。

使用納曲酮治療需注意，使用納曲酮前，為防止阿片生理脫毒未盡，除檢驗(yàn)?zāi)騼?nèi)是否仍有阿片類物質(zhì)外，通常進(jìn)行納洛酮誘發(fā)驗(yàn)。未經(jīng)過脫毒治療的阿片類物質(zhì)依賴者服用納曲酮會(huì)引起嚴(yán)重的戒斷綜合征[注]衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則》，http://www.westyx.co.。

(三)回歸社會(huì)

幫助患者回歸社會(huì)階段，主要是針對(duì)物質(zhì)依賴者的心理渴求及其他心理行為問題的一系列治療，主要目的是鞏固生理脫毒治療和心理脫癮治療的成果，幫助患者恢復(fù)健康，回歸社會(huì)。

心理行為治療是阿片類藥物依賴戒毒康復(fù)治療的重要內(nèi)容，目前常用的方法有：動(dòng)機(jī)強(qiáng)化治療、認(rèn)知治療、行為治療及家庭治療。需要注意的是，如果阿片類物質(zhì)依賴者出現(xiàn)了精神分裂癥陽性癥狀，如幻覺、妄想等，則應(yīng)對(duì)其癥狀進(jìn)行抗精神病治療[注]Sordo L, Barrio G, Bravo MJ, Indave BI, Degenhardt L, Wiessing L, Ferri M, Pastor-Barriuso R (April 2017). “Mortality risk during and after opioid substitution treatment: systematic review and meta-analysis of cohort studies”. BMJ. 357: j1550. doi:10.1136.[注]Darke S, Sims J, McDonald S, Wickes W (May 2000). “Cognitive impairment among methadone maintenance patients”. Addiction. 95 (5): 687-95. doi:10.104.。

綜上，由于阿片類物質(zhì)強(qiáng)烈的身體依賴性，對(duì)于阿片類物質(zhì)依賴的戒毒康復(fù)治療，可以分為三個(gè)階段：生理脫毒階段，心理脫癮階段，回歸社會(huì)。其中生理脫毒階段現(xiàn)在有較為成熟的藥物治療方法，給予正確的治療方法，即便是冷火雞療法，阿片類物質(zhì)依賴者均可以在二周左右完成生理脫毒階段。但是復(fù)吸的根本原因在于其心理依賴難以消除，心理脫癮階段的治療方法成效有限。目前除了文中所述的三種治療方法，VR戒毒視頻借助心理治療中的厭惡療法，借助視覺的厭惡刺激將成癮記憶中毒品使用與成癮記憶的條件反射中斷，以此逐步消除心癮。阿片類物質(zhì)依賴的戒毒康復(fù)治療，不僅要治療其身體依賴和心理依賴，還要重建其心理社會(huì)能力，使其恢復(fù)為一個(gè)生理、心理和社會(huì)三個(gè)維度都健康的個(gè)體，恢復(fù)其家庭和社會(huì)功能，重新回歸社會(huì)，回歸正常生活。