胡善彪，余少杰，彭龍開(kāi)，謝續(xù)標(biāo)，彭風(fēng)華，藍(lán)恭斌，王彧，郭勇，方春華，聶曼華，李玲（.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌外器官移植科，湖南 長(zhǎng)沙 400；.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 400）

據(jù)美國(guó)腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)（United State Renal Data System，USRDS）資料統(tǒng)計(jì)，截至2012年12月31日，兒童患者占所有終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患病人數(shù)的1.2%左右。2012年，ESRD患兒新增1 163例，發(fā)病率為13.1/100萬(wàn)兒童（0～ 19歲）［1］。

1960年美國(guó)完成了世界首例兒童腎移植［2］。當(dāng)時(shí)，由于外科技術(shù)難度相對(duì)大且并發(fā)癥多，術(shù)后管理難度大，兒童腎移植未得到快速普及。近20年來(lái)，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步、新型免疫抑制藥物的不斷發(fā)明、麻醉及重癥監(jiān)護(hù)的發(fā)展，兒童腎移植取得了理想的近/遠(yuǎn)期效果［3-4］，接受腎移植的ESRD患兒5年生存率達(dá)到95%，而血透和腹透患兒5年生存率僅為76%和81%［1］，腎臟移植成為治療兒童ESRD的最佳手段。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院器官移植中心自2003年4月—2017年2月共為40例兒童患者行腎移植術(shù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

自2003年4月—2017年2月，共40例兒童患者完成腎移植42例次，其中2例為再次移植。其中5例為親屬供腎，年齡（44.0±5.7）歲，體重（61±5.6）kg，均取左腎。另37例為尸腎供體，供體年齡2 d～58歲，平均體重（35.5±30.4）kg。死亡原因包括腦外傷、腦出血、重癥肺炎、先心病等。供體腦死亡后經(jīng)家屬簽字同意捐獻(xiàn)，嬰幼兒供體經(jīng)患兒父母同意、患兒心腦死亡后捐獻(xiàn)器官。受體年齡（13.0±4.2）歲，平均體重（38.8±8.8）kg。男性25例，女性15例，術(shù)前12例患兒接受腹膜透析，26例接受血液透析，2例未透析。原發(fā)疾病包括硬化性腎小球腎炎、遺傳性腎病、IgA腎病、范可尼綜合征及腎結(jié)石等。供、受者ABO血型相同或相容，術(shù)前供、受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)（compliment dependent cytotoxicity，CDC）均為陰性，受者群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）均為陰性。

42例次腎移植手術(shù)中，親屬活體腎移植5例，尸腎移植37例；首次移植40例，再次移植2例；單腎移植31例，雙腎移植11例（表1）。31例次單腎移植中，25例將供腎動(dòng)脈與受者的髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，6例將供腎動(dòng)脈與受者的髂外/髂總動(dòng)脈端端吻合。雙腎移植中2例分離式雙腎移植，9例整塊移植。9例整塊移植中，術(shù)式A為3例，術(shù)式B為4例，術(shù)式C為2例（圖1）。

圖1 整塊移植的3種術(shù)式。〔IVC近心端和髂外靜脈吻合，AO近心端和髂總動(dòng)脈/髂外動(dòng)脈吻合，AO/IVC遠(yuǎn)心端關(guān)閉（A）；供體AO遠(yuǎn)心端的髂總動(dòng)脈與受體髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合建立流出道（B）；將供體AO遠(yuǎn)心端的髂總動(dòng)脈與受體腹壁下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端端端吻合建立流出道（C）〕

術(shù)前給予嗎替麥考酚酯（mycofenolatemofetile，MMF）1.0 g口服，供腎開(kāi)放血流前給予甲強(qiáng)龍500 mg靜滴，給予即復(fù)寧/ATG-f或巴利昔單抗行免疫誘導(dǎo)，術(shù)后第1、2 d再根據(jù)患兒體重、恢復(fù)情況再給予一定劑量的甲潑尼龍預(yù)防排斥反應(yīng)，3 d總量不超過(guò)1.5 g。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪1～168個(gè)月，接受腎移植168個(gè)月的患兒移植前生長(zhǎng)發(fā)育明顯滯后于同齡兒童，移植后患兒生長(zhǎng)發(fā)育加速，腎功能一直保持正常。39例中有6例隨訪時(shí)間少于1年，1年人、腎存活率分別為94.2%和91.2%。

2例分離式雙腎移植患兒出現(xiàn)單腎栓塞。其中1例因捐獻(xiàn)者出生僅47 h，體重僅3 kg，腎血管細(xì)小，修腎時(shí)不慎損傷右腎靜脈，導(dǎo)致右腎靜脈縮入腎門(mén)內(nèi)，且靜脈壁分層、菲薄，吻合后出現(xiàn)腎靜脈梗阻，再次手術(shù)探查，切除右腎，術(shù)后患兒腎功能恢復(fù)正常。另1例患兒在移植腎開(kāi)放血流后左腎2/3的腎實(shí)質(zhì)呈暗紅色，使用肝素、尿激酶等藥物后無(wú)顯著改善，切除左腎，術(shù)后單腎功能恢復(fù)好。

1例雙腎整塊移植患兒術(shù)中開(kāi)放血流后，移植腎顏色可，移植腎彩超提示移植腎無(wú)血彩，手術(shù)探查，發(fā)現(xiàn)供腎腔靜脈梗阻，切除移植腎，次日再行雙腎整塊移植，患兒二次后恢復(fù)良好。

表1 10例嬰幼兒供腎兒童雙腎移植供、受體基本情況表

4例患兒出現(xiàn)圍手術(shù)期肺部感染，其中2例停用免疫抑制藥物7～8 d后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，家屬拒絕使用甲潑尼龍沖擊及生物制劑，移植腎失功，1例恢復(fù)透析，1例接受再次腎移植手術(shù)，術(shù)后5個(gè)月發(fā)生肺部感染，治療無(wú)效死亡。第3例患兒術(shù)后1年2個(gè)月上呼吸道感染，免疫抑制藥物減量3 d后發(fā)生急性排斥反應(yīng)，在取得患兒家屬的知情同意后，先后使用甲強(qiáng)龍（200 mg qd×dd）、ATG（100 mg qd×1 d）治療，患兒尿量增加，肌酐下降，但并發(fā)肺部感染，病情逐漸加重，治療無(wú)效死亡。第4例患兒經(jīng)抗感染治療后痊愈。

術(shù)后4例患兒出現(xiàn)移植物功能延遲恢復(fù)，給予規(guī)律透析后逐漸恢復(fù)。其中1例患兒為本院首例帶流出道的整塊移植，其供體為27日齡早產(chǎn)兒，體重僅為1.9 kg，移植術(shù)后尿量1 500～1 800 ml/d，但出現(xiàn)心衰、肺水腫、缺氧、呼吸困難、肌酐不降等現(xiàn)象，給予限水、呼吸機(jī)輔助無(wú)創(chuàng)通氣、床旁CRRT等治療后，患兒逐漸恢復(fù)。

1例患兒接受其母親活體供腎，供腎為重復(fù)腎，兩根輸尿管分別與膀胱頂吻合（Lich-Gregoir法），患兒依從性差，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)新生供體特異性抗體（de-novo donor specificity antibody，dnDSA），移植術(shù)后3年移植腎失功，恢復(fù)血透。1例患兒初次腎移植后4年出現(xiàn)移植腎功能不全，在外院行移植腎穿刺活檢發(fā)生大出血，給予大量輸注濃縮紅細(xì)胞和血漿，之后在本院要求再次腎移植，接受再次腎移植術(shù)前查PRA和CDC均為陰性，但手術(shù)臺(tái)上移植腎開(kāi)放血流后發(fā)生超急排，移植腎變黑變軟，予切除移植腎，術(shù)后復(fù)查PRA陽(yáng)性率接近100%，術(shù)后長(zhǎng)期血透維持。

1例患兒接受其父親供腎，術(shù)后6年一直保持腎功能穩(wěn)定，但患兒父親新發(fā)腎小球腎炎，在腎內(nèi)科治療期間使用大劑量激素治療后出現(xiàn)重癥肺部感染，經(jīng)綜合抗感染治療后治愈。

2例患兒術(shù)后出現(xiàn)尿瘺，給予保守治療，相應(yīng)措施包括：重置導(dǎo)尿管、保持膀胱內(nèi)低壓、移植腎周充分引流、預(yù)防和緩解膀胱痙攣、延長(zhǎng)抗菌藥物的使用時(shí)間，做引流液培養(yǎng)和尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物、激素減量至最小維持量、加強(qiáng)靜脈和口服營(yíng)養(yǎng)。兩例患兒均通過(guò)保守治療治愈。

1例親屬活體腎移植患兒術(shù)后4年確診為移植術(shù)后糖尿病，將他克莫司替換為CsA后，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，給予胰島素控制血糖；1例患兒術(shù)后發(fā)生股骨頭缺血壞死，停用激素，并使用骨化三醇、降鈣素、阿侖膦酸鈉等藥物治療后，病情未進(jìn)展，但患兒跛行癥狀未得到改善，激素停用半年后發(fā)現(xiàn)dnDSA，目前患兒腎功能暫維持穩(wěn)定。

3 討 論

兒童腎移植受者的年齡范圍如何界定尚存在爭(zhēng)議。國(guó)外報(bào)道的年齡范圍較大，從幾個(gè)月至19歲，甚至達(dá)20歲［5］。國(guó)內(nèi)2015版指南中規(guī)定兒童年齡范圍為未滿18歲［6］。

成人供腎給兒童，存在受體的髂內(nèi)/外動(dòng)脈管徑與供腎動(dòng)脈不匹配的問(wèn)題，移植后易導(dǎo)致移植腎供血不足，出現(xiàn)腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化等類(lèi)似于腎動(dòng)脈狹窄所致的病理改變，影響移植物的長(zhǎng)期存活，故對(duì)于這類(lèi)移植，合理的做法是將移植腎動(dòng)脈與受者的髂總動(dòng)脈進(jìn)行端側(cè)吻合，若髂總動(dòng)脈的直徑仍顯著小于供腎動(dòng)脈的直徑，則需將移植腎動(dòng)脈與受者的腹主動(dòng)脈進(jìn)行吻合。

兒童供腎給兒童，若行單腎移植，手術(shù)設(shè)計(jì)時(shí)，要考慮到移植腎隨著兒童受體的生長(zhǎng)發(fā)育而逐漸長(zhǎng)大、血運(yùn)增加的潛在需求，血管吻合口需設(shè)計(jì)得足夠大（帶Carrel Patch吻合），避免日后限制移植腎生長(zhǎng)。

兒童受體若接受雙腎移植，供體多為低齡、低體重的新生兒，本中心曾經(jīng)提出［7-8］：利用不滿足三“5”原則（供體年齡＜5個(gè)月、供體體重＜5 kg、供腎長(zhǎng)度＜5 cm）的供腎，不宜行分離式雙腎移植。本組中2例不滿足三“5”原則的嬰幼兒供腎，行分離式雙腎移植后均出現(xiàn)了單腎栓塞。由于雙腎動(dòng)脈發(fā)自腹主動(dòng)脈后壁，且供體年齡越低，雙側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口距離越近，若劈開(kāi)主動(dòng)脈后壁將左、右腎動(dòng)脈開(kāi)口分開(kāi)，則會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈開(kāi)口一側(cè)Carrel Patch極少或缺如，大大增加吻合的難度和血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也可能影響移植腎動(dòng)脈的生長(zhǎng)和移植腎的發(fā)育。

利用極低齡、極低體重的新生兒供腎，如何預(yù)防血栓形成，是困擾移植外科醫(yī)生的一大難題。本中心對(duì)經(jīng)典的En-bloc術(shù)式（圖1A）進(jìn)行了改進(jìn)：將供體的一側(cè)髂總動(dòng)脈保留，與受者髂外動(dòng)脈行端側(cè)吻合建立流出道（圖1B），確保血液在主動(dòng)脈腔內(nèi)快速流動(dòng)，避免淤滯，降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；即便局部有小的血栓形成，也有很大幾率從流出道內(nèi)被沖走，進(jìn)一步降低腎動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。利用上述改良術(shù)式，本中心完成4例新生兒供腎兒童雙腎整塊移植，供體體重均低于5 kg，術(shù)后未行常規(guī)抗凝，但未發(fā)生一例血栓性并發(fā)癥。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)4例受體均行移植腎CTA，發(fā)現(xiàn)2例受體流出道不顯影，1例受體流出道顯影，1例受體流出道部分顯影，這一受體流出道顯影段末端發(fā)現(xiàn)腎下極極支。我們推測(cè)流出道不顯影的原因在于供體主動(dòng)脈內(nèi)壓力和受體髂外動(dòng)脈內(nèi)壓力相等，流出道內(nèi)的血液失去動(dòng)力。為建立流出道內(nèi)合適的壓力差，我們又對(duì)術(shù)式進(jìn)行了改良：將供體的一側(cè)髂總動(dòng)脈與受體的腹壁下動(dòng)脈遠(yuǎn)心端行端端吻合，建立流出道（圖1C）。利用這一術(shù)式，完成8例極低齡、低體重新生兒供腎成人雙腎整塊移植，術(shù)后仍未預(yù)防性抗凝，仍無(wú)一例血栓形成，術(shù)后CTA提示流出道顯影良好［9］。

嬰幼兒供腎移植，術(shù)后的超灌注損傷是不可回避的問(wèn)題，嚴(yán)重的高灌注損傷會(huì)導(dǎo)致移植腎小動(dòng)脈玻璃樣變、腎小球硬化、蛋白尿，影響移植物的長(zhǎng)期存活。

供體髂總動(dòng)脈與受體髂外動(dòng)脈端側(cè)吻合未能起到有效的分流作用，而本院完成的4例這種術(shù)式未經(jīng)預(yù)防性抗凝仍無(wú)血栓形成，這可能與我們進(jìn)行的另一項(xiàng)改進(jìn)有關(guān)，我們提出對(duì)移植腎動(dòng)脈鞘進(jìn)行保護(hù)的重要性：① 移植腎動(dòng)脈壁的血運(yùn)部分來(lái)自于其外包裹的血管鞘，如果將腎動(dòng)脈骨骼化，可能會(huì)導(dǎo)致腎動(dòng)脈壁缺血、攣縮，這種改變?cè)诔扇斯┠I時(shí)表現(xiàn)為腎動(dòng)脈狹窄，在嬰幼兒供腎時(shí)則表現(xiàn)為腎動(dòng)脈閉鎖、栓塞；② 保護(hù)腎動(dòng)脈鞘能有效保護(hù)腎動(dòng)脈壁的血運(yùn)，也為腎動(dòng)脈生長(zhǎng)、增粗提供更好的物質(zhì)基礎(chǔ)和營(yíng)養(yǎng)保障；③ 良好的血運(yùn)能提高移植物血管壁的抗感染能力，增加抗生素到達(dá)感染局部的劑量，降低移植術(shù)后因血管感染導(dǎo)致血管破裂的發(fā)生率；④ 腎動(dòng)脈鞘為細(xì)小的移植腎動(dòng)脈提供結(jié)構(gòu)支撐，防止移植腎動(dòng)脈扭曲、彎折。在早期，本中心完成4例不滿足三“5”原則的供腎移植（其中2例兒童腎移植），未對(duì)血管鞘加以保護(hù)，雖然術(shù)后使用低分子肝素、前列地爾、利伐沙班等藥物抗凝，但栓塞發(fā)生率達(dá)75%，自從注重保護(hù)血管鞘以后，術(shù)后不再進(jìn)行常規(guī)抗凝，栓塞發(fā)生率降到了0%。同時(shí)期，我們?cè)趯?duì)成人供腎進(jìn)行修腎時(shí)也對(duì)動(dòng)脈鞘加以保留，隨訪1年余，100余例受體無(wú)一例腎動(dòng)脈狹窄發(fā)生。

兒童供腎輸尿管細(xì)小，術(shù)后出現(xiàn)輸尿管并發(fā)癥的幾率較高，主要是由于供腎輸尿管血運(yùn)障礙導(dǎo)致輸尿管膀胱吻合口瘺或供腎輸尿管壞死。本中心的經(jīng)驗(yàn)是：① 不帶膀胱瓣。② 保護(hù)好輸尿管的血運(yùn)。取腎和修腎時(shí)避免鉗夾和牽拉輸尿管，盡量多保留輸尿管周?chē)M織；③ 血管吻合口的選擇應(yīng)兼顧輸尿管吻合，盡量讓腎下極靠近膀胱，輸尿管保留長(zhǎng)度盡量短，降低輸尿管缺血的發(fā)生率。④ 選擇合適的雙J管，對(duì)于嬰幼兒供腎，建議選用F4號(hào)雙J管。

與成人腎移植不同，兒童腎移植術(shù)后免疫抑制劑的使用除了通常的考量外，還需要額外考慮藥物對(duì)患兒生長(zhǎng)及發(fā)育的影響。激素對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育影響最大，且可能導(dǎo)致高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松及糖尿病等副作用，因此嘗試最小化激素使用甚至撤除激素的研究較多。在1項(xiàng)包括42例腎移植患兒的研究中，與激素維持組相比，激素撤除組患兒的追趕性生長(zhǎng)明顯增加、血壓控制良好、血糖血脂無(wú)明顯異常，同時(shí)急性排斥反應(yīng)發(fā)生率及移植腎功能亦無(wú)明顯差別［10］，而另一項(xiàng)納入129例患者的回顧性報(bào)道指出，轉(zhuǎn)換為無(wú)激素治療方案時(shí)有13%的轉(zhuǎn)換失敗率，主要原因是移植腎急性排斥反應(yīng)有所增加［11］。國(guó)內(nèi)外采用的激素完全撤除方案都是以術(shù)前免疫誘導(dǎo)為基礎(chǔ)的，本中心早期未進(jìn)行常規(guī)誘導(dǎo)，故未采用激素完全撤除方案，1例患兒因股骨頭壞死撤除激素后出現(xiàn)DSA，對(duì)移植腎長(zhǎng)期存活造成威脅；雖現(xiàn)有部分患兒進(jìn)行了免疫誘導(dǎo)，但小劑量激素維持方案一直沿用至今。

兒童患者依從性較差是導(dǎo)致移植腎失功的重要原因，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，以Tac為基礎(chǔ)的免疫抑制方案能顯著降低牙齦增生、多毛癥、生長(zhǎng)遲滯及其他影響治療依從性的并發(fā)癥發(fā)生率［12］，尤為適合于兒童患者。本中心對(duì)于兒童受者術(shù)后大多數(shù)采用Tac +MMF + Pred的免疫抑制方案，僅有9例使用CsA +MMF + Pred。本組2例女性患兒服用CsA后出現(xiàn)多毛、座瘡，導(dǎo)致其抗拒服藥，將CsA換為T(mén)ac后好轉(zhuǎn)，上述癥狀得到明顯緩解，患兒依從性顯著改善。

兒童患者免疫力強(qiáng)，藥物代謝快，肺部感染后的停藥或者減藥易發(fā)生急性排斥反應(yīng)，本組中有3例患兒出現(xiàn)排斥反應(yīng)，均是在患者發(fā)生感染后將免疫抑制劑減量或者停藥后出現(xiàn)，且不同于成人受者的是，兒童受者免疫系統(tǒng)動(dòng)員快，停藥后排斥反應(yīng)出現(xiàn)時(shí)間早，且以耐激素排斥反應(yīng)為多見(jiàn)，治療效果不好。故本中心建議，兒童受者發(fā)生肺部感染時(shí)，應(yīng)使用強(qiáng)有力的抗感染藥物治療，免疫抑制藥物盡量不減量或停用，即便因感染加重需停用免疫抑制藥物時(shí)，停藥時(shí)間也不要超過(guò)5 d，且應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿量、腎功能和尿蛋白的變化，出現(xiàn)排斥反應(yīng)的跡象及時(shí)處理。

隨著外科技術(shù)的不斷提高，免疫抑制藥物的發(fā)展，兒童腎移植術(shù)后效果越來(lái)越理想。盡早移植可以避免透析引起的患兒生理發(fā)育遲滯及心理障礙，顯著提高患兒的生存質(zhì)量，降低死亡率。本組病例顯示兒童腎移植近/遠(yuǎn)期效果好，已成為治療兒童ESRD的重要手段。