王淮林，劉斌，朱海冬，王鋼，王遠濤，周洪瀾，翟秀宇（吉林大學第一醫(yī)院泌尿系統(tǒng)疾病診治中心，吉林 長春 130021）

近年來，由于供腎器官短缺、親屬活體供腎移植優(yōu)勢等因素，我國活體親屬腎移植發(fā)展呈明顯上升趨勢，但術后并發(fā)癥仍是影響受者及移植腎生存率的重要因素。現(xiàn)回顧性分析本院2012年1月—2017年6月235例親屬受者術后并發(fā)癥的臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：① 所有供者均為自愿捐獻，并通過本院醫(yī)學倫理委員會審核。其中男性92例，女性143例，年齡21～65歲，平均年齡52.3歲。父母供腎74.0%，子女供腎1.7%，兄弟姐妹供腎17.8%，夫妻供腎4.3%，三代以內旁系供腎2.1%。所有供者術前檢查均排除高血壓、糖尿病、心血管疾病、腫瘤、結核等疾病。供腎的腎小球濾過率平均為59.9 ml/min，193例為左側供腎，42例為右側供腎，其中2例為右腎結石供腎，均為單發(fā)結石，直徑分別為3、5 mm。② 親屬受者中男性175例，女性60例，年齡20～64歲，平均年齡34.7歲。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、IgA腎病、其他（腎病綜合征、多囊腎、紫癜性腎炎、乙肝性腎炎）（圖1）。供受者血型相同或相容，淋巴細胞毒交叉配合試驗陰性，人類白細胞抗 原（human leukocyte antigen，HLA）A、B、DR六抗原位點錯配≥3個，受者術前群體反應性抗體（(panel reactive antibody，PRA）均為陰性。

圖1 本院235例親屬受者原發(fā)疾病構成比

1.2 供腎切取及移植：確定供腎側后，均行后腹腔鏡供腎切取術，均經(jīng)腰部切口取出供腎。術中減少對供腎動脈的牽拉及熱缺血時間，供腎離體后立即以0～4℃高滲枸櫞酸嘌呤溶液灌注，修整腎動脈、腎靜脈、輸尿管，充分游離并結扎分支血管，切除腎臟表面脂肪組織，結扎腎門周圍淋巴組織。觀察腎靜脈流出清亮灌注液后停止灌注，低溫保存供腎。受者均行下腹部切口，術中探查髂動脈情況后，供腎動脈與髂內動脈或髂外動脈吻合，供腎靜脈與髂外靜脈吻合，輸尿管膀胱吻合，留置輸尿管內支架管。

1.3 抗體誘導及免疫抑制劑：145例受者術前使用抗胸腺細胞球蛋白（antithymocyte globulin，ATG）或巴利昔單抗誘導，所有受者均于術中、術后第1 d、術后第2 d應用甲強龍500 mg靜點。術后免疫抑制方案為他克莫司/環(huán)孢素A + 嗎替麥考酚酯 +潑尼松。

1.4 統(tǒng)計學：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 受者和移植腎存活情況：1例術后4個月因重癥肺部感染，死于呼吸功能衰竭。4例移植腎失功，其中3例行移植腎切除，1例移植腎感染（病理證實），2例急性排斥反應（病理證實）。受者出院時血肌酐為100.1 μmol/L（參考范圍44～115 μmol/L），230例受者近期復查血肌酐為111.8 μmol/L。通過Kaplan-Meier法計算受者和移植腎的1年生存率分別為99.8%、98.7%（圖2、圖3）。

圖2 受者累計生存率分析

圖3 移植腎累計生存率分析

2.2 并發(fā)癥：235例親屬受者術后并發(fā)癥發(fā)生率如表1所示。

表1 本院235例受者腎移植術后并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 抗體誘導與排斥反應的發(fā)生關系（表2）：術前使用ATG或巴利昔單抗誘導可明顯降低術后排斥反應的發(fā)生（P＜0.05）。

表2 抗體誘導與排斥反應的發(fā)生關系

3 討 論

腎移植手術是治療尿毒癥的最佳手段，近年來親屬活體供腎移植因其供腎質量好、HLA配型好、供腎缺血時間短、可擇期手術等優(yōu)勢，已成為尿毒癥患者的重要選擇。據(jù)中國腎移植科學登記系統(tǒng)的統(tǒng)計，2015年親屬腎移植供腎接近30%［1］。我國親屬供腎主要是三代以內的親屬供腎，如本組父母與子女之間、兄弟姐妹之間供腎高達93.5%。受者多為男性，較為年輕，原發(fā)病以慢性腎小球腎炎為主，而糖尿病腎病、高血壓腎病發(fā)病率較低，因糖尿病、原發(fā)性高血壓需10年左右才能導致明顯的腎損害癥狀［2-3］。

受者術后發(fā)生并發(fā)癥的原因有：① 供腎熱缺血時間較長，供腎發(fā)生再灌注損傷。一般認為腎臟熱缺血時間與開放血流后再灌注損傷的嚴重程度呈正相關［4］。② 可能與術者術中操作有關，如輸尿管膀胱吻合口開口較小或吻合過緊導致吻合口狹窄。③ 供腎術后免疫抑制劑的應用及受者長期透析等原因，致受者免疫力較差，易并發(fā)各種感染。④ 受者未形成良好生活習慣，如部分受者夜間未定時排尿，導致泌尿系感染反復發(fā)作。⑤ 受者術后未規(guī)律隨訪，兩次復查間隔過長，因免疫抑制劑過量導致免疫抑制劑中毒，或因免疫抑制劑不足導致移植腎排斥。

針對術后并發(fā)癥及時診斷并對癥治療，可改善受者生活質量，同時有助于移植腎的長期存活。約60%的腎移植受者在移植后第1年都會經(jīng)歷至少1次急性排斥反應［5］，及時治療急性排斥反應且逆轉腎功能對移植腎的長期存活十分有意義［6］。本組18例發(fā)生急性排斥反應，其中2例發(fā)生至少2次急性排斥反應。急性排斥反應多表現(xiàn)為尿量減少、血肌酐升高、發(fā)熱及移植腎區(qū)脹痛，目前以移植腎穿刺活檢作為診斷標準。確診后給予甲強龍500 mg連續(xù)3 d靜點，若無效則給予ATG治療。積極治療后，18例受者中2例行移植腎切除，余均達到臨床治愈。

感染是最常見的并發(fā)癥，除抗感染治療外，去除病因至關重要。肺部感染多發(fā)生于術后半年內，以細菌性肺炎最多見，其他病原體包括病毒、支原體、真菌等［7］，但本組36例受者中仍有27.8%未查明病因。治療上應用抗細菌、抗病毒、抗真菌及預防卡氏肺孢子菌的綜合治療方案，間質性肺炎者應給予停用或減量免疫抑制劑，應用小劑量激素預防肺間質纖維化。尿路感染具有高發(fā)病率、易復發(fā)、病原菌易耐藥等特點［8］，21例受者發(fā)生尿路感染，其中7例發(fā)生2次以上尿路感染。病原菌多為大腸埃希菌、克雷伯桿菌等革蘭陰性菌，革蘭陽性菌以腸球菌、葡萄球菌較多見。依據(jù)尿培養(yǎng)+藥敏結果抗感染治療，同時給予堿化尿液、增加入液量、保持會陰清潔等對癥支持治療。切口感染發(fā)病率較前明顯降低，感染部位多為皮下脂肪組織，剪除壞死組織，同時給予雙氧水沖洗、紗條引流后均愈合良好。1例受者術后5 d時引流管引出大量血性液體，急診探查，術中發(fā)現(xiàn)移植腎動脈病變導致出血，快速病理提示血管感染，病原菌為銅綠假單胞菌，行移植腎病變腎動脈切除術、大隱靜脈代移植腎動脈術，術后腎功能恢復正常。1例帶狀皰疹，給予更昔洛韋抗病毒治療，同時給予營養(yǎng)神經(jīng)、緩解疼痛等對癥處理后好轉。

1例受者術后2周時尿量減少，引流管引出大量淡黃色液體，引流液肌酐高于血肌酐兩倍以上，診斷為尿瘺，留置尿管2周后好轉。2例受者術后少尿、血肌酐持續(xù)升高，移植腎彩超提示移植腎腎盂分離、輸尿管擴張，行經(jīng)皮移植腎穿刺造瘺緩解移植腎功能，后行經(jīng)皮移植腎造瘺順行造影診斷為移植腎輸尿管梗阻，其中1例長期留置造瘺管，1例二期行移植腎輸尿管-自體輸尿管吻合術，術后血肌酐均恢復正常。1例發(fā)生移植腎功能延遲恢復，給予透析、免疫抑制劑減量、改善循環(huán)、預防感染等治療后好轉。1例受者術后2周出現(xiàn)難治性高血壓、血肌酐進行性升高，行移植腎彩超提示動脈狹窄，后行移植腎腎動脈造影及成形術，術后臨床癥狀、腎功能明顯緩解。5例受者出現(xiàn)藥物性腹瀉，免疫抑制劑減量或更換胃腸道刺激弱的免疫抑制劑后，癥狀明顯好轉。4例受者出現(xiàn)骨髓移植，血白細胞明顯降低，免疫抑制劑減量并連續(xù)靜推、肌注升白藥后，血象改善，此類受者需長期口服升白藥。6例受者出現(xiàn)肝功能不全，給予保肝治療后好轉。2例受者出現(xiàn)移植后糖尿病，免疫抑制劑由他克莫司更換為西羅莫司，并應用胰島素控制空腹血糖≤7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%。接受右腎結石供腎的2例受者，術后血肌酐均正常，無明顯臨床癥狀，隨訪觀察。

術前充分評估、術中精細操作、術后嚴密隨訪和及時治療并發(fā)癥，可有效提高移植腎的生存率。本研究需長期隨訪，統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生率，進一步研究受者和移植腎的遠期生存率。