周曉娜 黃競威 葉春花

（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，云南 昆明 650000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱住培）制度是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，指完成高等醫(yī)學(xué)院?；踞t(yī)學(xué)教育課程的畢業(yè)生接受某一學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，使所學(xué)的知識與技能朝著某一專業(yè)方向逐漸深化的教育過程［1］。它是國際醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，是培養(yǎng)高水平臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的重要手段和必經(jīng)途徑［2］。云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院專業(yè)碩士研究生自 2015年開始，入學(xué)后全面進行規(guī)范化培訓(xùn)，至今人數(shù)約400人。而臨床技能是住培的重要組成部分，貫穿在住培的日?？己恕⑤嗈D(zhuǎn)考核、年度考核和結(jié)業(yè)考核中。在目前醫(yī)療環(huán)境下，臨床真實的典型病例匱乏，真實病例尤其是老年內(nèi)科患者，無法耐受上百人的考核與練習(xí)，如何在各類考核中提供典型病例，成為困擾中醫(yī)規(guī)培基地和云南省衛(wèi)計委的難題。因此，筆者思考將在讀的規(guī)培研究生培訓(xùn)為標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）后引入住培的各類臨床技能培訓(xùn)和考核中，供中醫(yī)規(guī)培生臨床技能訓(xùn)練、考核，以訓(xùn)練和提高住培研究生的中醫(yī)臨床診療思維能力、醫(yī)患合作溝通能力和技能操作能力。

1 標(biāo)準(zhǔn)化病人的特點

標(biāo)準(zhǔn)化病人（standardizedpatients，SP）又稱模擬病人（simulatedp-atients）， 或者病人指導(dǎo)者 （patientinstructor），是指從事非醫(yī)療工作的正常人或病人經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準(zhǔn)確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者，其經(jīng)過培訓(xùn)后，能發(fā)揮扮演患者、充當(dāng)評估者及教學(xué)指導(dǎo)者三種功能［3-4］。自 1968年 Howards.Barrows報告了“醫(yī)學(xué)模式中的模擬病人”以來，SP作為教學(xué)媒介廣泛地進入了教學(xué)領(lǐng)域，主要用于教學(xué)和考核查體及采集病史等臨床技能，為學(xué)生提供了臨床技能鍛煉的機會，并為醫(yī)學(xué)評價提供了部分依據(jù)。美國、加拿大、法國、德國等國家都不同程度地采用此方法進行醫(yī)學(xué)教育，美國125所醫(yī)學(xué)院有111所應(yīng)用SP作為教學(xué)和評估方法，其中有 53所醫(yī)學(xué)院校有專人負(fù)責(zé)SP項目。隨著醫(yī)學(xué)教育改革的逐漸深入，SP以其在醫(yī)學(xué)專業(yè)教育評估和研究方面的獨特優(yōu)勢，逐漸成為臨床教學(xué)改革的熱點方向之一［5］。

2 標(biāo)準(zhǔn)化病人在住培研究生培養(yǎng)中的不足

經(jīng)文獻檢索，目前將SP引入云南省研究生住培的臨床技能培訓(xùn)和考核的文獻報道很少，尤其是將在住陪的研究生培訓(xùn)為SP。考慮主要原因為：規(guī)培全面啟動時間短，省外規(guī)培基地較多，暫時能應(yīng)對各類考核；在云南省，研究生規(guī)培工作尚屬起步階段，目前無大批量研究生畢業(yè)考核；SP須具有一定的文化知識素養(yǎng)、較高的理解力和事物接受能力，具備一定的表演藝術(shù)才能及良好的溝通技巧、體力、記憶力、注意力的非醫(yī)學(xué)人員，因此招聘比較困難；SP是經(jīng)過招募，由專人培訓(xùn)、專項經(jīng)費支持、專人驗收合格并頒發(fā)證書的特殊人群，后期維持需花費巨大的資金，因此開展實踐研究有較多困難。

3 標(biāo)準(zhǔn)化病人在住培研究生培養(yǎng)中的優(yōu)勢和方法

筆者思考將在讀住培研究生培訓(xùn)為SP，并應(yīng)用在云南省中醫(yī)規(guī)培生的各級各類臨床技能之中，能提高中醫(yī)診療思維能力、醫(yī)患溝通技巧和技能操作水平。原因為：在讀的住培研究生屬于年輕一代，其有豐富的表演才能和表演欲望，溝通技巧、體力、記憶力、注意力較強等，故招聘容易。將在讀住培研究生培訓(xùn)為SP，在緩解典型病例缺乏的同時，還能進一步提高和鞏固 SP研究生的理論基礎(chǔ)、臨床思維、臨床技能、醫(yī)患溝通。其具體步驟思考如下。

3.1 對象 招聘住培研究生20人，要求表演才能及良好的溝通技巧，其體力、記憶力、注意力強，守時，可靠，并能接受其他規(guī)培生的檢查及檢驗，積極配合各類臨床技能考核。

3.2 培訓(xùn)方法 （1）組織機構(gòu)：成立SP培訓(xùn)專門組織機構(gòu)，人員涉及各專業(yè)教師（內(nèi)科、外科、兒科等）、醫(yī)學(xué)教育研究與管理人員等，負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)和后續(xù)的教學(xué)工作，同時制定SP培訓(xùn)分步計劃，包括地點、時間、內(nèi)容、分組和考核情況。

（2）劇本：各專業(yè)培訓(xùn)教師根據(jù)中醫(yī)或中西醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱編寫臨床典型醫(yī)案庫，醫(yī)案內(nèi)容包括：病史、癥狀、體征和輔助檢查結(jié)果等。

（3）具體培訓(xùn)內(nèi)容：①首先開展集中授課，通過公開視頻，學(xué)習(xí)SP的職責(zé)及意義，應(yīng)用現(xiàn)狀等，調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，培養(yǎng)其職責(zé)感；②按照各專業(yè)的學(xué)習(xí)要求、腳本，使SP熟悉中醫(yī)問診的一般過程、思路、技巧和內(nèi)容，學(xué)習(xí)配合和評價規(guī)培生的問診過程。充分熟悉病案材料，讓每名SP掌握多個病例腳本，由培訓(xùn)老師介紹該疾病的發(fā)生發(fā)展、臨床癥狀表現(xiàn)等，使SP能在充分理解的基礎(chǔ)上基本地掌握所需模擬的病例。SP劇本中的內(nèi)容一部分 (如病史、部分癥狀和體征、輔助檢查結(jié)果)只需 SP記憶即可，一部分（如部分癥狀和體征）則需要SP通過語言、表情和軀體反應(yīng)表達出來，所以 SP應(yīng)適當(dāng)放慢回答的速度，有問才答，放松心情，多用一些交談的形式，這樣會表現(xiàn)得更自然，而且能提供許多重要信息。比如當(dāng)問道“您最近經(jīng)?？人詥?？”，回答“沒有啊，只是晚上會偶爾咳醒。”再比如“您母親有糖尿病嗎？”，回答“沒有，但我奶奶和爸爸有糖尿病。”由SP營造的寬松環(huán)境為規(guī)培生的正常發(fā)揮創(chuàng)造了條件。如在表演“右下腹固定壓痛，反跳痛，肌緊張”時，可囑 SP在學(xué)生觸診除右下腹外的其他部位時放松表情，當(dāng)觸診到右下腹時緊皺雙眉、或者尖叫、做出痛苦狀（表示有壓痛），并收縮腹?。ū硎居芯植考【o張）；當(dāng)學(xué)生的在麥?zhǔn)宵c輕揉的手突然從 SP腹壁放開時，SP應(yīng)及時做出相應(yīng)的痛苦表情（表示有反跳痛）。如診舌苔脈象時，SP將提供相應(yīng)證型的舌苔脈象信息給規(guī)培生；③流程培訓(xùn)完成后，讓SP熟悉腳本內(nèi)容及各項評分標(biāo)準(zhǔn)，由培訓(xùn)教師模擬不同層次、能力和水平的學(xué)生與 SP進行一對一考核訓(xùn)練，實戰(zhàn)演練。待熟練掌握后，由不知情的醫(yī)學(xué)生與SP反復(fù)演習(xí)鞏固，SP之間也可以互相交換腳本，互相問診查體。一般經(jīng)過 1個月左右住培研究生 SP即能完成以上培訓(xùn)步驟。

（4） 應(yīng)用：將 20名 SP應(yīng)用在住培的各類訓(xùn)練考核中。

4 標(biāo)準(zhǔn)化病人在住培研究生培養(yǎng)中的困難及策略

筆者面臨的難題和考慮的解決方法如下：

4.1 住培研究生SP的流動性 因為研究生在讀期間為3年，將面臨畢業(yè)后離校、離開基地的事實，不可避免SP數(shù)量減少和流失，解決方案為采取“師帶徒、傳幫帶模式”，周期性召集新成員，周期性的培訓(xùn)。

4.2 經(jīng)費不足 由于編寫劇本、培訓(xùn)學(xué)員將產(chǎn)生一定量的工作酬金，另外，SP應(yīng)用在各類實訓(xùn)中將支付少量的勞務(wù)費，難免經(jīng)費緊張，解決辦法為通過多途徑來爭取經(jīng)費支付相關(guān)費用。

4.3 SP的保密性 SP既是研究生，同時也是規(guī)培生，在各類考核中一定會遇到同學(xué)同伴，有泄露病案的可能性，故在招聘時則簽訂保密協(xié)議，進行職業(yè)道德教育，違反規(guī)定，則按照國家考試漏題的相關(guān)規(guī)定進行處分。

將有醫(yī)學(xué)背景的在讀住培研究生培訓(xùn)為SP，應(yīng)用在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床技能培訓(xùn)和考核中，云南省首例，將大大緩解了臨床典型病例缺乏的現(xiàn)狀，還能進一步提高和鞏固SP研究生的理論基礎(chǔ)、臨床思維、臨床技能、醫(yī)患溝通，為規(guī)培生的臨床技能考核提供高質(zhì)量醫(yī)療資源。