秦冬冬 丁慶龍

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000）

膜性腎?。╩embranous nephropathy MN） 是病理學(xué)診斷，其病理學(xué)特征為彌漫性腎小球基底膜（GBM）增厚伴上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積。MN發(fā)病率逐年上升，已經(jīng)成為原發(fā)性腎小球疾病的第二大病因［1］。根據(jù)發(fā)病原因的不同可以將MN分為特發(fā)性膜性腎病（idiopathic membranous nephropathy，IMN） 和 繼發(fā)性 膜性腎 ?。╯econdary membranous nephropathy，SMN）。對(duì)于有繼發(fā)原因的（如感染、寄生蟲(chóng)、自身免疫性疾病、腫瘤、藥物及毒素等）稱(chēng)為SMN，約占20%，排除繼發(fā)者可考慮原發(fā)，二者主要不同點(diǎn)是IMN以基底膜改變或系膜細(xì)胞節(jié)段性輕度增生單一病變?yōu)橹?；而SMN除了上述改變外還有新月體形成，節(jié)段性硬化等，其病因較復(fù)雜。有研究發(fā)現(xiàn) SMN免疫熒光主要以 IgG1和 IgG2為主［2］。二者可初步通過(guò)檢測(cè)抗M型磷脂酶 A2受體（M-typephospholipaseA2receptor，PLA2R） 抗體來(lái)鑒別，SMN患者該抗體為陰性。

MN在中醫(yī)上無(wú)特定名稱(chēng)，一般將其歸于“水腫”“尿濁”范疇，《素問(wèn)》中“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾”對(duì)其病因、病機(jī)做出了概括，《諸病源候論》中提出“水病者，由脾腎俱虛故也”則是對(duì)MN病因病機(jī)的進(jìn)一步完善。

1 SMN 西醫(yī)病因

目前關(guān)于SMN的研究發(fā)現(xiàn)其主要的發(fā)病原因有自身免疫性疾病、感染相關(guān)性疾病、腫瘤、藥物及重金屬等。其中自身免疫性疾病以系統(tǒng)性紅斑狼瘡為主。

1.1 自身免疫性疾病 在SMN中自身免疫性疾病的因素占到73.3%［3］，引起腎臟損傷的疾病主要有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、ANCA相關(guān)性血管炎等。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是以自身免疫介導(dǎo)的疾病，可損傷全身各臟器，最常見(jiàn)的為腎臟損傷，臨床發(fā)生率約為50%。該病好發(fā)于育齡期女性，其發(fā)病不僅與性別相關(guān)，還與種族相關(guān)，黑種人和黃種人發(fā)病率相對(duì)較高，而患病后的死亡率也有差異，黑人的死亡率更高［4］。根據(jù)腎臟病理類(lèi)型的不同，狼瘡性腎炎（LN）可以分為Ⅰ～Ⅵ型，Ⅴ型狼瘡性腎炎病理表現(xiàn)為膜性腎病。劉小飛等［5］研究顯示Ⅴ型約占13.33%。

類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腎損害的病理表現(xiàn)具有多樣性，曾彩虹等［6］的研究顯示，在收集的 42例患者中約 26.2%表現(xiàn)為伴或不伴IgA沉積的腎小球系膜增生，約23.8%為膜性腎病。徐峰等［7］報(bào)道1例女性類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，在排除藥物因素后，腎活檢提示符合膜性腎病并半月新月體和袢壞死。

干燥綜合征臨床上最常累及外分泌腺（唾液腺、淚腺），而腎臟也可受累及。相關(guān)報(bào)道中關(guān)于腎臟受累的發(fā)病率高低不同，杜園園等［8］收集的干燥綜合征臨床病例中膜性腎病占40%，且女性發(fā)病率較高，腎臟病理免疫熒光染色顯示免疫復(fù)合物沉積以IgG1為主。

對(duì)于A(yíng)NCA相關(guān)性血管炎，Nasr等［9］的對(duì)其收集的病例分析認(rèn)為其膜性腎病的表現(xiàn)并發(fā)為繼發(fā)性而是合并膜性腎病，因此對(duì)于A(yíng)NCA相關(guān)性血管炎膜性腎病是否為繼發(fā)所致相關(guān)報(bào)道也不相同。我國(guó)的 Rong等［10］研究發(fā)現(xiàn)在其收集的病例中免疫復(fù)合物沉積以IgG2、IgG3為主，而IgG4所占的比例較低，因此認(rèn)為其為繼發(fā)所致。

1.2 感染性相關(guān)疾病 感染性相關(guān)疾病中主要以乙型肝炎病毒（HBV）為主，我國(guó)又是 HBV流行高發(fā)區(qū)［11］，目前尚不清楚其具體的發(fā)病機(jī)制，可能與免疫介導(dǎo)的免疫復(fù)合物沉積、腎臟細(xì)胞被病毒直接感染、機(jī)體免疫等有關(guān)。乙型肝炎相關(guān)性腎炎的診斷我國(guó)主要依據(jù)1989年北京召開(kāi)的乙型肝炎腎炎座談會(huì)擬定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：（1） 血清 HBV抗原陽(yáng)性；（2） 患腎小球腎炎，并可除外狼瘡性腎炎等繼發(fā)腎小球疾?。唬?）腎切片中找到HBV抗原。其中，第3條最為基本，缺此不可診斷。有文章報(bào)道在乙型肝炎相關(guān)性腎炎中病理類(lèi)型最多的是膜性腎?。?3］，其他病理類(lèi)型也可出現(xiàn)但與其相比較少。據(jù)我國(guó)最近的調(diào)查顯示大約有8600萬(wàn)人感染慢性HBV［14］，基于如此龐大的感染人群，在SMN中乙型肝炎相關(guān)性膜性腎病排在第二位［15］。

幽門(mén)螺桿菌感染與腎臟疾病也有密切關(guān)系，可引起IgA腎病、紫癜性腎炎、膜性腎病，邵楓等［16］的研究發(fā)現(xiàn)，與IgA腎病相比MN患者中幽門(mén)螺桿菌感染發(fā)生率較高，從而推測(cè)其與MN的發(fā)生有關(guān)。

除此之外，感染艾滋病、梅毒、柯薩奇病毒、單純皰疹病毒等都可引起相關(guān)性MN，但目前缺乏更多數(shù)據(jù)支持。

1.3 腫瘤相關(guān)疾病 腫瘤可通過(guò)瘤體直接侵襲腎臟、免疫反應(yīng)、代謝異常以及抗腫瘤藥物等引起腎臟損傷，發(fā)病機(jī)制可分為腎前性、腎性、腎后性因素。引起腫瘤相關(guān)性膜腎腎病的可分為血液系統(tǒng)腫瘤和實(shí)體腫瘤，其中以白血病、多發(fā)性骨髓瘤等常見(jiàn)。腫瘤引起的腎損傷病理類(lèi)型常見(jiàn)的有膜性腎病、微小病變、系膜增生等［17］。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤引起的膜性膜性腎病病理類(lèi)型最常見(jiàn)，約占 44%～69%［18］，胃腸道和支氣管腫瘤最常發(fā)生［19］。

1.4 藥物及重金屬 藥物性腎損害中最常見(jiàn)的是抗生素類(lèi)、非甾體類(lèi)抗炎藥、免疫抑制劑、造影劑等，但藥物性腎損害大多致急性腎損傷，致MN報(bào)道較少；近年來(lái)重金屬汞引起的腎損害常有報(bào)道，由于汞化合物的美白效果，含汞的化妝品通過(guò)皮膚吸收在腎臟蓄積，早期損傷腎小管，隨后逐漸累及腎小球，其機(jī)制也與免疫損傷有關(guān)［20］。近幾年環(huán)境因素在 MN發(fā)病中作用也越來(lái)越被重視，有研究直接指出PM 2.5與MN發(fā)病呈正相關(guān)［21］。

2 SMN中醫(yī)病因

目前關(guān)于SMN的中醫(yī)病因的研究報(bào)道較少，這可能與中醫(yī)辨證思維體系有關(guān)。陳以平［22］認(rèn)為 MN的基本病機(jī)是脾腎氣虛，淤血、濕熱則是其病理基礎(chǔ)。而周錦［23］則認(rèn)為不管是特發(fā)性還是繼發(fā)性MN，氣虛血瘀都是其基本病機(jī)，SMN以毒邪偏盛為主，而IMN以氣虛為主。筆者認(rèn)為中醫(yī)講求辨證論治，因此，無(wú)論繼發(fā)或原發(fā)MN，辨證是關(guān)鍵。

3 討論

引起 SMN的病因有很多，而其中一些的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能還有一些病因尚未被發(fā)現(xiàn)；由于IMN和SMN在治療上會(huì)有很大差異，因此，找出病因顯得尤為重要，診斷明確才能為患者帶來(lái)最優(yōu)治療方案。中醫(yī)由于其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在診治上也將發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。