童 瑤王姍姍徐 月*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410000；2 重慶市中醫(yī)院肛腸科，重慶 400000）

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C） 是明確無器質(zhì)性病變，以排便次數(shù)減少、糞便量減少、糞便干結(jié)、排便費力為主要表現(xiàn)的疾病，屬于消化系統(tǒng)常見疾病，但會嚴重影響人類生活質(zhì)量［1］。隨著我國社會日新月異的發(fā)展，人們生活節(jié)奏日益加快，社會競爭壓力增加，導(dǎo)致情緒緊張程度隨之增加，并且在人們對于飲食的要求越來越精細化等綜合因素的影響下，功能性便秘的發(fā)病率較之前明顯增加，通過對社區(qū)人群進行流行病學(xué)調(diào)查顯示，在我國慢性便秘的患病率為4%～6%［2-3］，且與年齡的增長呈正相關(guān)性，60歲以上人群患有慢性便秘的比率甚至為22%［4］，長期便秘不僅影響人們生活質(zhì)量，并且有文獻統(tǒng)計便秘患者死亡率與無便秘者相比明顯增高［5］。目前功能性便秘的病因復(fù)雜，臨床尚未出現(xiàn)特效治療方法，西醫(yī)使用藥物治療及手術(shù)治療效果均欠佳，而中醫(yī)藥通過辨證論治治療便秘，療效尚可。三仁湯出自于清代醫(yī)家吳鞠通的醫(yī)學(xué)著作《溫病條辨》，原方可用于治療濕溫病初起，導(dǎo)師徐月教授結(jié)合西南地區(qū)地理、環(huán)境、飲食偏好等特點，考慮目前臨床上多見濕熱壅滯型患者，采用清熱化濕、導(dǎo)滯通便為法，總結(jié)多年治療經(jīng)驗，在古人基礎(chǔ)上加減為三仁通便湯治療功能性便秘，在臨床使用后，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取來自于重慶市中醫(yī)院肛腸科門診患者32例，男性 13例，女 19例；年齡分布為20～40歲 4例，40～60歲 12例，60歲及以上的 16例；平均年齡52.5歲；大多數(shù)患者曾服用過中西醫(yī)通便藥物后未見明顯療效，或仍有反復(fù)發(fā)作；其中大便每次在3～4 d以上的 22名，5～6 d 6名，7 d以上的4名；病程最短 6個月，最長8年。

1.2 診斷標準 西醫(yī)功能性便秘診斷參照便秘羅馬Ⅲ標準［6］：①至少25%的排便為硬便或塊狀便；②至少有25%的排便感到費力；③至少25%的排便有肛門直腸的阻塞感；④至少有25%的排便有排便不盡感；⑤至少有25%的排便需要人工方法輔助；⑥每周少于3次排便；必須包含以上標準中的2個或2個以上。中醫(yī)辨證分型標準參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》［7］便秘的診斷及辨證分型中的濕熱壅滯型：大便干結(jié)，時而欲便而不得下，或伴有不同程度的腹脹、腹痛，口渴不欲飲，有口干或口臭，舌苔黃膩，脈滑。

1.3 納入標準 （1）符合功能性便秘西醫(yī)診斷標準；（2）符合中醫(yī)濕熱壅滯證的診斷標準；（3）年齡20～70歲。

1.4 排除標準 除外結(jié)腸、直腸、肛門器質(zhì)性病變，如腫瘤、炎癥、息肉等引起的便秘，以及因其他系統(tǒng)疾病如甲狀腺功能減退或甲狀旁腺功能亢進、糖尿病、帕金森病等，因服用其他相關(guān)藥物導(dǎo)致的便秘。合并有如循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴重疾病及精神病患者。

1.5 療效判斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］相關(guān)內(nèi)容制定，功能性便秘的療效按治愈、顯效、有效、無效評定。治愈：排便通暢，大便次數(shù)、性狀正常，或恢復(fù)至病前水平，其他癥狀基本消失，且短期內(nèi)無復(fù)發(fā)現(xiàn)象。顯效：便秘情況改善，排便間隔時間及大便性質(zhì)接近正常，或大便稍干但排便間隔時間在2 d以內(nèi)，其他癥狀大部分消失。有效:排便間隔時間縮短 1 d，或便質(zhì)干結(jié)改善，其他癥狀均有好轉(zhuǎn)。無效：便秘及其他癥狀均未見緩解。

1.6 治療方法 治療以清熱化濕、導(dǎo)滯通便為治則，方用三仁通便湯，方藥組成如下：杏仁20 g，木通10 g，白蔻仁 30 g，滑石 20g，厚樸 15 g，生薏苡仁 20 g，法半夏15 g，肉蓯蓉 30 g，麻子仁 10 g，桔梗 12 g，梔子12 g，首烏藤 30 g，澤瀉 15 g，生白術(shù) 20 g，炙甘草6 g。并可隨癥進行加減：若伴有氣虛癥狀者，可加用黃芪；熱重于濕者加用黃芩、黃柏；若伴有腹脹者，可加萊菔子、檳榔。

用法：上方以水1200 mL，煮沸后調(diào)至文火再煎煮20～30 min，取湯液 300 mL，分 2～3次飯后 0.5 h溫服，1周為1個療程。

2 結(jié)果

治愈 19例，治愈率為 59.38%；顯效 7例，占21.88%；有效 4例，占 12.5%；無效2例，占6.25%；總有效率為93.75%。隨訪3個月復(fù)發(fā)2例。其中21例1劑便通，7例2劑便通，服藥后癥狀與體征均有消失或減輕。患者服藥1個療程12例，2個療程15例，3～4個療程5例。服藥后出現(xiàn)腹痛、惡心嘔吐的患者2例，停藥1 d后再次服用藥物，未再次出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 病案舉隅

朱某，女性，43歲。主訴：排便困難伴肛門墜脹3年余。近 3年余患者訴每周可自行排便 1～2次，質(zhì)干結(jié)，羊糞狀，并伴有便后肛門墜脹不適，便堵塞感較明顯，間斷腹脹，神清，精神可，食欲欠佳，睡眠差，患者長期院外反復(fù)就醫(yī)，自訴間斷服用“香丹清、減肥茶、排毒養(yǎng)顏膠囊”等通便藥物及外用開塞露輔助排便，于2018年7月13日來我院就診。經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查未發(fā)現(xiàn)異常征象，舌脈為苔稍黃膩，脈滑。結(jié)合患者癥狀及體征，診斷為濕熱壅滯型功能性便秘。本例患者考慮由于長期飲食不節(jié)，藥食失調(diào)，而導(dǎo)致脾胃功能受損，脾胃運化失司，濕邪阻滯，郁而化熱，濕熱流于腸間，氣機傳導(dǎo)升降失調(diào)，大腸傳導(dǎo)功能失調(diào)而發(fā)為本病。方用杏仁、薏苡仁、生白術(shù)各20 g，厚樸、法半夏、澤瀉、酸棗仁各 15 g，白蔻仁、肉蓯蓉、首烏藤各 30 g，麻子仁、陳皮、木通各 10 g，梔子、桔梗各 12 g，炙甘草 6 g。上方以水1200 mL，煮沸后調(diào)至文火再煎煮20～30 min，取湯液300 mL，分2～3次飯后溫服，并囑患者在服用藥物期間，需忌食生冷肥厚辛辣之物。患者服用1個療程藥物后排便較前明顯通暢，但腹脹較前仍未見明顯緩解，遂以原方基礎(chǔ)上再加萊菔子20 g，再服用2療程后，臨床癥狀基本消失，舌脈亦恢復(fù)正常。

4 討論

功能性便秘目前已成為消化系統(tǒng)的常見病癥之一，最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有相關(guān)記載，《素問·舉痛論》中有原文論述：“熱氣留于小腸，腸中痛，癉熱焦渴，則堅干不得出，故痛而閉不通矣?！睆倪@條原文中可以看出，在病因病機上，中醫(yī)學(xué)認為便秘與熱邪有關(guān)。中醫(yī)理論認為便秘的發(fā)病機制為臟腑間氣血陰陽失衡而導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)運化氣機失調(diào)［9］，并且也應(yīng)將氣候、環(huán)境、飲食等相關(guān)因素考慮其中，現(xiàn)代社會由于就業(yè)壓力較大，社會生活節(jié)奏較快，因生冷水果食用方便，很多人選擇將其作為代餐食物食用，加之川渝地區(qū)處于盆地之中，氣候較潮濕，川渝人民的飲食習慣為嗜食辛辣之品，長久則損傷脾胃功能，日久濕礙中焦，脾的運化功能失調(diào)，濕氣郁久而化熱，濕熱郁結(jié)上焦，肺氣不宣，肺與大腸互為表里關(guān)系，導(dǎo)致大腸糟粕內(nèi)停，致大便秘結(jié)。故此次選取的均為濕熱壅滯型便秘患者，治療上以清熱化濕、導(dǎo)滯通便為治則，處方予三仁通便湯加減治療。三仁湯原方由清代醫(yī)家吳鞠通首次在《溫病條辨》中提出，原方功用為宣暢氣機，清利濕熱，可用于治療濕溫病初起，原方中杏仁宣利上焦肺氣，氣化則濕可化；白蔻仁行氣寬中，芳香化濕，運化中焦之脾氣；薏苡仁健脾利濕而清熱，使?jié)駸釓南陆苟??；?、木通加強利濕清熱之效，為臣藥。半夏、厚樸行氣燥除滿，歸脾胃兩經(jīng)，是為佐藥，諸藥合用，則使?jié)駸嶂坝扇轨畛?。?dǎo)師徐月教授在古人基礎(chǔ)上，加用通便理氣藥物，總結(jié)多年經(jīng)驗，加入澤瀉、梔子增強清熱祛濕之效，輔以生白術(shù)利水健脾祛濕，且現(xiàn)代研究表明生白術(shù)有促進胃腸蠕動的功效［10］，肉蓯蓉、麻子仁潤腸通便，肺與大腸互為表里，桔梗載藥上行，輔助杏仁宣發(fā)肺氣，水液代謝功能發(fā)揮，使津液可潤澤于大腸，且根據(jù)現(xiàn)代人生活壓力大，便秘患者多伴有焦慮、失眠等心理癥狀，隨癥加入首烏藤安神助眠，甘草調(diào)和諸藥，且有現(xiàn)代研究表明甘草具有緩解胃腸痙攣、緊張的作用。從臨床觀察效果來看，三仁通便湯治療濕熱壅滯型便秘的療效確切，可明顯改善濕熱壅滯型功能性便秘患者的臨床癥狀，有較高的臨床推廣價值。另外，對于功能性便秘的患者不應(yīng)只重視藥物治療，還應(yīng)加強生活習慣方面的宣教，例如可告知患者可多食用粗纖維較多的水果和蔬菜，如生菜、芹菜、菌菇類、火龍果等，豐富的粗纖維可通過刺激腸壁從而使腸蠕動增快，此外還應(yīng)多飲用水，使大便可以從腸腔中獲得足夠多的水分，使大便一定程度上軟化，可早晨空腹飲用溫開水約300 mL，全天適當多飲用水，每日飲水量應(yīng)達到2000 mL以上，并且對于運動較少的功能性便秘人群，比如老年人或者辦公室人員，應(yīng)鼓勵其適度運動，鍛煉腹肌、進行腹部按摩，促進胃腸蠕動，避免少動久坐，養(yǎng)成良好的定時排便習慣，更應(yīng)注意避免自行濫用蒽醌類瀉藥，避免結(jié)腸黑變病的發(fā)生。