王怡菲凌 霞

（1 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117；2 長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院婦科，吉林 長(zhǎng)春 130021）

盆腔炎性疾病后遺癥是盆腔炎性疾病（PID）的遺留病變，既往稱為慢性盆腔炎。其主要病理改變?yōu)榻M織破壞、廣泛粘連、增生及瘢痕形成。臨床上以慢性盆腔痛為主要臨床表現(xiàn)，常引起下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，常在勞累、性交后及月經(jīng)前后加?。?］。中醫(yī)學(xué)典籍中無盆腔炎性疾病后遺癥的病名，根據(jù)其臨床癥狀，將其歸為婦人腹痛、帶下病、癥瘕的范疇［2］。本病屬于婦科的常見病、難治病，具有病程遷延、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活及工作［3］。臨床上西醫(yī)以抗生素治療為主，療效不佳，長(zhǎng)期使用患者易產(chǎn)生耐藥性，且易發(fā)生副作用。

導(dǎo)師凌霞教授是國家名醫(yī)楊宗孟教授的學(xué)術(shù)繼承人，國家第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事婦科臨床、教學(xué)及科研工作32年，對(duì)本病的治療有著自己獨(dú)到的見解，認(rèn)為本病的發(fā)生主要責(zé)之于“虛、寒、瘀”3個(gè)病理因素，治療上以補(bǔ)氣、溫陽、化瘀為主，臨床上療效顯著。

1 凌霞教授對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

凌霞教授認(rèn)為本病的發(fā)生主要責(zé)之于“虛、寒、瘀”三個(gè)方面。臨床上以氣虛血瘀和寒濕凝滯最為常見。本病的發(fā)生多是由于急性盆腔炎未能徹底治愈，病程遷延，耗傷正氣，正氣虧虛，無力運(yùn)血，血行遲滯，瘀血停聚。或是由于素體陽虛，下焦失于溫煦，水濕不化，寒濕內(nèi)結(jié)，或寒濕之邪乘虛侵襲，與胞宮內(nèi)瘀血濁液相結(jié)，凝結(jié)瘀滯。導(dǎo)師認(rèn)為，多是由于氣虛、寒濕導(dǎo)致瘀血稽留于沖任、胞宮，沖任被阻，胞脈不暢，不通則痛，而致腹痛。

2 凌霞教授對(duì)本病的治療

2.1 補(bǔ)氣健脾 化瘀止痛 導(dǎo)師認(rèn)為氣虛主要為脾氣虛，是由于盆腔炎性疾病經(jīng)久不愈，病情纏綿，長(zhǎng)此以往耗傷正氣，導(dǎo)致正氣虧虛；脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾氣虛則氣血生化乏源，加之急性盆腔炎未能徹底治愈，病邪留滯。正氣虧虛，余邪未盡，病邪乘虛侵襲，留滯于沖任，致使血行不暢，瘀血停滯，不通則痛，而發(fā)為腹痛，正所謂“邪之所湊，其氣必虛”。臨床上凌師針對(duì)此種情況，往往采用益氣健脾、化瘀止痛之法，療效顯著。具體藥物組成為：三棱15 g，莪術(shù)15 g，黨參15 g，炒白術(shù) 10 g，黃芪 30 g，延胡索 10 g，牡丹皮 10 g，丹參15 g，香附10 g。方中三棱、莪術(shù)破血逐瘀、消沖中瘀血。黨參、黃芪、白術(shù)保護(hù)氣血，配合三棱、莪術(shù)，使瘀血去而氣血不傷，且黨參、白術(shù)、黃芪均為補(bǔ)氣要藥，合用以扶助正氣，得三棱、莪術(shù)以流通之，使補(bǔ)而不滯，而元?dú)庥?。加延胡索、牡丹皮、丹參以助活血化瘀止痛之功。加香附以理氣，使補(bǔ)而不滯，推動(dòng)氣血運(yùn)行。

2.2 溫陽除濕 活血化瘀 導(dǎo)師認(rèn)為，寒濕凝滯亦為臨床較為常見的證型。是由于患者素體陽虛，加之本病病程纏綿，日久損傷脾腎，脾腎不足；腎陽虧虛，命門火衰，脾陽亦虛，無力充養(yǎng)腎精，導(dǎo)致下焦虛寒，或感寒飲冷，使寒濕之邪下注，氣血為寒濕所凝，沖任阻滯，胞脈氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，而發(fā)為腹痛。對(duì)于本病的治療，凌霞教授常采用溫陽除濕、化瘀止痛之法。給予三棱15 g，莪術(shù) 15 g，小茴香 10 g，肉桂 10 g，烏藥 10 g，薏苡仁25 g，赤芍15 g，延胡索10 g，甘草10 g。本方中三棱、莪術(shù)破血消瘀；小茴香、肉桂、烏藥溫陽散寒，與薏苡仁合用，溫陽除濕，使下焦得溫，濕邪得化；赤芍、延胡索合用以助三棱、莪術(shù)逐瘀消癥止痛；甘草調(diào)和諸藥。全方合用使寒邪可散、濕邪可化、瘀血得消，臨床上療效顯著。

3 醫(yī)案舉隅

案1患者李某，女，41歲，已婚，產(chǎn)1。于2018年2月20日因“小腹疼痛6個(gè)月”前來就診。患者既往月經(jīng)周期規(guī)律，6個(gè)月前因勞累后出現(xiàn)小腹疼痛，時(shí)輕時(shí)重，反復(fù)發(fā)作，且伴有倦怠乏力，帶下量多。末次月經(jīng)：2月5日。查體：舌淡紅略黯，少苔，脈弦細(xì)略澀。婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道通暢，宮頸光滑，宮體普大，活動(dòng)受限，壓痛（+），雙側(cè)附件觸及條索狀壓痛。輔助檢查：血激素6項(xiàng)示：FSH↓，陰道彩超示：內(nèi)膜：7 mm，子宮直腸陷凹液性暗區(qū)：57×24 mm。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（氣虛血瘀證），西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。治法：補(bǔ)氣健脾、化瘀止痛。方藥：黨參15 g，炒白術(shù) 15 g，黃芪 30 g，三棱 15 g，莪術(shù) 15 g，延胡索10 g，牡丹皮 10 g，丹參 15 g，赤芍 15 g，炙甘草10 g。5付，水煎服。

2018年 3月 18日二診：用藥后患者自覺癥狀減輕，月經(jīng)于3月4日來潮，量色正常，經(jīng)期6 d?，F(xiàn)經(jīng)凈后8 d，時(shí)有腹痛，帶下不多，但仍覺倦怠乏力。舌淡紅略黯，脈弦細(xì)。婦科檢查：子宮、附件輕度壓痛（+），余（-）。患者治療后效果明顯，固守前方，口服半個(gè)月，鞏固療效。

2018年4月12日三診：用藥后自覺癥狀消失，月經(jīng)于4月4日來潮，量色質(zhì)均正常，經(jīng)期 7 d，目前無明顯不適。舌淡紅，苔薄，脈弦細(xì)。婦科檢查：未見明顯異常。陰道彩超：內(nèi)膜：3 mm，子宮直腸陷凹見液性暗區(qū)：18×10 mm。治療：給予盆腔炎膠囊 3盒，口服，以鞏固治療。

按語：該患者平素正氣虧虛，其勞累后耗傷正氣，導(dǎo)致氣血虧耗，加之胞宮內(nèi)余邪未盡，阻滯沖任，不通則痛，發(fā)為腹痛。故治療以補(bǔ)氣、化瘀、止痛為主。使瘀血得消，正氣得助，疼痛得解。

案2患者劉某，女32歲，已婚，未產(chǎn)。2017年12月22日因“小腹疼痛 1年，加重 10 d”就診?；颊?1年前因急性盆腔炎行抗生素消炎治療（具體用藥不詳），之后時(shí)有疼痛，反復(fù)發(fā)作，13 d因經(jīng)期飲冷，出現(xiàn)小腹疼痛，腰酸痛，伴有帶下量多，質(zhì)稀，自覺手足冰冷。二便可，睡眠欠佳。末次月經(jīng)：12月9日。舌淡黯，苔白，脈沉弦。婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)型，宮頸光滑，分泌物量多，色白，宮體壓痛（+），雙側(cè)附件區(qū)觸及條索狀增厚，壓痛（+）。婦科彩超：內(nèi)膜：8 mm，子宮直腸陷凹見液性暗區(qū)：49×21 mm。中醫(yī)診斷：婦人腹痛（寒濕凝滯證），西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥。治法：溫陽除濕，化瘀止痛。方藥：三棱15 g，莪術(shù)15 g，烏藥10 g，肉桂10 g，小茴香10 g，延胡索10 g，赤芍15 g，茯苓15 g，山藥15 g，炙甘草10 g。7付，水煎服。

2018年1月12日二診：患者自覺小腹疼痛癥狀減輕，末次月經(jīng)：1月5日—1月10日。色黯，手足冰冷稍有緩解，仍覺腰酸。帶下可。舌淡黯，苔白，脈沉弦。又上方10付，加淫羊藿10 g，杜仲10 g。

2018年 2月 14日三診：患者自覺無明顯腰腹疼痛，手足冰冷癥狀明顯緩解，無其他不適。末次月經(jīng)2月1日。復(fù)查陰道彩超：內(nèi)膜：7.8 mm，子宮直腸陷凹見液性暗區(qū) 16×12 mm?；颊甙Y狀明顯緩解，予停藥觀察，病情變化隨診。隨訪3個(gè)月，未再復(fù)發(fā)。

按語：患者素體陽虛，加之經(jīng)期飲冷，寒濕之邪乘虛侵襲，沖任阻滯，胞宮氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，發(fā)為腹痛。腰酸痛，帶下量多、質(zhì)稀，手足冰冷亦為寒濕凝滯之象。治療上溫腎陽，補(bǔ)脾陽，化瘀除濕，療效顯著。

4 討論

盆腔炎性疾病后遺癥病情纏綿，嚴(yán)重影響了女性的身心健康。西醫(yī)治療往往療效不佳，且易產(chǎn)生耐藥性及毒副作用，中醫(yī)藥治療療效顯著，預(yù)后較佳，且患者易于接受。導(dǎo)師凌霞教授認(rèn)為“虛、寒、瘀”是本病的主要病理因素，治療上應(yīng)化瘀為標(biāo)，以補(bǔ)虛，溫陽為本，且應(yīng)固護(hù)患者情緒。本病纏綿，經(jīng)久不愈，患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，應(yīng)幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。預(yù)防上更應(yīng)注意調(diào)暢情志、調(diào)節(jié)飲食、勞逸適度，使瘀化血行痛消。