黃 雷葛金文周德生

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛理療科，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)疾病之一，其豐富多樣的臨床表現(xiàn)可歸納為發(fā)作性、短暫性、重復(fù)性和刻板性4個(gè)特點(diǎn)。癲癇發(fā)作形式多樣，可表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、精神、意識(shí)、行為、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之［1］。近年來(lái)，關(guān)于癲癇發(fā)病機(jī)制的研究表明，癲癇的發(fā)生與神經(jīng)遞質(zhì)、突觸連接、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、離子通道、神經(jīng)血管單元等有關(guān)［2］。目前西醫(yī)治療癲癇的方法主要有：藥物治療、手術(shù)治療、放射治療、物理療法、飲食療法及心理行為治療等［3］。由于臨床上仍然存在西藥副作用大、耐藥明顯、手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)周期、高花費(fèi)等缺陷，發(fā)揮中藥多靶點(diǎn)、多途徑抗癲癇作用，對(duì)于減少治療不良反應(yīng)、提高患者生活質(zhì)量，同時(shí)顯示中醫(yī)優(yōu)勢(shì)和科技附加值具有極大的研究開(kāi)發(fā)價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

周德生，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)術(shù)帶頭人，從事神經(jīng)內(nèi)科臨床工作、科研、教學(xué)工作20余年。對(duì)腦血管疾病、周圍神經(jīng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病、癡呆等有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疑難病的中醫(yī)辨證治療有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

癲癇在歷代中醫(yī)文獻(xiàn)中早有記載，稱為“巔疾”“癇癥”“癇病”等。隋代巢元方的《諸病源候論·癲狂候》記載：“卒發(fā)仆也，吐涎沫，口歪，目急，手足繚戾，無(wú)所覺(jué)知，良久乃蘇”“發(fā)作時(shí)時(shí)，反目口噤，手足相引，身體皆然”，指出了本病的發(fā)作表現(xiàn)。《素問(wèn)·大奇論》載“心脈滿大，癇瘛筋攣。肝脈小急，瘛疭筋攣。肝脈騖暴，有所驚駭”，即心為火臟，火熱太過(guò)，是以脈大而瘛疭痙攣；肝主筋，主藏血，肝臟虛寒則筋失榮養(yǎng)，而發(fā)為攣瘛之病。正如兆璜所言：“七情之中，心肝主驚，因驚駭而致肝脈騖暴者，所謂病生于情也”。南宋陳言所撰著的《三因極一病證方論·癲癇敘論》中指出：“癲癇病，皆由驚動(dòng)，使臟氣不平……或在母胎中受驚，或少小感風(fēng)寒暑濕，或飲食不節(jié)，逆于臟氣?！敝赋霭B癥的發(fā)生不但與先天因素有關(guān)，而且還與后天其他因素有關(guān)。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·證治類》中記載：“癲癇之病，其傷在血……凝滯于血脈，脈通心，故發(fā)昏悶，而又有抽掣叫呼者，皆心肝氣為血困之象?！庇捎诘蛽p傷或氣虛血行不暢均可致血滯成瘀，瘀阻腦絡(luò)，元神失養(yǎng)則發(fā)為本病。王清任則對(duì)瘀血阻絡(luò)的病機(jī)做了較為詳細(xì)的闡述，創(chuàng)制出多首以活血化瘀為主的治療本病的專方。周德生教授認(rèn)為，癇病與先天不足、飲食勞倦、情志不暢，外感六淫以及外傷或病后體虛有關(guān)，多由風(fēng)、火、痰、瘀互結(jié)所致。腎為先天之本，腎主骨，生髓，主藏志；腦為髓海，諸髓皆屬于腦；脾為后天之本，氣血生化之源。若邪阻腦絡(luò)，或腎脾虧虛，神機(jī)失于濡養(yǎng)遂發(fā)本病。本病發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，總屬本虛標(biāo)實(shí)。

2 治療原則

《素問(wèn)·長(zhǎng)刺節(jié)論》指出：“病初發(fā)，歲一發(fā)，不治，月一發(fā)，不治，月四五發(fā)，名曰癲病。刺諸分諸脈，其無(wú)寒者，以針調(diào)之，病已止?！闭f(shuō)明治療癲疾可用針刺之法。如朱永年曰“夫重陰則癲，故當(dāng)候其寒氣外至，其無(wú)寒者，以針調(diào)之?！敝斓はJ(rèn)為：“癇證有五……無(wú)非痰涎壅塞，迷悶心竅”，并提出“大率行痰為主”的治則。清代葉天士《臨證指南醫(yī)案·癲癇》龔商年按語(yǔ)云“癇之實(shí)者，用五癇丸以攻風(fēng)，控涎丸以劫痰，龍薈丸以瀉火；虛者當(dāng)補(bǔ)助氣血，調(diào)攝陰陽(yáng)，養(yǎng)營(yíng)湯、河車丸之類主之?！敝鲝垙奶搶?shí)論治本病。清代李用粹在《證治匯補(bǔ)》中又提出了陰癇、陽(yáng)癇的分類方法及相應(yīng)的治法治則，后世已系統(tǒng)將陰癇用五生飲合二陳湯治療，陽(yáng)癇用黃連解毒湯合定癇丸治療。程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)心悟》創(chuàng)制定癇丸，至今仍為治療癲癇的代表方劑。周德生教授認(rèn)為本病早期以邪實(shí)為主，后期病情遷延不愈，致正氣損傷，多屬虛實(shí)夾雜。本病的病機(jī)轉(zhuǎn)化取決于風(fēng)、火、痰、瘀病邪之深淺及正氣的盛衰。周教授根據(jù)癇病的病因病機(jī)，認(rèn)為治療上應(yīng)分清標(biāo)本虛實(shí)，輕重緩急，多以熄風(fēng)化痰、瀉火祛瘀為大法，隨證施治，若素體虛弱則治宜健脾化痰、滋補(bǔ)肝腎，可加用益腎填精、健脾寧心之品以治其本。如此方可使頑痰得去，正氣得復(fù)，痼疾自除。

3 典型醫(yī)案

唐某，女，29歲。因反復(fù)癲癇發(fā)作 14年于 2017年6月27日初診，患者起病時(shí)有驚恐史，持續(xù)服用丙戊酸鈉片0.4 g/每日3次，治療，仍發(fā)作頻繁，每天發(fā)作1～2次，發(fā)作時(shí)面色潮紅，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，角弓反張，持續(xù)時(shí)間最短約 30 s，最長(zhǎng) 1 min，呈失神發(fā)作，平素情緒急躁，口苦咽干，精神食納一般，夜寐安，大便干結(jié)，小便黃，無(wú)尿頻急及尿痛，末次月經(jīng)：2017年6月 15日—6月20日。舌紅、苔薄黃，脈浮弦。處方：龍骨 15 g，牡蠣 15 g，石決明 15 g，天竺黃 10 g，蓮子心 3 g，黃連 6 g，薄荷 10 g，龍膽草 6 g，柴胡6 g，苦參10 g，白芍 15 g，玄參10 g，太子參10 g，連翹15 g，白花蛇舌草15 g，甘草12 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2017年7月10日二診：患者自訴前診服藥后至今間斷癲癇發(fā)作7次，發(fā)作時(shí)喉中痰鳴，口吐涎沫，持續(xù)時(shí)間較前縮短，每次不超過(guò)40 s，食納欠佳，偶感頭暈、胸悶乏力，夜寐多夢(mèng)欠安，末次月經(jīng)：2017年6月15日—6月20日。舌暗紅、苔黃稍膩，脈沉。處方：前診方去白花蛇舌草、玄參、太子參，加遠(yuǎn)志10 g，石菖蒲10 g，川楝子 10 g。10劑，日 1劑，水煎服，早晚分服。

2017年7月21日三診：患者訴自 7月11日—20日發(fā)作 5～6次，持續(xù)時(shí)間不超過(guò) 1 min，仍失神發(fā)作，末次月經(jīng)：2017年7月13日—7月17日，訴服藥后月經(jīng)量較前稍增多，夾較多小血塊，舌暗紅、苔薄黃，脈沉細(xì)。處方：天竺黃 10 g，苦楝子 10 g，橘核 15 g，黃連 5 g，蓮子心3 g，荔枝核 15 g，龍膽草 6 g，側(cè)柏葉 10 g，薄荷 10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，郁金 10 g，石決明 30 g，白芍 10 g，生地黃 15 g，何首烏 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，甘草 6 g。14劑，日 1劑，水煎服，早晚分服。囑患者經(jīng)期停服藥物。

2017年8月5日四診：患者訴自7月27日—8月3日，間斷發(fā)作3次，持續(xù)數(shù)十秒即可自行恢復(fù)，末次月經(jīng)：2017年7月13日—7月17日，訴偶感腰酸乏力，余無(wú)特殊不適。舌暗紅、苔薄黃，脈沉。處方：天竺黃 10 g，苦楝子 10 g，桑寄生 15 g，菟絲子 15 g，黃連5 g，蓮子心3 g，荔枝核15 g，龍膽草6 g，薄荷10 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，郁金 10 g，石決明 30 g，白芍10 g，生地黃 15 g，何首烏 15 g，遠(yuǎn)志 10 g，甘草 6 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

2017年 8月22日五診：患者訴前診至今僅 7月28日因與人產(chǎn)生糾紛情緒激動(dòng)后發(fā)作1次，持續(xù)時(shí)間約5～10 s，食納欠佳，易腹脹，偶大便質(zhì)稀不成形，末次月經(jīng)：2017年8月11日—8月16日，舌紅，邊有齒痕，苔黃潤(rùn)，脈沉。處方：前診去龍膽草、黃連，加青皮 6 g，法半夏 10 g，茯苓 10 g，山藥 15 g。14劑，日1劑，水煎服，早晚分服。

周德生教授自擬經(jīng)驗(yàn)方由天竺黃、石決明、郁金、遠(yuǎn)志、石菖蒲、黃連、蓮子心、苦楝子、荔枝核、桃仁、紅花、白芍、太子參、茯苓、甘草等組成。方中石決明平肝潛陽(yáng)，主入肝經(jīng)，為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥，主治證多系肝氣、肝火挾血上沖也；天竺黃、郁金清熱化痰，清心解郁，正如《本草正》記載天竺黃“善開(kāi)風(fēng)痰，降熱痰。治痰滯胸膈，煩悶，癲癇。清心火，鎮(zhèn)心氣，醒脾疏肝。明眼目，安驚悸。”郁金味辛、苦，性寒，癲癇發(fā)病主要與肝的關(guān)系密切，而肝為“將軍之官”，喜調(diào)達(dá)，惡郁滯，而辛之行與散正是治肝之要。正如《素問(wèn)·藏氣法時(shí)論》中云：“肝欲散，急食辛以散之，以辛補(bǔ)之”。黃連、蓮子心瀉火清心除煩，且黃連苦寒，尤善治中上焦?jié)駸嶙C；茯苓健脾利濕，脾濕去則痰不內(nèi)生；桃仁、紅花、白芍養(yǎng)血活血通絡(luò)；苦楝子、荔枝核行氣散結(jié)，其中苦楝子苦寒性降，主溫病煩狂，取以引火毒下泄，而煩亂自除；石菖蒲、遠(yuǎn)志辛溫芳香開(kāi)竅，具有開(kāi)竅醒神、化濕和胃、寧神益志等功效，可引藥入腦絡(luò)；太子參益氣扶正，生津不助濕；甘草調(diào)和諸藥。

按語(yǔ)：患者青年女性，平素憂慮多思，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，則痰濕內(nèi)生，氣郁化火，則煉津成痰，氣滯則血液運(yùn)行不暢而成血瘀，氣、火、痰、瘀互結(jié)發(fā)為本病。且患者自訴發(fā)病前多有驚恐史，“恐則氣下”，“驚則氣亂。”患者突受驚恐則氣機(jī)逆亂，痰濁之邪隨逆亂之氣機(jī)上沖而蒙蔽清竅，致元神失控而發(fā)病。周德生教授自擬經(jīng)驗(yàn)方既切合癇癥本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)，又兼治風(fēng)、火、痰、瘀等病理要素，全方用藥平和，以調(diào)理臟腑功能，使得邪有出路，正氣得復(fù)，陰陽(yáng)調(diào)和，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，從而在根本上治愈癇癥。同時(shí)在治療上周教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)講究“急則治標(biāo)，緩則治本”“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的原則，遵循發(fā)作期應(yīng)治以豁痰醒神、開(kāi)竅息風(fēng)，休止期應(yīng)以平肝為主，以益氣養(yǎng)血、養(yǎng)心安神、清熱化痰為輔的組方用藥思路。對(duì)于脾虛者可加白術(shù)、山藥燥濕健脾，腎虛者可加生地黃、何首烏養(yǎng)陰填精。