崔 健，王 嘉，戴玉英，戚靜燕，錢 魏，殷 紅

(1.杭州醫(yī)學院附屬臨安人民醫(yī)院；2.杭州醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

浙江省于2009年全面啟動了訂單定向培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生的試點工作，2010年國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、教育部等六部委聯(lián)合印發(fā)《關于開展農(nóng)村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)工作的實施意見》。杭州醫(yī)學院作為省屬醫(yī)學院校承擔了杭州等四個地區(qū)的農(nóng)村訂單定向?qū)？茖哟吾t(yī)學生免費培養(yǎng)工作。

臨床醫(yī)學專業(yè)的課程改革是整個醫(yī)學教育課程改革的核心。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，各學科之間交叉融合，促使醫(yī)學教育不斷在改革以適應未來發(fā)展的需要[1-2]。因此，杭州醫(yī)學院在基層教學醫(yī)院開展專業(yè)課程整合等改革試點，并取得了良好效果。

一、背 景

臨床醫(yī)學?？平逃鳛獒t(yī)學教育的補充，以傳統(tǒng)的醫(yī)學教育存在著學制短(三年制)、教學內(nèi)容多、課程間重復多、課程延續(xù)時間長、復習考試內(nèi)容多等問題，導致易遺忘和難復習，理論與實踐聯(lián)系不夠緊密、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率不盡人意。針對上述問題我們采取了對農(nóng)村訂單定向?qū)？茖哟尾糠轴t(yī)學生在第四學期臨床專業(yè)課程教學進行改革試點。

專業(yè)課程整合主要將內(nèi)科學、外科學、急診醫(yī)學和臨床適宜技術(shù)四門課程整合成一門課程(簡稱“整合課程”)，即按人體器官系統(tǒng)疾病順序整合成九個系統(tǒng)，開展理論教學和課間見習，進行理論和技能考核，既符合國家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱的變化，也符合農(nóng)村醫(yī)務工作者的臨床思維模式和解決臨床問題的方法，完整又不重復。

其他課程有傳染病學、婦產(chǎn)科學、兒科學和五官科學，教學安排采用相對集中，不同時開課，如整合課程加婦產(chǎn)科學或和兒科學，因課時數(shù)不同結(jié)束考核時間也不同。避免了傳統(tǒng)教學安排期初8門課程一起開課，齊頭并進，期末一起停課復習迎考的弊端。學生能充分利用平時時間一門一門復習考試，減輕了學生期末多門課程短期內(nèi)集中復習考試的壓力。

整合課程和其他臨床課程的授課形式采用早接觸、多接觸、反復接觸臨床的教學思維。每天上午第一節(jié)課的前20分鐘，讓1名學生上臺匯報授課教師指定的病人采寫的病歷，臨床教師進行點評，課后每天下午利用業(yè)余時間開展課間見習，由任課教師和病區(qū)教學秘書帶教，幫助學生能更好理解和掌握每天所學習的內(nèi)容，理論知識與臨床實踐聯(lián)系更加緊密。

二、臨床醫(yī)學專業(yè)課程整合組織實施

2016年初在參觀學習的基礎上，醫(yī)學院確定了在基層教學醫(yī)院開展臨床醫(yī)學?？茖I(yè)課程整合教學改革試點，成立了研究小組，由教學經(jīng)驗豐富、熱心教學改革的教師擔任負責人。根據(jù)教學需要，在醫(yī)院成立跨學科教學團隊，共同承擔教學任務，開展集體備課等教學活動。

1.根據(jù)人才培養(yǎng)方案的定位選擇教學醫(yī)院。選擇高大上的三甲醫(yī)院，其分科較細，疑難雜癥較多，進修生、規(guī)培生、實習生也較多，對?？漆t(yī)學教學積極性不高。因此，選擇具有農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學生生源的三級乙等的基層醫(yī)院較為合適，杭州市臨安區(qū)人民醫(yī)院作為杭州醫(yī)學院教學醫(yī)院(現(xiàn)為杭州醫(yī)學院附屬醫(yī)院)，其科室完備，常見病、多發(fā)病相對較多，醫(yī)院領導重視積極性高，后勤上能全力配合，適合開展農(nóng)村訂單定向?qū)？漆t(yī)學教育。

2.根據(jù)教學工作的實際需要構(gòu)建相應的教學組織。為順利開展臨床專業(yè)課程的教學工作，成立相應臨床教研室，并確定主任、副主任和教學秘書(含病區(qū)教學秘書)，整合課程按器官系統(tǒng)成立教學組確定負責人和教學秘書，負責整合課程教學大綱制訂、教學組織實施、集體備課和考核等協(xié)調(diào)工作。

3.根據(jù)人才培養(yǎng)的目標調(diào)整教學計劃。選擇?？婆R床醫(yī)學農(nóng)村訂單定向班的生源所在地的自然班為試點班(30名學生)，自2016年起已有四屆學生畢業(yè)。試點班在校前三個學期與非試點班學生共同學習公共基礎課和專業(yè)基礎課后，從第四個學期起進入教學醫(yī)院開展臨床專業(yè)課程整合教學、見習和畢業(yè)實習。該方案通過了學校教學工作委員會的認證。

4.為上好每一堂課遴選和培訓教師。臨床醫(yī)生在自愿報名參加教學工作的基礎上，根據(jù)學歷、職稱、工作經(jīng)歷、日常帶教表現(xiàn)、試講和考核，擇優(yōu)選拔了51名臨床教師，九個跨學科整合課程教學團隊，要求教師尤其是承擔整合課程的教師必須具有多學科知識、綜合思維和綜合解決問題的能力。同時選拔了六個中青年醫(yī)師為學生導師，每人管帶五個學生，進行全程專業(yè)教育和管理服務。師資培訓分三個階段，一是教學理念培養(yǎng)，邀請有關醫(yī)學教育專家來醫(yī)院開展《第三代醫(yī)學教育思考與實踐》等講座，提升教學理念；二是邀請學校優(yōu)秀老師來醫(yī)院開展示范教學，以及PPT課件制作培訓，提升教學素養(yǎng)；三是開展集體備課，在學校臨床教師指導下盡快熟悉教學大綱、教學內(nèi)容，以及整合課程相互合作相互配合，提升教學水平。

5.建立相應的教學激勵機制和政策。在基層醫(yī)療單位普遍存在重醫(yī)療、輕科研、輕教學的政策傾向，通過制定“醫(yī)院科教獎勵管理辦法”“醫(yī)院科室年終績效考核辦法”和“醫(yī)院醫(yī)師職稱晉升管理辦法”等，把參與教學工作與個人、科室津貼和榮譽有機結(jié)合起來，充分調(diào)動科室和醫(yī)生的教學積極性。

6.改革考核方式。根據(jù)教學安排采用分散、多元、形成性考核方法，整合課程按九個系統(tǒng)考核，貫穿于整個學期過程中，考核有理論、操作、病歷書寫和學習態(tài)度等組成，每一系統(tǒng)成績分別計入到四門課中，便于學生的學業(yè)管理。

三、成 效

在基層教學醫(yī)院開展的臨床醫(yī)學專科專業(yè)課程整合教學的模式，實現(xiàn)了教學內(nèi)容和課程結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，既符合農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展的實際需要，又能充分利用基層豐富的醫(yī)療資源和教學資源，為教學工作服務，實現(xiàn)了醫(yī)教相長共同發(fā)展的目的。

學生在這種新模式中學習，能充分調(diào)動學習興趣，激發(fā)學習積極性和主動性，在實際病歷面前由要我學轉(zhuǎn)變成我要學的學習態(tài)度。在滿意度調(diào)查中顯示，三屆學生對教學工作的滿意率平均達90%以上。兩屆畢業(yè)學生的國家助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率，2017年達77.8%和2018年達92.6%，遠高于全省同期的43.9%和47.1%。

四、討 論

臨床醫(yī)學是一個實踐性極強的專業(yè)，課程體系和教學安排都應該順應科學發(fā)展形式，符合現(xiàn)階段培養(yǎng)規(guī)律。積極主動地與人才市場需求相銜接，培養(yǎng)能真正做到下得去、用得上、留得住、做得好的基層衛(wèi)生人才，是醫(yī)學教育教學能否取得成功的關鍵所在[3]。

在基層教學醫(yī)院開展專業(yè)課程整合教學過程中，醫(yī)學整合教育理念沒有完全建立，只是被動執(zhí)行，教學過程中肯定有一些偏差，目前沒有?？普险n程教材，個別醫(yī)師教學能力偏低等問題，因此還需要進一步加強教學團隊培養(yǎng)、集體備課、編寫相應教材和完善整合課程體系，堅持每周例會制，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋和修正，努力發(fā)揮整合課程優(yōu)勢，提高教學質(zhì)量。

總之，傳統(tǒng)的以學科為中心的醫(yī)學教育體系，缺乏學科之間的有機聯(lián)系，整合醫(yī)學教育就是將醫(yī)學各個學科按知識間的內(nèi)在邏輯關系，以人體器官系統(tǒng)的順序，將知識進行橫向和縱向整合，減少交叉和重復的內(nèi)容，以便于學生建立綜合的臨床思維[4]。對于不同層次的應用型臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)應采用不同的整合模式，因此，需要我們淡化學科意識，因地制宜、就地取材、靈活應用以達到更好的教學效果。