童鶯歌，劉苗苗，柴 玲，楊 磊，許亮文

(杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310016)

紐約州立大學(xué)石溪分校又稱石溪大學(xué)(Stony Brook University, SBU)，其護(hù)理專業(yè)在全美大學(xué)專業(yè)排名中名列前茅，提供護(hù)理本科、碩士、實(shí)踐型護(hù)理博士(Doctor of Nursing Practice ，DNP)和PhD學(xué)歷教育。2018年至SBU訪學(xué)，護(hù)理學(xué)院與牙醫(yī)學(xué)院附屬牙醫(yī)中心(Dental Medicine Dental Care Center, DCC)及社會(huì)福利專業(yè)(Social Welfare)的師生一起，針對(duì)弱勢(shì)老年人群開(kāi)展的高級(jí)合作教育(Partnership to Advance Collaborative Education, PACE)項(xiàng)目給人留下深刻印象?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容介紹如下。

一、SBU的PACE項(xiàng)目介紹

2016年2月,SBU護(hù)理學(xué)院、牙醫(yī)學(xué)院及社會(huì)福利學(xué)院派出教員、學(xué)生組成團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展PACE項(xiàng)目，其目的為：(1)通過(guò)分析弱勢(shì)老年群體的健康影響因素，加強(qiáng)DCC與社區(qū)的聯(lián)系，以及與社區(qū)健康專業(yè)人員以及資源的銜接，提升該群體健康促進(jìn)、疾病預(yù)防的質(zhì)量及增加社會(huì)服務(wù)的可及性；(2)向健康專業(yè)學(xué)生提供建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、合作解決問(wèn)題及進(jìn)行專業(yè)協(xié)作的機(jī)會(huì)。

在項(xiàng)目開(kāi)展之前，對(duì)522名在DCC就診的老年人群對(duì)臨床預(yù)防服務(wù)(Clinical Preventive Services，CPS)的利用度及在DCC參加健康促進(jìn)項(xiàng)目的意愿進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查；結(jié)果表明，該群體對(duì)CPS的利用度較低，接受糖尿病和結(jié)腸癌篩查的比例僅為10%和43%，接種流感和肺炎疫苗的比例為62%和32%，接受眼科檢查的比例僅為27%。對(duì)7名在DCC就診的老年患者的訪談結(jié)果提示，患者認(rèn)為在DCC接受一站式CPS及各種疫苗接種，能幫助老年群體解決交通不便的問(wèn)題，增加對(duì)CPS的利用度。

PACE項(xiàng)目實(shí)施地點(diǎn)為SBU的DCC及開(kāi)至社區(qū)基地的牙醫(yī)出診車(chē)上，針對(duì)來(lái)牙科就診及完成醫(yī)療保險(xiǎn)年度健康訪問(wèn)(Medicare Annual Wellness Visit)的老年弱勢(shì)群體。護(hù)理、牙醫(yī)和社會(huì)福利專業(yè)學(xué)生在PACE項(xiàng)目中既各司其職，又相互合作。護(hù)理專業(yè)學(xué)生主要負(fù)責(zé)患者健康狀況和影響因素的評(píng)估；牙醫(yī)專業(yè)學(xué)生主要負(fù)責(zé)口腔相關(guān)問(wèn)題的評(píng)估和處理；社會(huì)福利專業(yè)學(xué)生負(fù)責(zé)患者交通、經(jīng)濟(jì)等社會(huì)服務(wù)需求的評(píng)估和滿足。

PACE多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員首先使用標(biāo)準(zhǔn)化工具評(píng)估患者的健康影響因素、CPS及社會(huì)服務(wù)需求。具體評(píng)估內(nèi)容有：身高、體重、BMI、生命體征、聽(tīng)力、視力、步態(tài)檢查，跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，糖化血紅蛋白與血總膽固醇檢查，微型認(rèn)知及健康素養(yǎng)篩查，健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，日?；顒?dòng)能力評(píng)估，阻塞性睡眠呼吸暫停篩查，社會(huì)支持篩查，酒精和毒品使用篩查，抑郁篩查，創(chuàng)傷篩查，喪親之痛評(píng)估，照顧者壓力篩查，口腔健康篩查與檢查。評(píng)估內(nèi)容涵蓋了生理—心理—社會(huì)健康等方面。

在收集評(píng)估資料后，PACE團(tuán)隊(duì)通過(guò)討論，確定需要重點(diǎn)干預(yù)的對(duì)象及內(nèi)容；確立多學(xué)科合作性照護(hù)計(jì)劃及確定首優(yōu)問(wèn)題；向患者提供疾病預(yù)防、治療的建議，并為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)[1]。美國(guó)預(yù)防性服務(wù)工作組(US Preventive Services Task Force，USPSTF)網(wǎng)站的預(yù)防性服務(wù)電子選擇器(Electronic Preventive Services Selector，ePSS)為PACE團(tuán)隊(duì)開(kāi)展CPS提供了工具和資源的支持。實(shí)施干預(yù)后，PACE團(tuán)隊(duì)采用電話隨訪及在2-4周內(nèi)上門(mén)隨訪的方式，收集患者CPS利用度情況，回顧PACE團(tuán)隊(duì)提出的疾病預(yù)防、治療建議是否恰當(dāng)，并酌情向患者提供新的疾病防治建議。

干預(yù)后的統(tǒng)計(jì)資料表明，老年群體對(duì)PACE團(tuán)隊(duì)提出的疾病防治建議的依從性較高，有效促進(jìn)了CPS利用度的提高，如收縮壓≥140mmHg、血脂≥200 mg/dL、糖化血紅蛋白≥5.7%、BMI≥30、疼痛、睡眠呼吸暫停的老年人參與醫(yī)療隨訪的比例分別達(dá)到了76%、70%、65%、54%、50%、44%。參與此項(xiàng)目的老年群體表示：PACE項(xiàng)目關(guān)注了他們的整體健康，包括社會(huì)、營(yíng)養(yǎng)和心理健康等。他們感謝PACE項(xiàng)目聚焦于他們的身心健康，98%的受調(diào)查者欲將PACE項(xiàng)目推薦給他人。PACE項(xiàng)目的成功之處在于將CPS以多學(xué)科合作的模式植入到牙醫(yī)實(shí)踐和社區(qū)服務(wù)中，以及關(guān)注弱勢(shì)老年群體的整體健康。

二、對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生CPS能力培養(yǎng)的思考

SBU的PACE項(xiàng)目作為由醫(yī)學(xué)院校發(fā)起的醫(yī)學(xué)生實(shí)踐項(xiàng)目，使醫(yī)學(xué)生獲得了系統(tǒng)評(píng)估患者、建立多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)、合作解決問(wèn)題及進(jìn)行專業(yè)協(xié)作的實(shí)踐機(jī)會(huì)?？鐚W(xué)科合作的經(jīng)歷，能幫助學(xué)生更好地從整體健康的視角治療護(hù)理患者，并重視CPS的積極作用[2]。例如NP學(xué)生在與社會(huì)福利專業(yè)學(xué)生合作幫助患者解決交通、居住等方面問(wèn)題的過(guò)程中，更深刻地體會(huì)到了社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)及健康服務(wù)的可及性是影響弱勢(shì)群體健康的關(guān)鍵因素。下文借鑒SBU的PACE項(xiàng)目，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)生CPS能力培養(yǎng)的必要性和途徑展開(kāi)探討。

CPS是指由醫(yī)務(wù)人員在臨床場(chǎng)所對(duì)健康者和高危人群的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，實(shí)施個(gè)體化的預(yù)防干預(yù)措施來(lái)預(yù)防疾病和促進(jìn)健康[3]。其實(shí)施原則如下：(1)重視危險(xiǎn)因素的收集；(2)醫(yī)患雙方共同決策；(3)以健康咨詢與教育為先導(dǎo)；(4)合理選擇健康篩檢的內(nèi)容；(5)根據(jù)不同人群特點(diǎn)，開(kāi)展針對(duì)性的CPS[4]。CPS的積極意義在于調(diào)動(dòng)個(gè)體對(duì)改善不良行為與生活方式的積極性與主動(dòng)性，并能早期發(fā)現(xiàn)疾病并及時(shí)治療，有助于改善患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)壽命。筆者訪學(xué)的SBU重視在實(shí)踐中對(duì)醫(yī)學(xué)生的CPS和健康促進(jìn)能力的培養(yǎng)，讓醫(yī)學(xué)生走出課堂，進(jìn)入DCC和社區(qū)診療點(diǎn)，在與老年弱勢(shì)群體的接觸過(guò)程中，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的CPS和健康促進(jìn)能力。在我國(guó)推行“健康中國(guó)”建設(shè)及醫(yī)療保健服務(wù)與全面健康促進(jìn)整合的時(shí)代大背景下，醫(yī)學(xué)院校非常有必要通過(guò)多種途徑培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的CPS和健康促進(jìn)能力。

醫(yī)學(xué)教育內(nèi)部課程的整合，以及醫(yī)學(xué)教育與外部保健服務(wù)需求的整合，可能是當(dāng)前培養(yǎng)我國(guó)醫(yī)學(xué)生CPS能力的有效途徑。因而，一方面建議我國(guó)醫(yī)學(xué)院校可通過(guò)醫(yī)學(xué)內(nèi)部課程整合的途徑，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的CPS和健康促進(jìn)能力。例如將中醫(yī)治未病、人群健康分析、健康管理、健康教育等課程與疾病治療、護(hù)理課程結(jié)合，提高醫(yī)學(xué)生在“上工治未病”理念的指導(dǎo)下[5]，對(duì)健康人群和高危人群在膳食、行為、運(yùn)動(dòng)、心理方面的指導(dǎo)和健康教育能力[6]。此外，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校也可借鑒SBU的做法，將醫(yī)學(xué)教育與外部保健服務(wù)需求相整合[7]。當(dāng)前醫(yī)院是醫(yī)學(xué)生的主要實(shí)習(xí)場(chǎng)所，但醫(yī)學(xué)院?？煽紤]將具有較大預(yù)防保健服務(wù)需求的社區(qū)、疾病控制中心、中醫(yī)門(mén)診部作為重要實(shí)習(xí)基地，使醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)接觸臨床患者之外的健康人群和疾病高危人群[8]。在與這些人群接觸的過(guò)程中，培養(yǎng)他們的整體健康觀，以及通過(guò)讓醫(yī)學(xué)生參與健康篩查、健康教育與健康促進(jìn)，培養(yǎng)其CPS能力。