李新農

（加州大學戴維斯分校醫(yī)學院內科，加利福尼亞 95628）

眾多的觀察研究發(fā)現(xiàn)[1-5]，相互信任的良好醫(yī)患關系能夠改善患者的治療效果，提高患者滿意度，且患者遵從醫(yī)囑配合治療的比率也顯著提高。作為醫(yī)師，如何與患者建立相互信任的良好關系需要在學醫(yī)及行醫(yī)過程中不斷地學習和改進。下面簡單介紹在美國醫(yī)師培訓和行醫(yī)過程中如何從以下3 個方面建立相互信任的良好關系，見圖1。

1 醫(yī)師與患者建立關系的基礎（CARE）

患者尋求醫(yī)師幫助，自然尋找可信賴的醫(yī)師，因為這關乎患者的身體健康及生命安全?；颊哌x擇醫(yī)師是基于什么條件或基礎呢？為了方便記憶，下面用英文CARE 來分別進行闡述：C 代表Credentials（學歷/資格），A 代表Authorization（授予行醫(yī)執(zhí)照），R 代表Reputation（聲譽/口碑），E 代表Experience（經(jīng)驗）。

1.1 Credentials 在美國要成為一名合格的臨床醫(yī)師，首先必須從美國醫(yī)學院或者世界衛(wèi)生組織認可的美國以外的醫(yī)學院畢業(yè)（世界衛(wèi)生組織根據(jù)醫(yī)學院的課程安排是否符合要求來認可醫(yī)學院），然后要通過美國醫(yī)學執(zhí)照考試（United State Medical Licensing Examination，USMLE）。考試分基礎知識考試(USMLE Step 1）、臨床知識考試（Step 2 CK）、臨床技能考試（Step 2 CS）和綜合考試（Step 3）。通過Step 1 和Step 2 考試就可以申請住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培），這是獲得美國行醫(yī)執(zhí)照的必經(jīng)之路。所以醫(yī)學院畢業(yè)是第一步，進入住培是第二步，進入住培的競爭非常激烈，這是保證醫(yī)師質量的重要環(huán)節(jié)。

圖1 建立醫(yī)患之間相互信任的良好關系Figure1 Good relationships between doctors and patients

1.2 Authorization 要獲得行醫(yī)執(zhí)照，必須經(jīng)過嚴格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓。根據(jù)不同專業(yè)，住培的時間從3 到6年不等，屬于階梯式培訓。培訓畢業(yè)后才能向各個州的醫(yī)學委員會(Medical Board)申請行醫(yī)執(zhí)照，獲得行醫(yī)執(zhí)照才能正式獨立行醫(yī)。住培結業(yè)后還要根據(jù)所受訓的不同專業(yè)進行考試（Board Examination），通過者才被授予該專業(yè)的證書。在美國，患者可以查詢醫(yī)師的履歷、被認可的證書及年限等。

1.3 Reputation 行醫(yī)者的聲譽和口碑來自患者的認可及同行的推薦。新畢業(yè)的醫(yī)師因為有上述的學歷和培訓經(jīng)歷可以參加不同機構的醫(yī)療、保健及研究工作。在日后的醫(yī)療工作中，患者得到滿意的治療與有效的慢性病管理會相互交流，推薦自己喜歡的醫(yī)師。同樣，不同專業(yè)的醫(yī)師也會因為在會診交流中相互了解而互相推薦?？诒玫尼t(yī)師，患者自然對其信任度就高。

1.4 Experience 在上述學習和訓練的基礎上，醫(yī)師開始有了獨立醫(yī)治患者的能力，但這需要在畢業(yè)后的行醫(yī)過程中不斷地學習和積累經(jīng)驗。行醫(yī)是終生學習的過程，這種經(jīng)驗不但包括所學習的知識與技能，更重要的是不斷提高與患者溝通交流的技巧，這種技巧是獲得患者認可的重要手段之一。

2 醫(yī)師與患者建立良好關系的目的

有了上述（CARE）的基礎，醫(yī)師才能獨立工作、醫(yī)治患者。醫(yī)治、關懷患者是所有醫(yī)護工作者的責任，這包括對具體患者和整個社會人群的健康服務，也包括滿足個人的興趣、服務患者的事業(yè)成就感及得到生活保障的滿足感。

3 醫(yī)師與患者建立關系的方法（GUEST）

就診過程也是醫(yī)師與患者交流的過程，主要通過面對面的直接交談與檢查，也就是互動。這種互動交流有3 個功能[1]：（1）獲取信息/采集病史。（2）建立和維護良好的醫(yī)患關系。（3）醫(yī)師與患者交換信息。這3 種功能同時存在且不可分割。如果某位患者不信任或不喜歡這個醫(yī)師，患者就很難準確、完整的描述疾病的相關癥狀；如果患者處于焦慮狀態(tài)，就不能清楚地理解醫(yī)師反饋的治療信息。所以醫(yī)患關系是否良好直接影響治療方案的實施，進而影響患者對治療的依從性和治療效果。

下面使用英文“GUEST”來詳細闡述醫(yī)師與患者建立良好關系的方法。G 代表Good Bedside Manner（對患者有好的態(tài)度），U 代表Understanding（理解），E 代表Empathy（同理心），S 代表Sympathy（同情心），T 代表Treatment（治療）。

3.1 Good Bedside Manner[2-4]醫(yī)師對患者的態(tài)度是指醫(yī)師與患者交流過程中的綜合性行為方式，這包括醫(yī)護人員的語言、表情、肢體語言等。好的態(tài)度能讓患者緩解因疾病所帶來的焦慮。下面簡述如何從十個方面來幫助醫(yī)師提高/改善與患者的交流。（1）專注：目光接觸非常重要。即便有很多事情需要處理，但在接診過程中，要讓患者感覺到醫(yī)師是在全心全意地幫助他/她解決問題。試想，如果患者向醫(yī)師述說病情，醫(yī)師卻在看電腦或手機，患者對醫(yī)師是否在認真傾聽就會有疑問，從而導致不能完整的反映全部的病癥和需求。（2）認真聆聽：患者因為不同的社會階層、教育和文化背景，描述病情的癥狀會有不同的表達方式，要善于判斷癥狀背后的真實原因。比如，有的患者敘述感覺乏力、疲倦、食欲不振、睡眠不好，但深入了解后，其病因可能是心理情緒因素。如果沒有認真辨別，就很容易只看表面現(xiàn)象而忽略主要問題。（3）保證個人隱私：在與患者進行交談、體檢時，應提供不受干擾的診療環(huán)境以保證患者的個人情況等隱私不被泄露。醫(yī)治過程只限于相關的醫(yī)護人員和患者允許的家屬在場，這可以讓患者能夠敞開心扉地描述其病情和引起不適的原因。（4）善于觀察：理解患者眼神中所傳達的情緒，留意患者的肢體語言等，這都有助于全面了解患者的具體情況。有些患者一開始所表述的癥狀并不是他實際想要交談的內容，如何發(fā)現(xiàn)患者身體癥狀背后的實際問題是醫(yī)師的交談藝術。（5）醫(yī)師的肢體語言：相反，醫(yī)師的肢體語言對患者來說也是非常重要的交流方式，是讓患者感覺到你是專注地關心他的情況，還是公事公辦或心不在焉、敷衍了事，患者從醫(yī)師的肢體語言就可以看出來。（6）不要評判：對來訪者做出快速評判是人的天性，作為醫(yī)師不要輕易從肢體語言、語言表達中下結論。有的患者所描述的身體癥狀可能是由于心理疾病而不便開口，或者是因為工作環(huán)境、人事關系等，醫(yī)師需要在綜合分析后再下結論。（7）使用開放式的問話：可以讓患者詳細地描述自己的問題，以免醫(yī)師的問話只是讓患者回答是或者不是；可以適時的表達對患者的關心，表示愿意聆聽患者的表述。（8）給患者信心：讓患者知道醫(yī)師會盡力回答他們的問題并及時的給予幫助，當患者需要時就會第一時間找他/她的醫(yī)師。（9）慎言：與患者交談時盡量使用通俗易懂的語言，而不是難以理解的醫(yī)學術語。根據(jù)文化背景不同，選擇恰當?shù)恼Z言如實與患者交流，但要避免負面語言。（10）保持主導：醫(yī)師的日常工作非常繁忙，但要盡量避免表現(xiàn)出缺乏耐心。如果患者主訴跑題，醫(yī)師應該清楚如何讓患者回到主題。

3.2 Understanding 理解，包括對患者身體和精神狀況的認識?；颊哂捎谛睦硪蛩鼗蚴巧眢w狀況不適前來就診，醫(yī)師應該理解他們的處境和心情，特別是患者處于焦慮狀態(tài)時更要表示理解。這種理解需要通過詢問病史、個人史、家族史、社會史等進行全面了解，從而更好地理解他們尋醫(yī)的目的。初診的患者，一般都要求填寫上述情況。醫(yī)師在與患者見面之前需要先閱讀這些資料，了解患者的概況，這對醫(yī)師準備如何與患者進行交流大有裨益。比如來自不同教育背景的患者，其語言表達和交流就會有差異，即便是同一種癥狀，表達或敘述的方式也可能不同，對醫(yī)囑的理解也會有差異。如果醫(yī)師能預先了解這些背景情況，可使醫(yī)患之間的交流更加有效，患者對治療方案的了解和依從性也就更好。即便是復診的患者，醫(yī)師通過查看上一次的病案記錄也有益于隨診時全面了解患者的狀況。

3.3 Empathy 同理心，也就是換位思考。如果沒有同理心，醫(yī)護人員很容易只是從醫(yī)學的角度考慮問題，而采用換位思考的方式可以幫助醫(yī)師快速了解患者的主要問題，因為有時醫(yī)師認為比較簡單的問題對于患者而言就是一個很嚴重的問題。比如對病毒性上呼吸道感染，醫(yī)師知道此時使用抗生素有害無益，但患者常常會要求使用抗生素，認為使用抗生素會更快治愈疾病，卻不了解濫用抗生素的危害。如果醫(yī)師有同理心，站在患者的角度去回答患者問題，會更容易讓患者接受，這就是為什么有些醫(yī)師患病康復后，能更好地與患者溝通。

3.4 Sympathy 對患者有同情心才能從患者的角度或利益思考問題，醫(yī)師通過上述方法了解病情并作出診斷時需要有同情心。醫(yī)師不僅是做出醫(yī)療決定的“AI”（在醫(yī)學方面高智商的人），還需理解病患且富有同情心。這種同情心是全方位的，因為患者的病情、經(jīng)濟狀況、家庭與社會背景等都不同，醫(yī)師如果只是像“AI”一樣，即使能準確診斷病情，給出治療方案，但如果全然不顧患者的感受，患者不會滿意，療效也不會好。比如，患者的醫(yī)療保險有一定的限制或經(jīng)濟上有困難，如何幫助患者選擇合適的治療方案，需要醫(yī)師有同情心，能夠站在患者的角度詳細說明可供選擇的治療方案的優(yōu)缺點，幫助患者選擇最佳治療方案。否則，即便醫(yī)師開出自己認為最好的治療方案，但如果患者不遵行或無力遵行也是無用的。Medicine Cures，Humanity Heals（藥治病，仁醫(yī)心）。

3.5 Treatment[5]治療方案以患者獲益最大化為前提。以上4 種方法都是為了根據(jù)患者的具體情況更好地提出個性化治療方案。在美國，治療首先強調無害，醫(yī)護人員應該清楚，目前任何治療方法都有其利弊，沒有十全十美的治療方案。如何為患者提供最新、最有效而副作用最小又適合的治療方案以及后續(xù)的隨訪治療是建立良好醫(yī)患關系的最終目的，要達到這個目的既需要醫(yī)師不斷掌握最新的醫(yī)學知識，更需要醫(yī)師有好的人文關懷與修養(yǎng)，學習與患者溝通的技巧，根據(jù)當?shù)氐尼t(yī)療條件，與其他專科的醫(yī)師配合等。

當然，醫(yī)患關系還會受到其他很多因素的影響，比如社會法治和醫(yī)療保險制度，患者的社會和經(jīng)濟的地位、教育的程度、文化背景與信仰等。但是，醫(yī)師這份職業(yè)，在道德層面上就是以患者為中心的工作。在日常醫(yī)療工作中，如果醫(yī)護人員能從這5個方面與患者建立良好的醫(yī)患關系，不僅能使醫(yī)患雙方在醫(yī)療過程中彼此信任，相互配合，取得最佳的治療效果，醫(yī)師自身的健康狀況也會得到改善。

致謝：感謝北京協(xié)和醫(yī)院全科住培基地，北京市高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務中心姜岳協(xié)助制作本文圖片。