周慶，桑愛(ài)民，高建林*，史亞琴

（1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院教育培訓(xùn)處；2.院長(zhǎng)室；3.南通大學(xué)教務(wù)處，江蘇 南通 226001）

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)模式向“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式與質(zhì)量已經(jīng)不能適應(yīng)21世紀(jì)衛(wèi)生領(lǐng)域的全新挑戰(zhàn)。為了使醫(yī)學(xué)教育改革適應(yīng)新時(shí)期社會(huì)和衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)人才崗位勝任力的要求，21世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)通過(guò)精誠(chéng)合作，為新一輪醫(yī)學(xué)教育改革提出建議，于2010年在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了題為《新世紀(jì)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才培養(yǎng)：在相互依存的世界，為加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)而改革醫(yī)學(xué)教育》的文章[1]。文中提出了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力的要求，得到世界各國(guó)的廣泛響應(yīng)，并紛紛開(kāi)始了本土化醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)的研究與醫(yī)學(xué)教育改革。

1 臨床醫(yī)師崗位勝任力構(gòu)成要素研究現(xiàn)狀

為適應(yīng)21世紀(jì)全新的醫(yī)療衛(wèi)生挑戰(zhàn)，彌補(bǔ)現(xiàn)有一成不變的課程設(shè)置造成的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生能力培養(yǎng)方面的缺陷，改變不能滿足新時(shí)期經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及患者對(duì)醫(yī)學(xué)人才需求的弊端。國(guó)際醫(yī)學(xué)衛(wèi)生教育專家委員會(huì)呼吁要為醫(yī)學(xué)教育體系設(shè)計(jì)出新的戰(zhàn)略以指導(dǎo)教學(xué)和機(jī)構(gòu)建設(shè)，以衛(wèi)生系統(tǒng)為基礎(chǔ)，借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，確立醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力要求，從而改進(jìn)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效。報(bào)告引用Epstein 和Hundert 對(duì)崗位勝任力的定義：崗位勝任力是在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運(yùn)用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向和個(gè)人體會(huì)，以求所服務(wù)的個(gè)人和群體受益[1]。

崗位勝任力的提出得到世界各國(guó)的積極響應(yīng)，并針對(duì)崗位勝任力的內(nèi)涵結(jié)合本國(guó)實(shí)際情況進(jìn)行了本土化研究。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）提出了臨床醫(yī)師應(yīng)具備的6 大核心能力：患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、以實(shí)踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)和提高、人際關(guān)系與溝通技巧、專業(yè)素養(yǎng)、以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的實(shí)踐。英國(guó)醫(yī)學(xué)總會(huì)（General Medical Council，GMC）提出醫(yī)師的勝任力包含：保持知識(shí)和技能的不斷更新、建立和維持良好的醫(yī)患關(guān)系和人際關(guān)系、誠(chéng)實(shí)可信、行為公正。加拿大皇家內(nèi)科和外科醫(yī)師學(xué)會(huì)（Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，RCPSC）提出專科醫(yī)師勝任力的7 大要素：醫(yī)療專家、交流者、協(xié)作者、管理者、健康促進(jìn)者、研究者、專業(yè)者。

我國(guó)孫寶志教授等[2]在對(duì)全國(guó)31 個(gè)省市醫(yī)院和單位調(diào)查以及全國(guó)專家多次研討論證的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了中國(guó)臨床醫(yī)師崗位勝任力通用模型，提出了中國(guó)醫(yī)師崗位勝任力8 大核心要素：臨床技能與醫(yī)療服務(wù)、核心價(jià)值觀與職業(yè)素養(yǎng)、疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、人際溝通能力、信息與管理能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終生學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、科學(xué)研究能力。為培養(yǎng)中國(guó)臨床醫(yī)師崗位勝任力提供了框架性標(biāo)準(zhǔn)，具有十分重要的指導(dǎo)意義。

2 不同階段醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)內(nèi)容探討

2.1 不同階段醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo) 我國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》明確規(guī)定：作為醫(yī)學(xué)教育連續(xù)體系中的第1 個(gè)階段，醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)目標(biāo)是培養(yǎng)具有初步臨床能力、終生學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，并為其畢業(yè)后繼續(xù)深造和在衛(wèi)生保健系統(tǒng)執(zhí)業(yè)奠定必要基礎(chǔ)[3]。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（現(xiàn)更名為國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)）在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》總則中，提出了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）后需要達(dá)到的職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研等4 個(gè)主要目標(biāo)。2015年，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》中提出專碩規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)為具有良好職業(yè)道德、人文素養(yǎng)和專業(yè)素質(zhì)，掌握扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能，具備較強(qiáng)臨床分析與實(shí)踐能力，良好的表達(dá)與醫(yī)患溝通能力，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)和相關(guān)專業(yè)的常見(jiàn)多發(fā)疾病的診療工作，有一定的臨床研究和臨床教學(xué)能力、外語(yǔ)交流能力等。而繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)醫(yī)師在自主學(xué)習(xí)和終生學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，不斷提升其全方位的崗位勝任力。

2.2 不同階段醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)探討 由于醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的漸進(jìn)性、連續(xù)性和終生性的特殊規(guī)律，崗位勝任力的獲得不可能一蹴而就或各階段均衡培養(yǎng)，需要通過(guò)醫(yī)學(xué)院校教育、畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育3 個(gè)階段有側(cè)重地循序漸進(jìn)地進(jìn)行培養(yǎng)。所以，針對(duì)不同培養(yǎng)階段的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)，結(jié)合崗位勝任力8 大核心要素，制訂相應(yīng)階段性崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)和培養(yǎng)方案，并運(yùn)用Milestones 崗位勝任力評(píng)價(jià)系統(tǒng)針對(duì)階段性崗位勝任力培養(yǎng)目標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)與評(píng)估，對(duì)促進(jìn)和確保崗位勝任力培養(yǎng)質(zhì)量有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

筆者結(jié)合我國(guó)不同階段醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)和本土化臨床醫(yī)師崗位勝任力8 大核心要素，對(duì)照《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》總則、《關(guān)于印發(fā)臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué)和中醫(yī)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案的通知》中醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)要求和目標(biāo)，結(jié)合臨床培訓(xùn)實(shí)際情況，分析梳理出本科生臨床實(shí)習(xí)階段、住院醫(yī)師和專碩規(guī)范化培訓(xùn)第1、第2、第3年度崗位勝任力培養(yǎng)內(nèi)容和培養(yǎng)目標(biāo)，將崗位勝任力8 大要素分別按培養(yǎng)要求的側(cè)重分為了解（意識(shí)培養(yǎng)，對(duì)應(yīng)掌握程度25%）、初步掌握（具備一定的能力，對(duì)應(yīng)掌握程度50%）、掌握（熟練運(yùn)用，對(duì)應(yīng)掌握程度75%）和超越（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育階段，對(duì)應(yīng)掌握程度75%～100%）4 個(gè)層次，以便培養(yǎng)機(jī)構(gòu)制訂階段性培養(yǎng)方案，進(jìn)行分段階梯式崗位勝任力循序漸進(jìn)培養(yǎng)。8 大核心要素在不同培養(yǎng)階段雖有側(cè)重，但相輔相成、相互關(guān)聯(lián)，并非截然分開(kāi)。

盡管有作者[4]認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的黃金時(shí)段，但考慮到本科教育階段的初啟性和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)要求，通過(guò)5年的本科階段教育，醫(yī)學(xué)生應(yīng)對(duì)疾病預(yù)防與健康促進(jìn)、信息與管理能力、人際溝通能力、科研能力有初步了解，具備相關(guān)知識(shí)與能力的儲(chǔ)備，初步掌握臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)學(xué)知識(shí)與終生學(xué)習(xí)、團(tuán)隊(duì)合作能力，養(yǎng)成良好的核心價(jià)值觀素養(yǎng)，所以崗位勝任力培養(yǎng)應(yīng)以初步培養(yǎng)為主。而作為銜接本科教育與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)階段，《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》總則中指出，經(jīng)過(guò)3年規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師應(yīng)具備良好的職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研能力。3年規(guī)范化培訓(xùn)期間應(yīng)根據(jù)住院醫(yī)師能力培養(yǎng)和成長(zhǎng)規(guī)律，進(jìn)行分階段有所側(cè)重的強(qiáng)化培養(yǎng)。規(guī)范化培訓(xùn)第1年，住院醫(yī)師院校畢業(yè)之初，科研和教學(xué)能力基礎(chǔ)較為薄弱，且科研和教學(xué)能力的培養(yǎng)需要循序漸進(jìn)地培訓(xùn)和積累，所以第1年住院醫(yī)師崗位勝任力培訓(xùn)應(yīng)側(cè)重于初步臨床能力、診療信息與管理能力、人際溝通能力培養(yǎng)，并達(dá)到初步掌握要求；第2年應(yīng)在繼續(xù)強(qiáng)化和掌握臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力、信息與管理能力基礎(chǔ)上，加強(qiáng)教學(xué)和科研能力、終生學(xué)習(xí)能力、人際溝通能力、團(tuán)隊(duì)合作能力的培養(yǎng)，塑造核心價(jià)值觀和提升職業(yè)素養(yǎng)；第3年則是培養(yǎng)具備獨(dú)立從事本專業(yè)診療工作勝任能力的關(guān)鍵階段，除教學(xué)和科研能力作為基本能力要求需要在未來(lái)職業(yè)生涯中繼續(xù)學(xué)習(xí)和掌握以外，其他崗位勝任力要素應(yīng)該在規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束時(shí)全部掌握。專碩規(guī)范化培訓(xùn)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并軌，所以培訓(xùn)要求基本一致，但由于學(xué)術(shù)性是研究生培養(yǎng)的本質(zhì)屬性，所以研究生階段應(yīng)進(jìn)行科研能力的系統(tǒng)培養(yǎng)，且研究生有畢業(yè)論文答辯要求，所以科研能力的培養(yǎng)要求應(yīng)高于住院醫(yī)師，故規(guī)范化培訓(xùn)第3年住院醫(yī)師與專碩勝任力培養(yǎng)在科研能力要求上略有區(qū)別。醫(yī)學(xué)人才每個(gè)階段培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)情況可通過(guò)Milestones 評(píng)估系統(tǒng)跟蹤評(píng)估，并通過(guò)不斷修正培養(yǎng)內(nèi)容和培養(yǎng)方式方法確保階段培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。崗位勝任力進(jìn)一步強(qiáng)化和不斷超越是醫(yī)務(wù)人員的終生課題，應(yīng)在職業(yè)生涯中不斷探索提升。不同階段醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)內(nèi)容與培養(yǎng)要求，見(jiàn)表1。

表1 基于Milestones 的不同階段醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)內(nèi)容Table 1 Competency-based training contents of different medical education stages based on Milestones

3 醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力分階段分層分類培養(yǎng)的意義及思考

盡管國(guó)內(nèi)對(duì)臨床醫(yī)師崗位勝任力進(jìn)行了研究并構(gòu)建了崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)模型，但我國(guó)醫(yī)療教學(xué)尚未形成完整的以崗位勝任力為目標(biāo)的教學(xué)和考核體系，且缺乏中國(guó)特色的醫(yī)學(xué)人才勝任力特征和分層分類標(biāo)準(zhǔn)的研究[4-5]。目前無(wú)論臨床實(shí)習(xí)還是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核體系多注重專業(yè)理論知識(shí)和臨床基本技能操作等硬性臨床基本能力培養(yǎng)，缺乏從崗位勝任力角度進(jìn)行全方位的考評(píng)，難以衡量培訓(xùn)結(jié)果與崗位勝任力要求之間的差距[6]。

醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)有循序漸進(jìn)性、連續(xù)性、累積性、終生性等教育和培養(yǎng)規(guī)律。由于能力培養(yǎng)不同于技能培訓(xùn)，短時(shí)間內(nèi)較難提升，且不同階段醫(yī)學(xué)人才基礎(chǔ)水平不同，所以非常有必要根據(jù)醫(yī)學(xué)人才的不同培養(yǎng)階段，對(duì)崗位勝任力培養(yǎng)要素進(jìn)行分層分類研究。為制訂符合不同培養(yǎng)階段醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)內(nèi)容與目標(biāo)，采取階梯式勝任力培養(yǎng)模式提供依據(jù)，為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)和繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育等提供目的明確的指導(dǎo)，不斷完善不同階段醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系[7]，也有利于醫(yī)療教學(xué)機(jī)構(gòu)針對(duì)性地設(shè)計(jì)和實(shí)施醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)課程和培養(yǎng)方案，構(gòu)建個(gè)性化的崗位勝任力模型和專業(yè)特色的Milestones教學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)。以勝任力為組織框架，對(duì)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目進(jìn)行設(shè)計(jì)、實(shí)施、考核和評(píng)價(jià)，以達(dá)到教學(xué)項(xiàng)目順利實(shí)施和科學(xué)評(píng)價(jià)的目的[8]，對(duì)切實(shí)做好我國(guó)醫(yī)學(xué)人才崗位勝任力培養(yǎng)工作有著十分重要的實(shí)踐意義。