王愛華，王秀娟，王利平，韓彤昕，王雨嘉

（國家兒童醫(yī)學(xué)中心 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院教育處，北京 100045）

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，良好的醫(yī)患溝通能力是一名合格臨床醫(yī)師必須具備的基本素質(zhì)[1]，所以溝通技巧訓(xùn)練是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中很重要的一部分[2-3]。隨著通信技術(shù)迅速發(fā)展，人與人之間的溝通方式發(fā)生了翻天覆地的變化，已經(jīng)完全打破了距離、時間、人數(shù)及方式等傳統(tǒng)模式的阻礙。短信、E-mail 等電子化溝通方式已在全世界范圍內(nèi)普及，視頻、微博、微信等溝通方式又使人際交流的范圍以幾何級數(shù)般的倍速增長。然而，無論科技如何發(fā)展，人與人面對面的溝通仍是不可避免的，也是其他方式所無法替代的。對于兒科住院醫(yī)師而言，面對面溝通更是一門必修課程，因?yàn)樗麄冊诠ぷ髦忻鎸純?、家長、上級醫(yī)師、其他合作者等都必須進(jìn)行有效的面對面溝通。

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院近年來開展人文溝通情景教學(xué)培訓(xùn)，促進(jìn)兒科住院醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)能力的提升[4-5]，并在臨床技能考核中增加了人文溝通科目的考核。本文通過對2016 和2017年的考核結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，為醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)改革提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 參加人文溝通技能考核人員為納入北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第3年的住院醫(yī)師。2016年考核組66 人，其中首都醫(yī)科大學(xué)長學(xué)制兒科專業(yè)方向研究生12 人，統(tǒng)招兒科專業(yè)研究生12 人，住院醫(yī)師42 人；2017年考核組80 人，其中首都醫(yī)科大學(xué)長學(xué)制兒科專業(yè)方向研究生27 人，統(tǒng)招兒科專業(yè)研究生16 人，住院醫(yī)師37 人,均為兒內(nèi)科醫(yī)師。

1.2 研究方法

1.2.1 考核設(shè)計 以現(xiàn)行北京地區(qū)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)細(xì)則為依據(jù)，考核時間為10 min，采用口試方式，設(shè)置場景，如交代病情變化、告知操作檢查、特殊用藥的溝通或告知壞消息。要求考生拿到情景題卡后迅速做出反應(yīng)，完成相應(yīng)的溝通內(nèi)容?？脊侔缪莶煌矸莸摹凹议L”，根據(jù)提供的參考問題，也可以根據(jù)本人在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)對考生進(jìn)行提問，并將溝通技能、職業(yè)精神融入考核中，考察考生如何應(yīng)對。考生按照題目要求完成與“家長”的溝通內(nèi)容。

1.2.2 考核評分指標(biāo) 采用自行編制的修改版《人文溝通（病情介紹）考核評分表》，包括準(zhǔn)備階段（2項(xiàng)）、溝通內(nèi)容（8 項(xiàng)）、語言技巧（5 項(xiàng)）、非語言技巧（4 項(xiàng)）、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)（2 項(xiàng)）和溝通效果（3 項(xiàng)），共6 個維度24 個條目。

1.2.3 考官培訓(xùn) 為了保證考核的公正性，防止考核結(jié)果受主觀因素影響，出現(xiàn)人情分、印象分的情況。對考核的各項(xiàng)評分指標(biāo)進(jìn)行量化、細(xì)化，實(shí)現(xiàn)評分合理、扣分有據(jù)，既有廣度又有深度[6-7]。考前對考官進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括考核要求、流程、評分標(biāo)準(zhǔn)的解讀等。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2007 建立數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)統(tǒng)計采用JMP 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用構(gòu)成比（%）描述，計量資料采用“s”表示，采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2016年人文溝通考核扣分項(xiàng)目情況 從4 個考場總體考核結(jié)果來看，扣分頻數(shù)最多的項(xiàng)目是“應(yīng)變能力”，扣分人數(shù)39 人（59%），其次是“鼓勵家長提問”“傾聽姿態(tài)”分別為27 人（41%）、26人（39%），“肢體語言”項(xiàng)目扣分頻數(shù)最低，為10 人（15%）。各考場具體扣分情況，見表1。

表1 2016年人文溝通考核評價項(xiàng)目扣分情況統(tǒng)計表Table 1 Deduction points statistics on humanities communication assessment and evaluation project in 2016

2.2 2017年與2016年考核結(jié)果比較 將2 屆考生考核成績進(jìn)行統(tǒng)計分析比較，“語言技巧”“非語言技巧”和“溝通效果”3 個維度中，“非語言溝通”和“溝通效果”2 個維度，2017年得分高于2016年，具有顯著性差異（P ＜0.01），見表2。尤其是“溝通效果”中的“應(yīng)變能力”“有效溝通成果”2 個項(xiàng)目評分，2017年考生成績高于2016年，具有顯著性差異（P ＜0.01），見表3。

表2 2016年與2017年考核組不同維度考核成績比較Table 2 Comparison of the results of different dimensions between 2016 and 2017 assessment group

表3 2016年和2017年考核組具體評分項(xiàng)目考核成績比較Table 3 Comparison of the scores between 2016 and 2017 assessment group

3 討 論

3.1 基本溝通技能培訓(xùn)的重要性 醫(yī)患關(guān)系是臨床工作中無法回避的特殊人際關(guān)系，醫(yī)療雙方彼此尊重、尋求理解有助于獲得最佳診療效果。當(dāng)代社會醫(yī)患關(guān)系不容樂觀，醫(yī)學(xué)生的人文教育顯得更加重要[9-10]。臨床情景模擬教學(xué)法可有效地提高研究生住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力[4-5,10]，塑造健全的人格，減少潛在的醫(yī)療糾紛，構(gòu)建良好和諧的醫(yī)療環(huán)境[11]。面對面的溝通方式考核需要在短時間內(nèi)迅速組織好語言，用精簡、通俗的語言表達(dá)且要詞達(dá)其意。表2、表3 的結(jié)果顯示：2017年參加考核的住院醫(yī)師的成績明顯好于2016年。由于2017年考生中接受過醫(yī)患溝通情景訓(xùn)練的長學(xué)制兒科專業(yè)方向研究生所占比例較多，以及在“非語言技巧”“溝通效果”2個維度的得分比較具有顯著性差異（P ＜0.01），說明對住院醫(yī)師開展的醫(yī)患溝通情景訓(xùn)練對提高溝通技能起到了很好的效果[4-5]。

3.2 非語言溝通的重要性 溝通的定義為人與人以全方位的信息交流所達(dá)到的人際間建立共識、分享利益并發(fā)展關(guān)系的過程[12]。從這個角度看，面對面溝通才是對溝通定義的最好詮釋。面對面溝通與其他溝通方式最主要的不同是除了對語言內(nèi)容的理解外，還必須同時動用聽覺、視覺、感覺等人體多重感知覺傳遞信息至大腦，形成對溝通內(nèi)容的理解，在形成表達(dá)的內(nèi)容后，再運(yùn)用語言、表情、肢體動作等多重方式將信息傳遞給對方，從而完成一個溝通回合[13]。人文溝通技能考核中扣分項(xiàng)目較多的是“非語言交流”，甚至部分考生在前一站穿刺技術(shù)考核科目結(jié)束后，進(jìn)入此考站沒有摘掉口罩就與“家長”進(jìn)行溝通，“家長”不能清晰地看到全部的面部表情。美國口語學(xué)者雷蒙德·羅斯認(rèn)為在人際溝通中，人們所得到的信息總量，只有35%是語言符號傳播的，而其余的65%的信息是非語言符號傳達(dá)的。其中僅面部表情可傳遞65%中55%的信息。他為此專門設(shè)計了一個信息沖擊力的計算公式：信息傳遞／接受的全部效果＝言辭(7%)＋面部表情(55%)＋聲音(38%)。面對面的表達(dá)同樣需要非語言方式的配合，如語調(diào)、語氣、停頓、表情、動作等[11]，這些方式幫助傳達(dá)語言內(nèi)容以外的信息，如詢問、關(guān)切、不解和困惑等。

3.3 有效清晰的語言表達(dá)的重要性 語言表達(dá)是一個主動的過程，依賴于人的思維能力和知識儲備以及言語能力[12]。溝通需要雙方的參與，因此表達(dá)者考慮的不僅僅是我想說什么，還要考慮到對方想聽什么、能聽懂什么[14]。醫(yī)學(xué)的特殊性使經(jīng)驗(yàn)成為建立自信不可或缺的部分。住院醫(yī)師擁有豐富的理論知識及工作熱情，但因?yàn)槿鄙俳?jīng)驗(yàn)，謹(jǐn)小慎微，且不是醫(yī)療決策及醫(yī)療行為的決定者，因此在很多時候面對患者不能夠顯示出足夠的自信[15]，面對上級時，又會“聽”的多，“表達(dá)”的少。考核中“使用通俗易懂的語言介紹病情”被扣分頻率較高。

3.4 對策 根據(jù)考核中存在的問題進(jìn)行分析，住院醫(yī)師方面，首先要加強(qiáng)培訓(xùn)，特別是溝通技巧的培訓(xùn)，增加人文溝通情景教學(xué)培訓(xùn)課時以及臨床帶教老師的言傳身教。其次，為改善考生臨場發(fā)揮的穩(wěn)定性，一方面可以適當(dāng)延長考核時間，增加閱題后的準(zhǔn)備時間。另一方面，為避免考官主觀評判誤差，需加強(qiáng)教師間的集體備課[16]，統(tǒng)一考核標(biāo)準(zhǔn)。考核評價方面，需要進(jìn)一步細(xì)化考核評分標(biāo)準(zhǔn)，建立科學(xué)、可控的考核評價體系[17]。

溝通是一種日常生活中不可缺少的技能，在診療過程中溝通的技巧尤顯重要。住院醫(yī)師的溝通能力具有明顯的特殊性，他們面對病患、上級存在不同的角色轉(zhuǎn)換，由于工作繁忙、時間緊迫的原因，面對患者的溝通往往不能充分的“聽”與“視”，在表達(dá)上缺乏應(yīng)有的自信。這種心理往往會影響溝通的效果，有時會讓患者感覺不受尊重，難以建立信任。自信并能把自信傳遞出去使對方產(chǎn)生信任，是有效溝通的重要前提，需要在溝通技巧方面加強(qiáng)培訓(xùn)。如何引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，培養(yǎng)其溝通能力，成為擺在醫(yī)學(xué)教育者面前的一項(xiàng)嚴(yán)峻而又刻不容緩的課題。