張海平　蕭建華　劉君正

【摘要】 目的：分析房顫射頻消融術(shù)前應(yīng)用多層螺旋CT（MSCT）肺靜脈成像的作用。方法：回顧2018年1月-2019年1月在本院實(shí)施房顫射頻消融術(shù)且術(shù)前均行MSCT檢查的72例患者的臨床資料，分析MSCT的解剖顯示情況及各肺靜脈開口直徑，另對(duì)比在MSCT圖像與三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto）圖像疊加融合（Carto-Merge技術(shù)）指導(dǎo)下及傳統(tǒng)Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下的手術(shù)時(shí)間。結(jié)果：72例患者識(shí)別288根肺靜脈，4種肺靜脈解剖分型，其中標(biāo)準(zhǔn)型45例（62.50%），共同開口型12例（16.67%），副肺靜脈型14例（19.44%），混合變異型1例（1.39%）。左、右肺靜脈變異率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;同側(cè)上肺靜脈開口最大、最小直徑均大于下肺靜脈（P<0.05）。Carto-Merge技術(shù)指導(dǎo)下的手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)Carto系統(tǒng)（P<0.05）。結(jié)論：在房顫射頻消融術(shù)前使用MSCT對(duì)肺靜脈結(jié)構(gòu)進(jìn)行評(píng)價(jià)，可為房顫射頻消融術(shù)實(shí)施提供靜脈解剖路線指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 房顫 多排螺旋CT 肺靜脈 射頻消融術(shù)

Clinical Application of Multi-slice Spiral CT Pulmonary vein Imaging before Radiofrequency Ablation of Atrial Fibrillation/ZHANG Haiping， XIAO Jianhua， LIU Junzheng. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： -147

[Abstract] Objective： To analyze the role of multi-slice spiral CT （MSCT） pulmonary vein imaging before radiofrequency ablation of atrial fibrillation. Method： The clinical data of 72 patients underwent radiofrequency ablation of atrial fibrillation and underwent MSCT before surgery in our hospital from January 2018 to January 2019 were reviewed. The anatomical display of MSCT and orifice diameter of pulmonary vein were analyzed， and the surgery time under the guidance of MSCT and three-dimensional electroanatomical mapping system （Carto） image superposition fusion （Carto-Merge） and traditional Carto system were compared. Result： A total of 72 patients identified 288 pulmonary veins and four types of pulmonary vein anatomy， there were 45 cases （62.50%） with standard type， 12 cases （16.67%） with common open type， 14 cases （19.44%） with accessory pulmonary vein type and 1 case （1.39%） with mixed variant type. There was no significant difference in the variation rates of left and right pulmonary veins （P>0.05）. The maximum and minimum diameter of psilateral superior pulmonary vein orifice were higher than those of inferior pulmonary vein orifice （P<0.05）. The surgery time under the guidance of Carto-Merge technique was shorter than that under the guidance of traditional Carto （P<0.05）. Conclusion： The evaluation of pulmonary vein structure using MSCT pulmonary vein imaging before radiofrequency ablation of atrial fibrillation can provide intravenous anatomical guidance for the implementation of radiofrequency ablation of atrial fibrillation.

[Key words] Atrial fibrillation Multi-slice spiral CT Pulmonary vein Radiofrequency ablation

First-authors address： Affiliated Hospital of Jinggangshan University， Jian 343000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.038

心房顫動(dòng)（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，其發(fā)病率和病死率都很高，帶來了巨大的社會(huì)問題和經(jīng)濟(jì)問題，因而備受社會(huì)和醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[1-2]。與傳統(tǒng)的藥物治療相比，射頻消融術(shù)成為治療房顫更有效的選擇，特別是對(duì)至少耐受一種抗心律失常藥的陣發(fā)性房顫[3-4]。準(zhǔn)確評(píng)估左心房和肺靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，了解心肌病理情況是確定手術(shù)方案及評(píng)估預(yù)后的關(guān)鍵[5]。本研究旨在利用多層螺旋CT（MSCT）最先進(jìn)的硬件及軟件功能對(duì)肺靜脈、左心耳及左心房與食管間等解剖細(xì)節(jié)的顯示能力，分析MSCT對(duì)房顫患者射頻消融術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值及指導(dǎo)意義。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2018年1月-2019年1月在本院實(shí)施房顫射頻術(shù)的72例患者的臨床資料進(jìn)行回顧。納入標(biāo)準(zhǔn)：均有不同程度的心悸、眩暈、胸部不適、氣短等表現(xiàn)，經(jīng)常規(guī)心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖檢查確診為房顫，符合《2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心房顫動(dòng)治療指南更新解讀》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];均實(shí)施房顫射頻消融術(shù)治療;術(shù)前均予以MSCT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：相關(guān)檢查資料及病歷資料不完整者;伴有重要器官惡性腫瘤者。其中男39例，女33例，年齡45～80歲，平均（62.5±6.5）歲，其中陣發(fā)性房顫58例、持續(xù)性房顫12例、永久性房顫2例。

1.2 方法 （1）患者檢查前12 h禁止攝入咖啡因及茶類食物，檢查前6～8 h禁食，檢查前30 min指導(dǎo)患者達(dá)到檢查室前準(zhǔn)備，并靜坐穩(wěn)定心率，對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的呼吸訓(xùn)練，使其在檢查過程中可良好的配合屏氣，減少偽影像。選取冠狀動(dòng)脈成像掃描序列，按照標(biāo)準(zhǔn)位置連接心電導(dǎo)聯(lián)。使用GE64排螺旋CT，掃描參數(shù)為：120 kV，智能毫安，準(zhǔn)直器寬度64×0.6 mm，螺距（pitch）0.3，重建層厚0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.33 s。采用小劑量測(cè)試法（在開始正式掃描前先用20 mL劑量造影劑，以4 mL/s流率進(jìn)行預(yù)掃描，檢測(cè)對(duì)比劑到達(dá)左房的時(shí)間，得到興趣區(qū)的時(shí)間-密度曲線，計(jì)算峰值時(shí)間），在心房正中層面設(shè)為興趣區(qū)，按照小劑量測(cè)試法算好的時(shí)間觸發(fā)增強(qiáng)掃描。以4.5 mL/s的速率經(jīng)肘靜脈注入70 mL

非離子型對(duì)比劑進(jìn)行掃描。掃描方向從頭至足，掃描范圍包括整個(gè)胸部，平均掃描12～14 s。掃描完成后將原始數(shù)據(jù)傳入圖像數(shù)據(jù)傳入GE AW4.4工作站，采用薄層最大密度投影（sliding thin-slab MIP，STS-MIP）、多平面重建（multiplanar reformation，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）及仿真內(nèi)窺鏡（virtual endoscopy，VE）等后處理技術(shù)進(jìn)行觀察處理。（2）30例患者在MSCT圖像以DICOM的格式整合入三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（Carto）圖像疊加融合（Carto-Merge技術(shù)）指導(dǎo)下行射頻消融術(shù)，另42例患者在傳統(tǒng)Carto系統(tǒng)標(biāo)測(cè)下行射頻消融術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察左心房（尤其是左心耳）有無血栓形成、左心房與食管間的解剖關(guān)系、肺靜脈解剖結(jié)構(gòu)、測(cè)量肺靜脈開口長(zhǎng)短徑、分析肺靜脈與左心房的連接方式及對(duì)比手術(shù)時(shí)間。肺靜脈解剖標(biāo)準(zhǔn)型：左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈由心臟后部分別匯入左心房[5]。肺靜脈解剖變異型：（1）肺靜脈共同開口型，共同開口：左心房邊界和肺靜脈開口間距離在0.5 cm及以上;（2）副肺靜脈型，除雙側(cè)上下肺靜脈外，單獨(dú)匯入左心的靜脈及其支屬，單獨(dú)開口：當(dāng)肺靜脈開口在左心房輪廓（左心房和肺靜脈分界）0.5 cm之內(nèi)，則為單獨(dú)開口于左心房。（3）混合變異型，肺靜脈共同開口和副肺靜脈同時(shí)存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT解剖顯示情況 72例患者未發(fā)現(xiàn)左心耳血栓，經(jīng)MSCT識(shí)別肺靜脈288根，其中肺靜脈解剖標(biāo)準(zhǔn)型45例（62.50%），肺靜脈解剖變異型27例（37.50%）。肺靜脈解剖變異類型包括單獨(dú)開口的右側(cè)肺靜脈（副肺靜脈型）12例（16.67%），左肺靜脈共同開口（共同開口型）14例（19.44%），左側(cè)肺靜短共干合并右中肺獨(dú)立靜脈混合變異（混合變異型）1例（1.39%）。左肺靜脈變異率（14/72，19.44%）與右肺（12/72，16.67%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.188，P=0.665）。肺靜脈開口、直徑、走形及與心房之間的關(guān)系食管及左心房矢狀面解剖關(guān)系見圖1、2。

2.2 各肺靜脈開口直徑 同側(cè)上靜脈開口直徑最大直徑大于下靜脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），同側(cè)上靜脈開口最小直徑大于下靜脈，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 手術(shù)時(shí)間 30例Carto-Merge技術(shù)指導(dǎo)下的平均手術(shù)時(shí)間為（160.94±32.65）min，42例傳統(tǒng)Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下的平均手術(shù)時(shí)間為（189.57±34.08）min，前者手術(shù)時(shí)間短于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.576，P=0.001）。

3 討論

房顫射頻消融術(shù)是經(jīng)動(dòng)靜脈血管將電極導(dǎo)管送入心腔特定部位，通過釋放射頻電流使局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，以達(dá)到治療的目的，其手術(shù)原理基于阻斷肺靜脈的以為電活動(dòng)與左心房的聯(lián)系[7-8]。由于房顫患者中食管與左心房及肺靜脈間的解剖關(guān)系變化較大，左心房-食管瘺是房顫導(dǎo)管消融術(shù)少見但致命的并發(fā)癥，因此，術(shù)前了解左心房與食管間、左心房和肺靜脈結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系，對(duì)于減少并發(fā)癥、了解心肌的病理生理變化、方便進(jìn)行術(shù)中的定位操作指導(dǎo)有重要意義[9-11]。

本研究結(jié)果顯示MSCT識(shí)別72例患者288根肺靜脈，其中62.50%為標(biāo)準(zhǔn)型，37.50%為變異型，16.67%右側(cè)肺靜脈單獨(dú)開口、19.44%左肺靜脈共同開口，1.39%左側(cè)肺靜短共干合并右中肺獨(dú)立靜脈混合變異，左、右肺靜脈變異率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明MSCT可明確肺靜脈的數(shù)量、分支走向及變異情況。射頻消融術(shù)的治療原理是在左心房和肺靜脈之間實(shí)現(xiàn)電學(xué)隔離，阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的接入性技術(shù)。正常情況下左上肺靜脈、左下肺靜脈、右上肺靜脈、右下肺靜脈四根肺靜脈由心臟后部分別匯入左心房[12]，若存在變異型肺靜脈且在射頻消融過程中為觸發(fā)灶或起源點(diǎn)，極易因肺靜脈本身未被識(shí)別而未獲得有效的治療結(jié)果，導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)[13-14]。MSCT肺靜脈成像可通過快速容積掃描，任意厚度，并利用MPR、CPR、VR、CTVE等手段清晰的顯示肺靜脈與各心房的聯(lián)系，辨別是否存在肺靜脈變異及變異的類型[15]，從而預(yù)先確定術(shù)中環(huán)形或線性消融線的位置，減少術(shù)中對(duì)X線的依賴，提高操作準(zhǔn)確性并減少患者的輻射損傷[16]。另Carto-Merge技術(shù)

指導(dǎo)下的手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下的手術(shù)時(shí)間，提示在Carto-Merge技術(shù)指導(dǎo)行房顫射頻消融術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間，有利于減少患者X線曝光時(shí)間。MSCT不僅可準(zhǔn)確顯示肺靜脈數(shù)目、位置及管腔大小、形狀等，其還可與Carto生成的電解剖圖像疊加融合，對(duì)房顫射頻消融術(shù)中的精細(xì)動(dòng)作提供指導(dǎo)，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果還顯示觀察同側(cè)上肺靜脈開口直徑最大與最小直徑均大于下肺靜脈（P<0.05），提示MSCT肺靜脈成像能準(zhǔn)確測(cè)量肺靜脈開口上下直徑。房顫患者中不僅存在左心房擴(kuò)大的情況，同時(shí)還存在肺靜脈擴(kuò)張，肺靜脈的擴(kuò)張會(huì)伴隨各種電生理組織特征，發(fā)生持續(xù)性的房顫[17]。肺靜脈口作為肺靜脈進(jìn)入左心房以及與左心房的交界部位，解剖關(guān)系復(fù)雜、形態(tài)多樣，在射頻消融術(shù)前準(zhǔn)確了解肺靜脈口部的直徑，能為導(dǎo)管大小的選擇提供指導(dǎo)，并預(yù)防因?qū)Ч苄吞?hào)不合適影響手術(shù)效果，出現(xiàn)術(shù)后肺靜脈狹窄的情況[18-19]。MSCT肺靜脈成像通過MPR技術(shù)，能對(duì)肺靜脈任意角度進(jìn)行二維重建，同時(shí)觀察到同側(cè)上、下肺靜脈的匯集情況及左心房的開口位置，并能調(diào)整平面角度觀察肺靜脈口部形狀，測(cè)量直徑大小，提供更加準(zhǔn)確的肺靜脈解剖學(xué)特征[20]。

綜上，MSCT肺靜脈成像可準(zhǔn)確的構(gòu)建出肺靜脈與其鄰近組織結(jié)構(gòu)，并能測(cè)量所需數(shù)據(jù)，為房顫射頻消融術(shù)提供術(shù)前指導(dǎo)，選擇最佳消融徑線，保證手術(shù)效果。

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（收稿日期：2019-01-16） （本文編輯：田婧）