李 海，魏在榮，王達(dá)利，鄧呈亮，金文虎，聶開瑜，唐修俊，張文奪，吳畢華，張子陽，常樹森

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563099)

尿道下裂是泌尿生殖系最常見的先天性畸形之一，有報(bào)道僅次于隱睪，其病因尚不清楚。其男性發(fā)病率約300/10萬，國內(nèi)最新流行病學(xué)報(bào)道發(fā)病率約0.903%[1]且有逐漸增加的趨勢，尤其是重度尿道下裂[2]。重度尿道下裂多合并陰莖重度下彎，尿道外口在陰莖伸直后位于陰莖陰囊交界處或陰囊、會陰部。因其重建尿道長、患者畸形嚴(yán)重，修復(fù)面臨巨大的挑戰(zhàn)，目前修復(fù)方式繁多，但臨床尚無公認(rèn)的最佳手術(shù)方案。Ⅰ期手術(shù)常并發(fā)尿瘺、尿道狹窄、尿道憩室、陰莖下彎殘留等并發(fā)癥。但近年采用分期手術(shù)治療逐漸成為一種趨勢，自1984年李式瀛[3]應(yīng)用陰囊縱膈皮瓣修復(fù)尿道下裂以來，該術(shù)式在臨床中得到了大量的應(yīng)用，我們采用陰囊縱膈帶蒂皮瓣分期修復(fù)重度尿道下裂，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2017年5月，本組共收治近端型尿道下裂共15例，患者年齡12～22歲，平均17歲。陰莖陰囊型11例，陰囊型4例。本組患者幼兒期均未行診斷處理，均青年或成人后首次急診，其中1例結(jié)婚后首次就診，對2例陰囊縱膈瓣供瓣區(qū)有陰毛生長者Ⅰ期術(shù)前行激光脫毛，供瓣區(qū)陰毛脫落后行第Ⅰ期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 Ⅰ期手術(shù) 行陰莖伸直陰囊縱膈瓣尿道成型陰莖包埋術(shù)。取平臥位，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉生效，術(shù)前設(shè)計(jì)陰囊縱膈瓣，陰莖頭縫合牽引線向背側(cè)牽拉陰莖，依據(jù)異常尿道開口位置為皮瓣尿道吻合端，皮瓣長度以陰莖發(fā)育程度估計(jì)陰莖勃起后所需重建尿道長度為基礎(chǔ)，皮瓣長于所需重建尿道長度約0.5 cm(離斷腹側(cè)纖維條索尿道口游離后回縮)，使尿道吻合口無張力縫合，皮瓣寬度以能無張力包裹12～16F導(dǎo)尿管，皮瓣切取面積為1.5 cm×5 cm～2.0 cm×8.0 cm，術(shù)中沿異常尿道開口腹側(cè)游離尿道外口，陰莖腹側(cè)“Z”形切開皮膚，筋膜深面白色發(fā)亮白膜中間可見大量纖維條索狀組織連接至異常尿道口，徹底分離陰莖腹側(cè)纖維板使陰莖完全松弛，術(shù)中注意保護(hù)陰莖海綿體。再次評估重建尿道長度設(shè)計(jì)皮瓣，于尿道口進(jìn)行常規(guī)導(dǎo)尿，尿道口2側(cè)陰囊部切開皮膚及筋膜，掀起皮瓣邊緣，注意保護(hù)陰囊縱膈動脈，近尿道口端皮瓣與尿道口6-0可吸收線端端吻合，皮瓣卷曲包裹導(dǎo)尿管，6-0可吸收線3層連續(xù)縫合加固再造尿道。陰經(jīng)向腹側(cè)彎曲與重建尿道6-0可吸收線簡單固定。陰囊縱膈瓣遠(yuǎn)端固定于陰莖頭中央形成尿道口遠(yuǎn)端。陰囊2側(cè)皮膚修復(fù)創(chuàng)面，無菌敷料包扎。術(shù)后常規(guī)口服己烯雌酚、雌二醇或安定片3～5 d。術(shù)后5～6 d拆線。2周后拔出留置導(dǎo)尿管。

1.2.2 Ⅱ期手術(shù) 術(shù)后3月返院行陰莖伸直釋放術(shù)。麻醉及體位同前，術(shù)中沿原切口切開皮膚，分離重建尿道蒂部，松解陰莖包埋后尿道與周圍組織形成的粘連帶，術(shù)中仔細(xì)分離重建尿道與陰囊處形成的粘連，游離并完全釋放陰莖。松解陰囊兩側(cè)皮瓣，絲線縫合固定。

1.3 典型病例 19歲男患，因先天性尿道開口異常、陰莖彎曲19年入院，查體陰莖明顯向腹側(cè)屈曲畸形，尿道異位于陰莖根部，陰莖頭、包皮及陰囊發(fā)育可，陰莖頭腹側(cè)呈裂隙狀假尿道口。入院后擇期在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下Ⅰ期行陰莖下彎矯正尿道重建陰莖包埋術(shù)，術(shù)中設(shè)計(jì)陰囊縱膈皮瓣，大小2 cm×6 cm，術(shù)中留置導(dǎo)尿管，陰囊縱膈瓣卷管重建包裹留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1周拆線，2周拔出導(dǎo)尿管，術(shù)后3月行Ⅱ期蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下陰莖釋放術(shù)。術(shù)后隨訪2年，陰莖下彎矯正，無勃起性尿痛，陰莖伸直滿意，排尿通暢(見圖1～3)。

A:尿道下裂術(shù)前側(cè)位；B：Ⅰ期術(shù)中皮瓣設(shè)計(jì)；C：術(shù)中皮瓣切取，皮瓣透光可見陰囊縱膈血管束；D：Ⅰ期術(shù)后即刻正位。圖1 19歲男性尿道下裂Ⅰ期手術(shù)過程

A：Ⅱ期術(shù)前側(cè)位； B：Ⅱ期術(shù)后即刻側(cè)位； C：Ⅱ期術(shù)后即刻正位。圖2 術(shù)后3月Ⅱ期手術(shù)過程

A：Ⅰ期術(shù)后7月側(cè)位； B：術(shù)后7月正位； C：術(shù)后7月站立側(cè)位；D：術(shù)后7月尿線。圖3 術(shù)后7月隨訪影像資料

2 結(jié)果

所有患者均獲3～37月隨訪，平均10個(gè)月。所有患者重建尿道Ⅰ期愈合，無尿道狹窄發(fā)生，僅1例因Ⅰ期術(shù)后留置尿管不慎脫出，短期內(nèi)出現(xiàn)尿瘺，經(jīng)換藥2周后自行愈合。2例尿道口稍臃腫，但不影響排尿，其中1例未予特殊處理，另1例Ⅱ期手術(shù)時(shí)整形，外觀滿意。本組重建尿道長4～8cm，平均5.7cm。所有患者陰莖彎曲均完全矯正，無痛性勃起及勃起彎曲，2例患者Ⅱ期手術(shù)后尿線稍偏斜，不影響站立排尿，陰莖外觀接近正常，隨訪期間所有患者無1例發(fā)生尿道毛發(fā)生長，未見尿道結(jié)石等發(fā)生。

3 討論

3.1 重度尿道下裂及修復(fù)方式 先天性尿道下裂是常見的男性外生殖器畸形，近年來有逐漸增加趨勢。相關(guān)報(bào)道可能與妊娠早期母親吸煙、接觸農(nóng)藥等有關(guān)，具體病因不清楚。特別是陰莖嚴(yán)重下曲，陰莖伸直后尿道外口位于陰莖陰囊交界處或陰囊、會陰部，患者多合并陰囊轉(zhuǎn)位的重度尿道下裂[4]，修復(fù)困難，為臨床醫(yī)生提出了更多的挑戰(zhàn)。尿道下裂修復(fù)方式繁多[5-7]，但目前尚無所有醫(yī)生皆接受的金標(biāo)準(zhǔn)。其修復(fù)宗旨多包括2個(gè)步驟：尿道成型；矯正下彎畸形陰莖。常見修復(fù)策略包括一期手術(shù)及分期手術(shù)。20世紀(jì)80年代末國內(nèi)更多學(xué)者傾向于一期修復(fù)[8-9]，但對重度尿道下裂盲目一期修復(fù)往往需要重建較長尿道，術(shù)中過度牽拉重建皮瓣蒂部，后期血供受影響，易出現(xiàn)皮瓣血供障礙、尿瘺等風(fēng)險(xiǎn)。分期手術(shù)理念得到更多的關(guān)注[10]。盛旭俊等[11]對 52例成人尿道下裂進(jìn)行回顧分析指出，對有手術(shù)史的成人患者或陰莖彎曲明顯而前尿道缺損長且局部組織材料不足患者分期手術(shù)更適合。隨著孫博等[12]對陰囊縱膈皮瓣的解剖學(xué)研究，陰囊縱膈瓣重建尿道下裂得到臨床的廣泛應(yīng)用[13-14]，本組患者皆出現(xiàn)第二性征發(fā)育或成年后就診，且陰莖彎曲嚴(yán)重，異常尿道口均位于近端，更適合分期手術(shù)修復(fù)畸形。

3.2 尿道下裂修復(fù)術(shù)后并發(fā)癥及尿瘺的常見原因 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，尿道下裂的手術(shù)方式超過300余種，相關(guān)報(bào)道近端型尿道下裂Ⅰ期手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)20%～50%，再次手術(shù)則仍高達(dá)44%左右[15]，盛旭俊等[11]在對52例成人患者進(jìn)行分組回顧性分析顯示，Ⅰ期和Ⅱ期尿道下裂術(shù)后發(fā)生尿瘺比例分別為50%、21.9%，尿道狹窄分別為15%、9.4%，其中尿瘺發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過以往長期術(shù)后隨訪及相關(guān)學(xué)者總結(jié)[16-18]，尿道下裂術(shù)后尿瘺常見的原因主要包括：①新形成尿道和尿道皮瓣組織血供不良、缺血、壞死；②尿道吻合口分泌物、滲血等不能及時(shí)清理，術(shù)后感染；③手術(shù)醫(yī)生術(shù)中操作不夠精細(xì)，縫合材料粗糙；④尿液外滲，浸泡新尿道縫合處；⑤新建尿道狹窄，局部張力增高；⑥術(shù)后陰莖勃起，影響局部血供，吻合口及皮瓣等壞死；⑦新形成尿道皮膚稚嫩，尿道覆蓋皮膚層次薄弱等。本組所有患者均采用分期手術(shù)，Ⅰ期縱膈瓣卷曲重建尿道陰莖向腹側(cè)彎曲與之吻合，使蒂部血管鏈保存相對充足、完整，從而避免重建尿道縱膈瓣蒂部血運(yùn)障礙，大大減少感染、血運(yùn)障礙、尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)，Ⅱ期陰莖抬伸時(shí)尿道重建尿道瓣已與周圍組織建立血供，無需關(guān)心蒂部血運(yùn)，使陰莖更無張力伸直，因重建組織瓣血供豐富、張力低，減少尿瘺發(fā)生率的同時(shí)，局部組織瓣張力降低，減少術(shù)后瘢痕形成尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)，本組所有患者隨訪期間內(nèi)無尿道狹窄發(fā)生。

3.3 重度尿道下裂手術(shù)演變及改良陰囊縱膈瓣在分期手術(shù)中的應(yīng)用 早期尿道下裂主流修復(fù)方式主要為分期手術(shù)。Ⅰ期手術(shù)充分矯正下彎畸形陰莖，同時(shí)將部分陰莖背側(cè)皮膚移位至陰莖腹側(cè)，第Ⅱ期手術(shù)再重建尿道。上述術(shù)式因其可重復(fù)性強(qiáng)，步驟簡單，其尿道成形效果較好，而不易形成陰莖頭正位尿道口。隨著1980年橫行帶蒂島狀皮瓣手術(shù)(Duckett術(shù))[19]的報(bào)道，因其能夠Ⅰ期完成尿道下裂修復(fù)，縮短住院時(shí)間，目前成為主流的Ⅰ期尿道成形術(shù)術(shù)式。但隨著Ⅰ期尿道下裂修復(fù)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥的不斷發(fā)生，人們逐漸認(rèn)識到分期手術(shù)的重要性。任曉敏等通過對81例患者進(jìn)行分組比較指出，對復(fù)雜型或后型尿道下裂分期手術(shù)效果明顯優(yōu)于Ⅰ期手術(shù)[20]。國內(nèi)外相關(guān)統(tǒng)計(jì)同樣得出對重度尿道下裂仍推薦分期手術(shù)改善尿道下裂畸形[21-22]。而傳統(tǒng)分期手術(shù)方法多Ⅰ期手術(shù)完全矯正陰莖彎曲畸形，Ⅱ期建尿道，同樣增加Ⅱ期重建尿道吻合口等張力，局部組織增生瘢痕狹窄、吻合口壞死尿瘺等發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本組所有患者均采用改良分期手術(shù)，Ⅰ期伸直下彎畸形陰莖后重建尿道局部包埋，一次手術(shù)完成傳統(tǒng)Ⅱ期手術(shù)步驟，同時(shí)不增加局部吻合張力，增加陰囊縱膈瓣血運(yùn)，減少重建尿道組織張力、纖維增生，重建尿道瘢痕狹窄、尿瘺等的發(fā)生。Ⅱ期重建手術(shù)時(shí)尿道已完全愈合，僅行埋藏陰莖釋放，大大降低尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 本術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)及注意事項(xiàng) 優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)式采用分期手術(shù)，Ⅰ期能充分松解伸直陰莖，徹底矯正陰莖下彎；②術(shù)中采用陰囊縱膈皮瓣，可利用組織瓣充分，卷管重建尿道皮瓣張力低，減少組織瓣高張力缺血；③陰囊縱膈瓣皮瓣Ⅰ期基底未完全分離，增加皮瓣中心蒂部陰囊縱膈穿支血供，增加皮瓣血供，減少皮瓣缺血壞死；④陰囊縱膈瓣卷管重建尿道后與吻合口原位吻合，減少吻合口張力，更利于吻合口愈合，減少尿瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；⑤Ⅱ期伸直尿道，供瓣區(qū)可直接縫合；⑥術(shù)中未損傷陰莖皮膚組織，減少術(shù)后陰莖勃起性彎曲可能；⑦陰囊皮瓣術(shù)后不形成瘢痕，減少瘢痕攣縮尿道狹窄及陰莖彎曲的風(fēng)險(xiǎn)；⑧該皮瓣位于陰莖腹側(cè)，更接近異常尿道口，能無張力吻合尿道；⑨皮瓣血供區(qū)豐富。陰囊中膈皮瓣上2/3血供來源于陰囊前動脈及陰囊縱膈血管束,后1/3血供來源于陰囊后動脈，前后動脈在中縫皮瓣肉膜形成廣泛的血管網(wǎng)；缺點(diǎn)：對于部分陰囊毛發(fā)生長旺盛的患者，術(shù)后尿道內(nèi)陰毛生長，不易處理，手術(shù)需分期處理，手術(shù)時(shí)間延長。

手術(shù)注意事項(xiàng)：①皮瓣大小設(shè)計(jì)適中，皮瓣過寬導(dǎo)致組織堆積，容易梗阻；皮瓣過窄，卷管形成尿道后組織張力增加，影響皮瓣血運(yùn)，瘢痕增生明顯，尿道梗阻或皮瓣壞死等使手術(shù)失敗;皮瓣過短術(shù)后常遺留勃起性陰莖下彎，過長導(dǎo)致組織浪費(fèi)；②Ⅰ期手術(shù)需完整切除陰莖腹側(cè)攣縮纖維板，徹底矯正陰莖下彎畸形；③陰莖頭開口充分，避免術(shù)后尿道口狹窄；④術(shù)中動作輕柔，重建尿道縫線均采用6-0可吸收線縫線，各縫合層次錯(cuò)位，采用連續(xù)縫合，減少過多線結(jié)引起異物反應(yīng)，降低感染、瘺等風(fēng)險(xiǎn)；⑤術(shù)中止血充分，避免術(shù)后血腫發(fā)生； ⑥術(shù)后常規(guī)使用己烯雌酚、雌二醇或安定，避免陰莖勃起致血腫或吻合口裂開 ；⑦Ⅰ期術(shù)后保留導(dǎo)尿管2周，能對重建尿道其支撐作用，減少尿道狹窄的發(fā)生；同時(shí)留置尿道引流尿液，減少尿液對吻合口的刺激及污染，減少尿瘺的發(fā)生；⑧Ⅱ期手術(shù)需在Ⅰ期手術(shù)后3月進(jìn)行，保證重建尿道與陰莖建立充分的血運(yùn)及緊密貼合關(guān)系，分離尿道時(shí)需仔細(xì)解剖，避免損傷尿道導(dǎo)致尿瘺。

總之，改良陰囊縱膈瓣對重型尿道下裂分期修復(fù)安全、有效，并發(fā)癥少，手術(shù)操作簡單，是重型尿道下裂的修復(fù)策略之一，但病例數(shù)相對較少，有待進(jìn)一步長期隨訪及做部分前瞻性對照研究。