肖 旋，權明桃，楊 靜,，黃瑞瑜，陳 瑤，閔玉娣

(1.遵義醫(yī)學院 研究生院，貴州 遵義 563099；2.遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院 護理部，貴州 遵義 563099)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain iniury,STBI)是外科創(chuàng)傷中最常見的嚴重損傷之一，占顱腦損傷的13%～21%，具有病情兇險、復雜多變、預后差、致殘率及病死率高等特點[1]。外科手術治療是臨床搶救此類患者的重要手段，但術后易發(fā)生肺部感染、消化道應激性潰瘍出血、嚴重水電解質紊亂等并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)生是導致患者死亡的重要原因。重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護與救治危重患者的專業(yè)科室，它對危及生命或具有潛在風險因素的患者及時提供高質量的醫(yī)學監(jiān)護與救治技術，幫助其度過危險期。眾多研究表明，重型顱腦損傷患者術后及時入住ICU，有利于術后恢復，降低病死率，提高生命安全[2-3]。但也有研究顯示術后延遲入住ICU并不會延長ICU住院時間，增加病死率及術后并發(fā)癥發(fā)生率[4]。鑒于此，筆者對重型顱腦損傷患者術后入住ICU時機的隨機對照試驗、隊列研究進行分析，以探討入住時機對病死率及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為重型顱腦損傷患者提供高質量的預后，保證患者的生命安全。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane Library、CBM、CNKI和WanFang Data，檢索時限為建庫至2017年10月。采用主題詞與自由詞結合的方式，同時追溯參考文獻、引用文獻等，最終確定中文檢索策略為“顱腦損傷/顱腦創(chuàng)傷/顱腦外傷/顱腦傷/頭損傷/腦損傷，入住時機/入科時機/轉入時機/早期轉入/早期監(jiān)護/延遲轉入，ICU /重癥監(jiān)護室/重癥監(jiān)護病房/加強監(jiān)護室/加強監(jiān)護病房”等；英文檢索策略為“Craniocerebral Trauma/Head Injuries/Head Trauma/Brain Injuries/traumatic brain injury,delayed/early,admission,ICU/intensive care unit/critical care unit”。

1.2 文獻納入和排除標準 研究類型：隨機對照試驗、隊列研究，限定為中、英文文獻。研究對象：重型顱腦損傷患者，年齡≥16歲，完成開顱手術治療，術后轉入ICU治療。干預與對照或暴露與非暴露因素：早期轉入組術后即刻進入ICU監(jiān)護治療；延遲轉入組術后轉入普通病房按重型顱腦損傷術后常規(guī)監(jiān)護治療，待病情變化再轉入ICU，或術后轉入麻醉監(jiān)護室，待ICU有床位再轉入。結局指標：病死率：發(fā)生死亡的患者例數(shù)占本組總例數(shù)的比例；并發(fā)癥發(fā)生率：發(fā)生某種并發(fā)癥的患者例數(shù)占本組總例數(shù)的比例。排除標準：年齡<16歲；非術后轉入；重復發(fā)表；原始數(shù)據(jù)無法提取。

1.3 質量評價和資料提取 閱讀全文后提取相關資料，提取結果不同時與第三方進行商議。若文獻中數(shù)據(jù)缺失，則聯(lián)系原作者獲得，以保證文獻的完整性。隨機對照試驗文獻質量采用Cochrane Handbook質量評價標準進行評價[5]。內容包括隨機序列的產生、是否實施分配隱藏、是否實施盲法、對退出/失訪的報道、是否采用意向治療(ITT)分析以及基線可比性。完全符合標準的文獻發(fā)生各種偏倚的可能較小(A級)，部分滿足標準者發(fā)生偏倚的可能性為中度(B級)，完全不滿足標準者發(fā)生偏倚的可能性較高(C級)。隊列研究文獻質量按Newcastle-Ottawa Scale工具進行評價，包含8個條目共9分，主要從研究對象的選擇、組間可比性、結果測量方面進行評價[6]。評分<6分或兩組在年齡、性別上未匹配時為B級，其余為A級。所有文獻的質量評價由2名經過循證醫(yī)學培訓的評價員獨立進行，意見不同則與第三方商議，最終納入質量等級為A或B的文獻。

1.4 資料分析方法 采用RevMan 5.3軟件分析，二分類變量以相對危險度(RR)及其95%可信區(qū)間(CI)為合并統(tǒng)計量。采用χ2檢驗判斷是否存在異質性，當P>0.1，I2<50%時認為同質采用固定效應模型，反之則認為存在異質采用隨機效應模型，并采用敏感性分析檢測數(shù)據(jù)結果強度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 檢索結果 共檢索到文獻902篇，經EndNote文獻管理器排除重復文獻235篇；通過閱讀文題與摘要，排除不相關文獻613篇，初納入54篇文獻；再通過閱讀全文，剔除文獻41篇，最終納入13篇文獻。其中英文文獻1篇，中文文獻12篇，文獻篩選流程及結果見圖1，納入研究的一般情況見表1。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 13項納入研究的一般情況

納入研究研究類型樣本(T/C)干預或觀察時間干預與對照或暴露與非暴露因素結局指標Jian-Cang Zhou 2015[4]隊列研究192 (176/16)2010年1月^2013年7月早期轉入/延遲轉入A白嶺曉2015[7]隨機對照試驗90 (45/45)2014年10月^2015年7月早期轉入/延遲轉入A、B瓦常文2014[3]隊列研究104 (52/52)2010年7月^2013年7月早期轉入/延遲轉入A、B周亮2014[8]隊列研究82 (41/41)2010年1月^2012年12月早期轉入/延遲轉入A、B張勃2017[9]隊列研究80 (40/40)2015年1月^ 2016年1月早期轉入/延遲轉入A、B楊賀英2013[10]隊列研究98 (49/49)2010年1月^2012年1月早期轉入/延遲轉入A、B王百連2015[11]隊列研究80 (40/40)2011年4月^2015年5月早期轉入/延遲轉入A、B賀玉英2015[12]隊列研究90 (45/45)2011年7月^2014年8月早期轉入/延遲轉入A、B韓威2015[13]隊列研究76 (38/38)2012年2月^2013年2月早期轉入/延遲轉入A、B阿力木江·亞森2016[14]隨機對照試驗70 (35/35)2012年7月^2016年1月早期轉入/延遲轉入A、B李蓉2014[15]隨機對照試驗100 (50/50)2013年4月^2014年4月早期轉入/延遲轉入A李媛媛2016[16]隊列研究100 (50/50)2014年3月^2015年3月早期轉入/延遲轉入A鄧丹2012[17]隊列研究90 (45/45)未提及早期轉入/延遲轉入A

A：病死率；B：并發(fā)癥發(fā)生率。

2.2 文獻質量評價 3項隨機對照試驗，其中1項使用電腦隨機分組，基線可比性好，整體質量一般。10項隊列研究均為A級，整體質量較高。納入研究的質量評價見表2～3。

表2隨機對照試驗的質量評價

納入研究隨機方法 盲法分配隱藏失訪ITT分析基線比較質量等級白嶺曉2015提及,但未描述未提及未提及未提及未提及可比B阿力木江·亞森2016電腦隨機分組 未提及未提及未提及未提及可比B李蓉2014提及,但未描述未提及未提及未提及未提及可比B

表3隊列研究的質量評價

納入研究對象選擇(分)①②③④可比性(分)⑤暴露(分)⑥⑦ ⑧總分質量等級Jian-CangZhou 2015111021118A瓦常文2014111021118A周亮2014111021118A張勃2017111021118A賀英2013111021118A王百連2015111021118A玉英2015111021118A韓威2015 111021118A李媛媛2016111021118A鄧丹2012111021118A

①暴露組代表性；②非暴露組選擇；③確認暴露；④研究起始結果利益；⑤試驗設計或分析中暴露和非暴露的可比性；⑥確認結果；⑦隨訪足夠結果顯露；⑧隨訪適當。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 術后入住ICU時機對病死率的影響 納入13項研究(1252例患者)均報告了重型顱腦損傷患者的病死率，各研究間無異質性(P=0.94，I2=0%)，選擇固定效應模型。結果顯示，早期轉入組患者病死率低于延遲轉入組，合并效應有統(tǒng)計學意義[RR=0.37，95%CI(0.28，0.50)，P<0.00001](見圖2)。

圖2 術后早期轉入、延遲轉入ICU對病死率的影響

2.3.2 術后入住ICU時機對并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3.2.1 肺部感染 納入9項研究(770例患者)，各研究間無異質性(P=0.98，I2=0%)，選擇固定效應模型。結果顯示：延遲轉入組肺部感染發(fā)生率較早期轉入組高，合并效應有統(tǒng)計學意義[RR=0.45，95%CI(0.32，0.63)，P<0.00001](見圖3)。

圖3 術后早期轉入、延遲轉入ICU對肺部感染發(fā)生率的影響

2.3.2.2 消化道應激性潰瘍出血 納入7項研究(600例患者)，各研究間無異質性(P=0.88，I2=0%)，選擇固定效應模型。結果顯示：延遲轉入組消化道應激性潰瘍出血發(fā)生率較早期轉入組高，合并效應有統(tǒng)計學意義[RR=0.50，95%CI(0.34，0.76)，P=0.0010](見圖4)。

圖4 術后早期轉入、延遲轉入ICU對消化道應激性潰瘍出血發(fā)生率的影響

2.3.2.3 高鈉血癥 納入7項研究(618例患者)，各研究間無異質性(P=0.93，I2=0%)，選擇固定效應模型。結果顯示：延遲轉入組高鈉血癥發(fā)生率較早期轉入組高，合并效應有統(tǒng)計學意義[RR=0.46，95%CI(0.32，0.65)，P<0.000 01](見圖5)。

圖5 術后早期轉入、延遲轉入ICU對高鈉血癥發(fā)生率的影響

2.3.2.4 腦性耗鹽綜合癥 納入8項研究(694例患者)，各研究間無異質性(P=0.91，I2=0%)，選擇固定效應模型。結果顯示：延遲轉入組腦性耗鹽綜合癥發(fā)生率較早期轉入組高，合并效應有統(tǒng)計學意義[RR=0.51，95%CI(0.34，0.77)，P=0.001](見圖6)。

圖6 術后早期轉入、延遲轉入ICU對腦性耗鹽綜合癥發(fā)生率的影響

2.3.2.5 凝血功能障礙 納入8項研究(700例患者)，各研究間無異質性(P=0.84，I2=0%)，選擇固定效應模型。結果顯示：延遲轉入凝血功能障礙發(fā)生率較早期轉入組高，合并效應有統(tǒng)計學意義[RR=0.51，95%CI(0.35，0.76)，P=0.000 8](見圖7)。

圖7 術后早期轉入、延遲轉入ICU對凝血功能障礙發(fā)生率的影響

2.4 漏斗圖分析 以病死率做漏斗圖，漏斗圖左右基本對稱，說明納入研究文獻發(fā)表偏倚可能性小(見圖8)。

圖8 術后轉入ICU時機對病死率影響的漏斗圖

3 討論

3.1 結果分析 近年來由于交通相關傷害明顯增多，重型顱腦損傷的發(fā)生率和嚴重程度呈不斷上升態(tài)勢，給患者的生命造成了極大威脅。恰當及時的手術干預和有效快速的重癥監(jiān)護對改善重型顱腦損傷患者的預后至關重要[18-19]。本研究結果顯示，重型顱腦損傷患者術后早期轉入ICU監(jiān)護治療組的病死率低于延遲轉入組(P<0.05)。將研究中納入的文獻逐一排除，進行敏感性分析，結果未發(fā)生實質性變化。這支持了Cardoso等[20]的研究結果：危重患者入住ICU時間和存活率之間有顯著相關性，每1小時的延誤都與死亡率的增加有關，早期進入ICU更有可能產生積極的結果。其原因可能與重型顱腦損傷患者手術創(chuàng)傷大，生命體征常不穩(wěn)定，易出現(xiàn)惡性顱內壓升高，引發(fā)嚴重并發(fā)癥而增加死亡風險有關，而ICU集中了新型的醫(yī)療監(jiān)護設備及相對充足的人力資源配備，對患者實施24 h全面監(jiān)護強化治療以規(guī)避各種風險因素、逆轉早期臟器功能病變，幫助患者順利度過疾病危險期發(fā)揮了重要作用。

另外，重型顱腦損傷患者術后并發(fā)癥的發(fā)生是影響預后的危險因素，而術后轉ICU時機對并發(fā)癥的發(fā)生又有不同程度影響。本研究結果顯示，術后延遲轉入組肺部感染、消化道應激性潰瘍出血、高鈉血癥、腦性耗鹽綜合癥、凝血功能障礙并發(fā)癥發(fā)生率均顯著高于早期轉入組(P<0.05)，將研究中納入的文獻逐一排除進行敏感性分析，結果未發(fā)生實質性變化。肺部感染是顱腦損傷最常見的并發(fā)癥之一，患者各種反射減弱或消失導致排痰不暢易引起肺部感染，而感染一旦發(fā)生，常誘發(fā)其他并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，直接影響患者的預后和轉歸[21]。據(jù)文獻報道，嚴重顱腦創(chuàng)傷后消化道應激性潰瘍出血的發(fā)生和病死率均較高，并發(fā)該疾病后肺部感染和MODS的發(fā)生率也顯著上升，因此，早期預警應激性潰瘍出血的發(fā)生是救治此類患者的重要環(huán)節(jié)[22]。高鈉血癥是一種嚴重的水鈉代謝紊亂，可加重繼發(fā)性腦損害及其他器官功能障礙，是致死的高危風險因素；而低鈉血癥多以腦性耗鹽綜合征為多見，主要在患者中樞神經系統(tǒng)出現(xiàn)急慢性損耗后發(fā)生，導致機體水鹽代謝失衡，使病情進一步惡化甚至死亡[23]。據(jù)文獻報道，顱腦損傷后凝血功能障礙的發(fā)生率為32.7%，所導致的最大風險在于進展性出血性損傷，是預后相關的獨立危險因素[24]。繆建平等[25]研究顯示，對重型顱腦損傷的常見嚴重并發(fā)癥只要監(jiān)護措施得當是可以預防的，并且可以降低死亡率和致殘程度。因患者在普通病房無法得到全方位的支持治療，其他術后并發(fā)癥的防治也是如此，若術后轉回普通病房待出現(xiàn)病情惡化時再轉 ICU治療，則喪失了對早期臟器功能病變的最佳治療時機，其治療的難度與代價加大，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率也將增加。故在術后應該即刻轉入 ICU 進行嚴密監(jiān)護治療，對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進行及時處理以確?；颊叩纳踩?，否則隨著病情的迅速進展并發(fā)癥的發(fā)生率也將明顯提升。

綜上所述，重型顱腦損傷患者術后進行早期ICU監(jiān)護治療，有助于及時穩(wěn)定病情，較大程度改善預后，促進患者恢復。

3.2 臨床啟示 經分析本文得出重型顱腦損傷患者術后早期轉入ICU可降低病死率，建議此類患者術后早期過渡性轉入ICU監(jiān)護治療，但具體監(jiān)護時間需結合患者實際情況。由于ICU資源短缺是一個世界性的難題，是重型顱腦損傷患者術后早期過渡性轉入ICU監(jiān)護治療的阻礙因素，醫(yī)院管理者應制定相應措施以進一步加強ICU資源的有效利用。

3.3 本文局限及展望 因臨床研究較難實施雙盲、分配隱藏及ITT分析，導致高質量隨機對照試驗數(shù)量偏少，本文還納入證據(jù)等級稍差的隊列研究，在一定程度上能夠彌補隨機對照試驗數(shù)量不足的缺陷，但因隊列研究證據(jù)力度較弱，對該結果應保持謹慎，并期待多中心臨床研究和高質量系統(tǒng)評價的出現(xiàn)，期待進一步研究術后延遲轉入ICU的時間長短對預后的影響，為明確重型顱腦損傷術后患者入住ICU時機對預后的影響提供有力證據(jù)。