盧士博 徐向峰 潘金玲 周曼曼

266700山東省平度市?？滇t(yī)院，山東 平度

在農(nóng)村，生產(chǎn)性及口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒較多，阿托品是解救急性有機(jī)磷中毒的特效藥之一。過(guò)去幾十年來(lái)，部分醫(yī)院存在阿托品用量偏大，特別是人們對(duì)阿托品大量抑制現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不足，使一些患者死于阿托品中毒。結(jié)合30 多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)，對(duì)阿托品用量指征、阿托品作用雙重性的認(rèn)識(shí)及對(duì)《藥理學(xué)》關(guān)于阿托品最小致死量的說(shuō)法的不同見(jiàn)解進(jìn)行探討，報(bào)告如下。

阿托品用量指征

搶救有機(jī)磷中毒治療時(shí)，“阿托品化”指征一直指導(dǎo)著阿托品用量。阿托品化指征：皮膚干燥、口干、瞳孔散大、心率增快、肺濕啰音消失。但是這種狀態(tài)病情尚不穩(wěn)定，隨時(shí)可出現(xiàn)用量不足及中毒加深，且由于此時(shí)病情變化快，不利于醫(yī)護(hù)人員掌握病情及準(zhǔn)確指導(dǎo)阿托品用量，特別是瞳孔散大、皮膚干燥、心率增快3個(gè)指征很容易出現(xiàn)[1-2]，在阿托品用量尚不足以解除其他中毒癥狀時(shí)就可出現(xiàn)，因此不能以此作為阿托品用量已足的依據(jù)，還需繼續(xù)適當(dāng)增加阿托品用量，直至出現(xiàn)相對(duì)于“阿托品化”來(lái)說(shuō)是“輕度過(guò)量”，即患者不僅出現(xiàn)以上所述阿托品化的指征，還出現(xiàn)體溫偏高、神志稍有興奮或輕微躁動(dòng)譫語(yǔ)。而后兩者非常直觀，醫(yī)護(hù)人員不會(huì)判斷錯(cuò)誤，是觀察阿托品用量是否合適的可靠指征?；颊咧灰霈F(xiàn)體溫升高到37.5℃以上及輕微躁動(dòng)譫語(yǔ)，就是阿托品“輕度過(guò)量”的表現(xiàn)。排除其他原因，只要體溫在37.5～38.5℃或輕微躁動(dòng)譫語(yǔ)這兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)或只有一個(gè)即可，超過(guò)38.5℃或明顯躁動(dòng)譫語(yǔ)就適當(dāng)減量，這樣既不能用量不足，又不能過(guò)量導(dǎo)致中毒，以此狀態(tài)維持3～6 d。如果治療過(guò)程中，特別是阿托品用量已較多了，患者出現(xiàn)昏迷，大多是阿托品過(guò)量導(dǎo)致。根據(jù)案例分析，《內(nèi)科學(xué)》推薦的阿托品用量就比較合適[3]。阿托品切不可減量太快，以免反跳。反跳可能有多種原因，包括毒物在體內(nèi)氧化、心肌中毒引起的惡性心律失常、呼吸肌麻痹等。但筆者認(rèn)為胃腸道毒物快速吸收是主要原因。因?yàn)橛袡C(jī)磷的“M”樣作用，口服后的毒物很快被排空到腸道內(nèi)，這些毒物洗胃時(shí)洗不出來(lái)，只有經(jīng)過(guò)大便排泄、毒物在腸內(nèi)逐步分解失效或者慢慢吸收等途徑清除。如果阿托品減量太快，腸道很快恢復(fù)吸收功能，毒物就會(huì)短時(shí)間大量吸收而反跳。而維持患者阿托品用量在“輕度過(guò)量”狀態(tài)就能避免腸道快速恢復(fù)吸收功能，從而減少反跳可能。

阿托品作用的雙重性與阿托品過(guò)量

阿托品作用有小量興奮、大量抑制的雙重性。小量興奮表現(xiàn)：瞳孔散大、心率增快、皮膚干燥潮紅、神志興奮或狂躁、體溫升高，進(jìn)而出現(xiàn)高熱、昏迷、抽搐，甚至死亡等。大量抑制表現(xiàn)：瞳孔明顯散大、心率增快或變慢、皮膚蒼白、神志不清、尿潴留、腹脹，進(jìn)而出現(xiàn)昏迷加深、呼吸抑制，直至衰竭死亡[4]。這種情況很容易被誤認(rèn)為是阿托品用量不足。筆者曾遇到一名30 多歲健壯男子，在田間噴灑有機(jī)磷農(nóng)藥后3 h后感覺(jué)頭暈惡心。來(lái)院后首先阿托品2 mg，靜脈推注，然后1 mg，靜脈推注，30 min/次，并給解磷定及輸液等治療?；颊咧饾u出現(xiàn)瞳孔散大、皮膚潮紅、煩躁不安，到6 h左右時(shí)，患者出現(xiàn)昏迷，隨后抽搐，隨即測(cè)量體溫42℃以上，立即停用阿托品，給予物理降溫、激素、安痛定等處理無(wú)效，很短時(shí)間死亡，共用阿托品14 mg。筆者認(rèn)為這個(gè)患者就是阿托品用量(每次劑量與間隔時(shí)間)正好達(dá)到發(fā)揮最大興奮作用，用量很小(14 mg)就可致死。筆者也曾遇到一名70多歲老人喝有機(jī)氯“DDT”，由于值班醫(yī)護(hù)人員誤將“DDT”認(rèn)為成有機(jī)磷，一次就靜推阿托品120 mg，患者很快昏迷，幸好得知后未再用，給予輸液治療，未做特殊處理，逐漸昏迷減輕，24 h后清醒痊愈。這個(gè)患者就是一次大量用了阿托品，阿托品的興奮作用尚未發(fā)揮出來(lái)，就迅速進(jìn)入深度抑制狀態(tài)。20 世紀(jì)七八十年代，由于人們對(duì)阿托品過(guò)量抑制認(rèn)識(shí)不足，很多患者用量很大，整個(gè)療程要幾千甚至上萬(wàn)毫克[5-8]，甚至一次就靜脈推注100～300 mg，當(dāng)時(shí)有機(jī)磷中毒死亡率很高可能與阿托品過(guò)量中毒有關(guān)[9]。阿托品用量過(guò)大過(guò)快，特別是一次幾百毫克，一次就完全能讓患者來(lái)不及發(fā)揮興奮作用就進(jìn)入深度抑制，由于來(lái)不及出現(xiàn)阿托品興奮表現(xiàn)，很容易把過(guò)量抑制誤認(rèn)為是用量不足而繼續(xù)加大用量，如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，就可能死亡。越是癥狀較輕的患者越容易出現(xiàn)過(guò)量抑制。在過(guò)量抑制狀態(tài)下，患者對(duì)阿托品反應(yīng)極不敏感，用得多點(diǎn)少點(diǎn)都沒(méi)有反應(yīng)，這種情況下用幾萬(wàn)毫克也可能活下來(lái)。20世紀(jì)80年代初期，筆者對(duì)已用大量阿托品、懷疑可能是阿托品過(guò)量抑制的7 例患者，果斷停藥觀察，結(jié)果4～5 h 后，昏迷逐漸減輕，有的出現(xiàn)抽搐躁動(dòng)，慢慢恢復(fù)正常。然后小量維持幾天痊愈。通過(guò)這7 例患者的觀察，可以證實(shí)是阿托品用量過(guò)多。此后，我院的有機(jī)磷中毒患者住院5～10 d的總量平均只有60 mg，用量最多一個(gè)患者總量312.5 mg，皮膚中毒有的總量甚至不到10 mg，一次最大用量15 mg。

在阿托品大量抑制狀態(tài)下，患者反應(yīng)不敏感，可以耐受很大的阿托品用量，然而如果用量(每次劑量與間隔時(shí)間)恰好發(fā)揮阿托品的最大興奮作用，很小量也可使患者致死。《藥理學(xué)》第7版中所說(shuō)阿托品最小致死量80～130 mg 說(shuō)法有待商榷[10]。阿托品能否致死決定于用法與總量。