王興勇 王靜 黃波 陳玲

563003遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科呼吸二病區(qū)，貴州 遵義

鳥(niǎo)分枝桿菌病是由鳥(niǎo)-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體(MAC)感染引起的人獸共患性傳染病。鳥(niǎo)分枝桿菌為非結(jié)核分枝桿菌，廣泛存在于自然界，20世紀(jì)50年代初才確定其致病性，目前已發(fā)現(xiàn)的非結(jié)核分枝桿菌有150 余種，其中37 種已有病例報(bào)告。鳥(niǎo)分枝桿菌主要傳播方式為吸入含菌氣溶膠致病，常累及肺部、皮膚、淋巴結(jié)，其中最常見(jiàn)的是非結(jié)核分枝桿菌肺病，由于其臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)酷似結(jié)核病，且痰中可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，經(jīng)常被誤診為肺結(jié)核。為提高該病診療水平，通過(guò)本文報(bào)告的鳥(niǎo)分枝桿菌肺病誤診為肺結(jié)核1例，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加強(qiáng)對(duì)非結(jié)核分枝桿菌肺病認(rèn)識(shí)，防止誤診誤治。

臨床資料

患者，男，71 歲，退伍軍人，因“間斷咳嗽、咳痰10 余年”入院。10 余年前出現(xiàn)咳嗽，咳白色黏痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行胸片檢查診斷“肺結(jié)核”，予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合治療1年后癥狀緩解自行停藥；6年前咳嗽、咳痰再發(fā)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予異煙肼、利福噴丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺聯(lián)合治療半年自行停藥；入院前1 d于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查痰涂片抗酸染色(+++)，考慮耐藥結(jié)核病可能，轉(zhuǎn)診于我院治療。查體：T 36.4℃，P 80 次/min，R 20次/min，BP 118/71 mmHg，慢性病容，意識(shí)清楚，皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，氣管居中，心肺腹無(wú)異常，雙下肢無(wú)水腫。輔查：胸部CT 示雙肺結(jié)核，左肺多發(fā)空洞形成可能。2次痰涂片找抗酸桿菌(++)，2次痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性標(biāo)本同時(shí)作結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)均陰性；因臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查不一致，故將痰標(biāo)本外送北京海思特臨床檢驗(yàn)所，痰標(biāo)本作常見(jiàn)致病性分枝桿菌DNA 提取、PCR、反向斑點(diǎn)雜交檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果顯示為鳥(niǎo)分枝桿菌感染。

誤診原因分析

老年患者，屬于結(jié)核易感及高危人群；有長(zhǎng)期咳嗽、咳痰等結(jié)核癥狀；胸部影像學(xué)提示多發(fā)空洞型病變，上肺為主，為肺結(jié)核常見(jiàn)影像學(xué)特征；多次痰涂片找抗酸桿菌陽(yáng)性。

討 論

近年來(lái)，由于受我國(guó)人口老年化影響，以及細(xì)菌學(xué)及生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)的發(fā)展，提高了對(duì)非結(jié)核分枝桿菌感染的檢出率。在大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)鳥(niǎo)分枝桿菌肺病為最多見(jiàn)致病性非結(jié)核分枝桿菌肺病[1]，有關(guān)鳥(niǎo)分枝桿菌肺病的肺部影像學(xué)研究比較早，對(duì)該病的臨床特點(diǎn)及影像學(xué)表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)也相對(duì)全面，空洞型病變是比較早期被認(rèn)識(shí)的鳥(niǎo)分枝桿菌肺病感染類(lèi)型，指主要病變位于肺上葉，又被稱(chēng)為“上葉空洞型”[2]，其胸部影像學(xué)表現(xiàn)與繼發(fā)性肺結(jié)核不易鑒別。2012年我國(guó)發(fā)布《非結(jié)核分枝桿菌病診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》以及2017年英國(guó)胸科協(xié)會(huì)發(fā)布的《非結(jié)核分枝桿菌病-PD管理指南》提出了非結(jié)核分枝桿菌肺部診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]：①痰非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)2 次均為同一致病菌。②支氣管肺泡灌洗液中非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1次，陽(yáng)性度為(++)以上。③支氣管肺泡灌洗液中非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性1 次，抗酸桿菌涂片陽(yáng)性度為(++)以上。④經(jīng)支氣管鏡或其他途徑的肺活組織檢查，發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎性反應(yīng)或抗酸染色陽(yáng)性)，且非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。⑤肺活組織檢查發(fā)現(xiàn)分枝桿菌病的組織病理學(xué)特征性改變(肉芽腫性炎性反應(yīng)或抗酸染色陽(yáng)性)，且痰標(biāo)本和(或)支氣管肺泡灌洗液中非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性≥1次。因非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)，本例患者通過(guò)對(duì)痰標(biāo)本進(jìn)行非結(jié)核分枝桿菌DNA 提取、PCR、反向斑點(diǎn)雜交檢測(cè)，結(jié)果顯示為鳥(niǎo)分枝桿菌感染而確診，該方法是目前較為可靠的分子層面非結(jié)核分枝桿菌鑒定技術(shù)。

非結(jié)核分枝桿菌有復(fù)雜的細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)多種抗菌藥物均難以發(fā)揮抗菌或殺菌作用，因此在治療非結(jié)核分枝桿菌肺病前建議行菌種鑒定及藥敏試驗(yàn)，不僅可提高治愈率，而且還能協(xié)助鑒別診斷。該例為鳥(niǎo)分枝桿菌肺病，致病菌屬于緩慢生長(zhǎng)菌，治療上推薦方案為利福平+克拉霉素或阿奇霉素+乙胺丁醇聯(lián)合治療，為盡量減少耐藥性產(chǎn)生，加用左氧氟沙星聯(lián)合治療，療程至少持續(xù)至痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后12個(gè)月。

綜上所述，隨著近年來(lái)國(guó)內(nèi)非結(jié)核分枝桿菌肺部患病率逐漸增加，非結(jié)核分枝桿菌檢出率也在提高，但目前臨床上針對(duì)非結(jié)核分枝桿菌肺部的診斷主要依賴于傳統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)方法，由于傳統(tǒng)方法受實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、實(shí)驗(yàn)室人員技術(shù)水平及培養(yǎng)時(shí)間較長(zhǎng)等因素影響，導(dǎo)致臨床上對(duì)非結(jié)核分枝桿菌肺病診斷不能及時(shí)準(zhǔn)確，常延誤治療時(shí)間，目前分子生物學(xué)檢測(cè)非結(jié)核分枝桿菌的方法多已進(jìn)入臨床應(yīng)用型快速診斷階段，能夠從分子層面上對(duì)非結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行種類(lèi)和分布情況進(jìn)行快速準(zhǔn)確地分析，各類(lèi)文獻(xiàn)已較為準(zhǔn)確地歸納總結(jié)了國(guó)內(nèi)外常見(jiàn)的非結(jié)核分枝桿菌的病理學(xué)類(lèi)型以及生物學(xué)類(lèi)型，并較為準(zhǔn)確地判斷出了它們的藥敏學(xué)藥物選擇、標(biāo)本培育方法、實(shí)驗(yàn)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)等研究方向，是目前最為準(zhǔn)確的、最適用于臨床-實(shí)驗(yàn)室診斷非結(jié)核分枝桿菌的方法，能提高臨床快速診斷率，值得臨床推廣。