李俊華 寧勇 劉蔚 高紅宇 肖芳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)科，武漢，430030

臨床技能在臨床實(shí)踐中占據(jù)重要地位。隨著教學(xué)手段的更新，越來(lái)越多的院校建立了臨床技能學(xué)習(xí)中心，采用模擬設(shè)備為醫(yī)學(xué)生提供臨床技能實(shí)踐操作機(jī)會(huì)。但臨床情況千變?nèi)f化，面對(duì)的患者各有不同，臨床技能的模擬教學(xué)不能全面模擬臨床實(shí)際操作，臨床技能的床邊教學(xué)仍然是醫(yī)學(xué)生及低年資醫(yī)師培訓(xùn)中不可或缺的方法。然而，傳統(tǒng)的臨床技能床邊教學(xué)往往安排在診斷學(xué)操作技能的理論知識(shí)學(xué)習(xí)后，學(xué)生旁觀教師操作后進(jìn)行自主操作，缺乏系統(tǒng)的臨床技能床邊標(biāo)準(zhǔn)教學(xué)體系。如何在相對(duì)不同的臨床操作環(huán)境中建立標(biāo)準(zhǔn)的臨床操作教學(xué)流程，是目前有待解決的問(wèn)題[1-2]。

1 改良四步教學(xué)法課程設(shè)置

1.1 四步教學(xué)法介紹

四步教學(xué)法又稱Peyton教學(xué)法，是20世紀(jì)90年代發(fā)展于歐洲的一種用于醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教學(xué)的方法，其講授方法分為四步：①教師在不講授演示過(guò)程的情況下進(jìn)行操作，學(xué)生觀看；②教師邊演示邊講解操作步驟，學(xué)生觀看；③學(xué)生復(fù)述操作步驟的同時(shí)教師進(jìn)行演示；④學(xué)生在教師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。對(duì)于不同知識(shí)層次的學(xué)生，要求掌握操作的程度可以不一。以頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)為例，對(duì)于本科醫(yī)學(xué)生而言，這一操作較為復(fù)雜，可以僅達(dá)到四步教學(xué)中的第一及第二步，即僅觀看教師操作及講解；而對(duì)于住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師，可要求其掌握四步教學(xué)的全部?jī)?nèi)容，即從觀看教師操作演示到可以在教師指導(dǎo)下進(jìn)行獨(dú)立操作[3]。

但是，Peyton教學(xué)法在臨床教學(xué)應(yīng)用中仍有其不足之處。首先，該教學(xué)法未能將臨床技能操作的標(biāo)準(zhǔn)流程固定化，不同的教師進(jìn)行演示時(shí)其操作習(xí)慣可能不同；其次，一些非操作性內(nèi)容，如，操作前準(zhǔn)備、與患者的溝通、對(duì)患者的人文關(guān)懷等，在操作教學(xué)中容易被忽略。該教學(xué)法還缺乏教學(xué)評(píng)價(jià)體系，不利于學(xué)生對(duì)每次操作優(yōu)點(diǎn)及不足的總結(jié)，也不利于教師改進(jìn)教學(xué)方法。因此，筆者在Peyton教學(xué)法的基礎(chǔ)上加入了操作標(biāo)準(zhǔn)流程教學(xué)法及教學(xué)評(píng)價(jià)[4]，并對(duì)四步教學(xué)法中的第一步進(jìn)行修改，總結(jié)出以四步教學(xué)法為主體的改良四步臨床技能床邊教學(xué)法(圖1)，使其更適用于臨床技能床邊教學(xué)[5]。

1.2 改良四步教學(xué)法課程設(shè)置

1.2.1 建立某一臨床技能操作的標(biāo)準(zhǔn)流程。在建立標(biāo)準(zhǔn)流程時(shí)，不僅要求具體操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化，還要求將與患者的交流、溝通、操作前準(zhǔn)備、操作過(guò)程中生命征監(jiān)測(cè)、觀察患者反應(yīng)等人文關(guān)懷一并融入操作標(biāo)準(zhǔn)流程，形成一套完整的操作前、操作中、操作后的標(biāo)準(zhǔn)流程，教師在臨床技能教學(xué)中，遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行臨床帶教。

圖1改良四步教學(xué)法課程方法學(xué)

1.2.2 四步教學(xué)法教學(xué)。依照前述設(shè)置的操作標(biāo)準(zhǔn)流程進(jìn)行四步教學(xué)法教學(xué)。第一步，播放示教錄像后，由教師以臨床小課的形式講授操作的適應(yīng)癥、禁忌癥及標(biāo)準(zhǔn)操作流程。此步驟與傳統(tǒng)的Peyton教學(xué)法稍有不同，目的在于兼顧臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣，讓學(xué)生對(duì)該操作有感性認(rèn)識(shí)后，以書(shū)面形式提出明確的操作步驟要求。第二步，由教師進(jìn)行臨床實(shí)際操作，演示過(guò)程中配合步驟講解。第三步，教師進(jìn)行臨床實(shí)際操作，操作過(guò)程中由學(xué)生講述標(biāo)準(zhǔn)流程。第四步，學(xué)生在教師的督導(dǎo)下進(jìn)行實(shí)際操作。

1.2.3 教學(xué)評(píng)價(jià)。根據(jù)操作標(biāo)準(zhǔn)流程制定面向?qū)W生的教學(xué)評(píng)價(jià)表，對(duì)學(xué)生臨床操作實(shí)踐作出評(píng)價(jià)。在制定教學(xué)評(píng)價(jià)表的過(guò)程中，可根據(jù)操作中需要強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)設(shè)計(jì)得分，如要強(qiáng)調(diào)操作中對(duì)患者的人文關(guān)懷，可將操作前溝通、準(zhǔn)備，操作中與患者的交流、操作重點(diǎn)、難點(diǎn)步驟等分別作為主要得分點(diǎn)進(jìn)行設(shè)置，這樣學(xué)生就能在操作中分清主次，更為關(guān)注需要重點(diǎn)注意的事項(xiàng)。同時(shí)，還要制定針對(duì)帶教教師的評(píng)價(jià)表，由學(xué)生進(jìn)行教學(xué)反饋，以利于教師改進(jìn)教學(xué)方式，提高教學(xué)質(zhì)量。

2 改良四步教學(xué)法教學(xué)優(yōu)勢(shì)

2.1 操作流程統(tǒng)一

在千變?nèi)f化的臨床個(gè)案中建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使臨床床邊技能教學(xué)可以遵循相同的操作標(biāo)準(zhǔn)。教師先建立的統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使其臨床床邊技能教學(xué)可以遵循相同的操作標(biāo)準(zhǔn)，為改良四步教學(xué)法打下理論基礎(chǔ)，對(duì)培訓(xùn)醫(yī)師的培養(yǎng)體現(xiàn)為流水線式培養(yǎng)，保證一致性及可重復(fù)性。

2.2 注重人文關(guān)懷

傳統(tǒng)的臨床技能教學(xué)以掌握技能操作為重點(diǎn)，忽略了醫(yī)學(xué)人文教育。而改良四步教學(xué)法教學(xué)不僅體現(xiàn)在對(duì)操作流程、步驟的可控性上，亦體現(xiàn)在對(duì)操作前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通、操作中注意事項(xiàng)、對(duì)患者的人文關(guān)懷等不易進(jìn)行模式化教學(xué)的項(xiàng)目上。盡管目前在諸如Simman等模擬人教學(xué)系統(tǒng)中也實(shí)現(xiàn)了操作流程的標(biāo)準(zhǔn)化，然而面對(duì)教學(xué)模具，即使在操作中強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷，學(xué)生也無(wú)法切身體會(huì)實(shí)戰(zhàn)中的醫(yī)患溝通及對(duì)患者的人文關(guān)懷。改良四步教學(xué)法標(biāo)準(zhǔn)流程中設(shè)置的相關(guān)項(xiàng)目及環(huán)節(jié)，使學(xué)生必須將這些易被忽視、卻又非常重要的環(huán)節(jié)緊密結(jié)合到臨床實(shí)際操作中。

2.3教學(xué)目標(biāo)靈活

改良四步教學(xué)法針對(duì)不同的學(xué)生群可設(shè)置不同的教學(xué)目標(biāo)，從臨床見(jiàn)習(xí)生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)生到專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)，針對(duì)每一臨床技能均可制定不同的教學(xué)目標(biāo)，適用范圍廣。改良四步教學(xué)法對(duì)本科實(shí)習(xí)學(xué)生的教學(xué)目標(biāo)可放在前兩步，以學(xué)生理解操作過(guò)程為主要目標(biāo)，而對(duì)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師(需要不久后在臨床中能獨(dú)立操作，保障醫(yī)療質(zhì)量安全)，其教學(xué)目標(biāo)相對(duì)嚴(yán)格，需要學(xué)生完全掌握頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的基本步驟，能夠獨(dú)立完成穿刺操作。

2.4 教學(xué)反饋及時(shí)

教學(xué)評(píng)價(jià)體系可及時(shí)針對(duì)學(xué)生的臨床操作給予反饋，使學(xué)生能更迅速、有效、準(zhǔn)確地掌握相關(guān)臨床技能。同時(shí)，教師評(píng)價(jià)體系有利于收集教學(xué)建議，改進(jìn)教學(xué)方式方法，也是教師教學(xué)評(píng)定的依據(jù)之一。

3 改良四步教學(xué)法在臨床技能床邊教學(xué)中的實(shí)施及效果評(píng)價(jià)

3.1 教學(xué)實(shí)施

以武漢市某醫(yī)院血液凈化中心為教學(xué)試點(diǎn)，以頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)為教學(xué)內(nèi)容，以掌握頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)這一臨床操作為教學(xué)目標(biāo)，編寫(xiě)了頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的操作標(biāo)準(zhǔn)流程、小課講授統(tǒng)一講義(PPT)及操作評(píng)價(jià)評(píng)分表，并以在血液凈化中心輪轉(zhuǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師為教學(xué)對(duì)象，實(shí)施改良四步教學(xué)法。

3.2 效果評(píng)價(jià)

改良四步教學(xué)法教學(xué)一改傳統(tǒng)床邊臨床技能教學(xué)缺乏操作流程的標(biāo)準(zhǔn)化、缺乏系統(tǒng)的步驟講授及演示、缺乏對(duì)患者的人文關(guān)懷、操作細(xì)節(jié)不突出、缺乏對(duì)學(xué)生操作的可控性及對(duì)學(xué)生操作的反饋等不足，加強(qiáng)了學(xué)生對(duì)操作各步驟的理解及執(zhí)行力，縮短了學(xué)生掌握頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的時(shí)間，在操作評(píng)分中，采用改良四步教學(xué)法教學(xué)的學(xué)生教學(xué)操作評(píng)分，較采用傳統(tǒng)床邊技能教學(xué)的學(xué)生平均高出5.6分，在操作前準(zhǔn)備、醫(yī)患溝通及人文關(guān)懷項(xiàng)目上失分更少，故而也培養(yǎng)了學(xué)生對(duì)患者的人文關(guān)懷意識(shí)。學(xué)生對(duì)教師該教學(xué)方法的認(rèn)知度高，滿意度高，教學(xué)效果良好[6]。