林陶玉 王國萍 閆娟麗 赫繼梅 李巖

石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，石河子，832008

血壓控制是一個重大的公共衛(wèi)生難題，服藥依從性是血壓管理的一個關(guān)鍵因素。當(dāng)患者沒有從藥物治療中獲益時，臨床醫(yī)生需要通過明確患者的服藥依從性來確定藥物是否無效[1-2]。保護動機理論(Protecton Motivation Thoery, PMT)對行為的解釋、干預(yù)和預(yù)測已經(jīng)得到廣泛驗證，它不僅在一定程度上解釋和預(yù)測個體采取健康行為的概率，且根據(jù)該理論設(shè)計的干預(yù)策略能增強個體對健康行為的接受度[3]。本研究對石河子市某醫(yī)院高血壓患者進行問卷調(diào)查，了解保護動機與高血壓患者服藥依從性的內(nèi)在聯(lián)系及對服藥依從性的影響，為提高高血壓患者的服藥依從性提供參考。

1 資料來源與方法

1.1研究對象

以石河子市某醫(yī)院住院的高血壓病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18周歲；符合2005年修訂版《中國高血壓防治指南》推薦的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓(SBP)≥140 mmHg和/或舒張壓(DBP)≥90 mmHg[4]；或者既往有高血壓史，目前正在服用降壓藥，血壓已低于上述標(biāo)準(zhǔn)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓；嚴重腎病和肝功能障礙；嚴重的瓣膜性心臟病、心肌病、6個月內(nèi)不穩(wěn)定性心絞痛、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)或冠狀動脈搭橋術(shù)后；痛風(fēng)、糖尿病；磺胺類藥物過敏；有酗酒、濫用藥物或精神性疾病病史；嚴重肺病、肝病或因殘疾不易隨訪；現(xiàn)服用類固醇激素。入選患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

選取2017年1月-6月到該醫(yī)院住院的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高血壓患者進行匿名問卷調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對調(diào)查對象進行面對面調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包含3個部分。①社會人口學(xué)特征。包括性別、年齡、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、工作狀況、經(jīng)濟收入、醫(yī)療費用的支付方式、病程、每天用藥次數(shù)、每天用藥種類。②采用自我報告式服藥依從性評價表調(diào)查患者的用藥依從性。該測評表內(nèi)容包括：是否有忘記服藥的經(jīng)歷；是否有時不注意服藥；當(dāng)自覺癥狀改善時，是否曾停藥；當(dāng)服藥后自覺癥狀更壞時，是否曾停藥。每個條目答案為“否”記0分，“是”記1分，問卷總分為4個條目分數(shù)相加，總分0分為高度依從，1-2分為中度依從，3-4分為低度依從。本研究中服藥依從評價表的Cronbach’s α系數(shù)為0.801。③前期研究自行設(shè)計的高血壓病患者服藥依從性保護動機量表[5]。該調(diào)查表由威脅評估和應(yīng)對評估2個核心部分構(gòu)成，內(nèi)容包含7個維度，27個條目，7個維度分別為嚴重性、易感性、內(nèi)部獎勵、外部獎勵、反應(yīng)效能、自我效能、反應(yīng)代價。采用Likert 5級評分法，從“重要”到“不重要”分別賦予5-1分，問卷的CVI值為0.904，內(nèi)部一致性Cronbach’s α 值為0.792 。各維度的 Cronbach’s α系數(shù)分別為0.920，0.881，0.884，0.859，0.946，0.923和0.920，各個條目與各維度總得分均存在相關(guān)性(P<0.01)。共發(fā)放問卷280份，回收有效問卷247份，有效問卷回收率為95.4%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

調(diào)查對象中，男153人(61.9%)，女94人(38.1%)；年齡≤40歲25人(10.1%)，41-60歲114人(46.2%)，≥61歲108人(43.7%)；漢族217人(87.9%)，少數(shù)民族30人(12.1%)；未婚8人(3.2%)，已婚188人(76.1%)，離異及其他51人(20.6%)；小學(xué)及以下23人(9.3%)，初中64人(25.9%)，高中或中專95人(38.5%%)，大專/本科及以上65人(26.3%)；工人70人(28.3%)，農(nóng)民19人(7.7%)，干部24人(9.7%)人，教師14人(5.7%)，退休及其他120人(48.6%)；月經(jīng)濟收入≤2000元99人(40.1%)，2001-4000元103人(41.7%)，≥4001元45人(18.2%)；醫(yī)保方式為職工醫(yī)保的175人(70.9%)，居民醫(yī)保43人(17.4%)，農(nóng)村合作醫(yī)保21人(8.5%)，自費8人(3.2%)；患病時間≤5年121人(49.0%)，6-10年82人(33.2%)，11-15年32人(13.0%)，≥16年12人(4.9%)。服藥次數(shù)1次/日175人(70.9%)，2次/日47人(19.0%)，3次/日25人(10.1%)；服用1種藥物162人(65.9%)，2種藥物76人(30.8%)，≥3種9人(3.6%)；自測血壓的有50人(20.2%)。

2.2 不同社會人口學(xué)特征高血壓患者服藥依從性比較

247例高血壓患者服藥依從性結(jié)果顯示：高度依從性13例(5.3%)，中度依從性19例(7.7%)，低度依從性215例(87.0%)。不同社會人口學(xué)特征高血壓患者服藥依從性比較結(jié)果顯示：婚姻狀況(χ2=17.893,P=0.001)、服藥次數(shù)(χ2=9.843,P=0.043)、患病時間(χ2=13.941,P=0.030)和自備血壓計(χ2=35.317,P=0.000)等4項特征有統(tǒng)計學(xué)差異，其余特征均無統(tǒng)計意義 (P>0.05)。

2.3 不同服藥依從性高血壓患者保護動機比較

分別從保護動機7個維度對高血壓患者的服藥依從性進行方差分析，結(jié)果表明，高血壓患者的服藥依從性在保護動機的7個維度間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同服藥依從性高血壓患者保護動機比較

2.4 高血壓患者服藥依從性與保護動機的相關(guān)性分析

采用Spearman相關(guān)性分析評估高血壓患者服藥依從性與保護動機7個維度的相關(guān)性。結(jié)果顯示，高血壓患者的服藥依從性與嚴重性、易感性、反應(yīng)效能和自我效能呈正相關(guān)，與內(nèi)部獎勵、外部獎勵和反應(yīng)代價呈負相關(guān)。見表2。

表2 高血壓患者服藥依從性與保護動機的Spearman相關(guān)性分析(r值)

2.5 高血壓患者服藥依從性的多元逐步線性回歸分析

以服藥依從性為因變量，婚姻狀況、服藥次數(shù)、患病時間、自備血壓計及保護性動機理論的7個維度為自變量，進行多元逐步線性回歸分析。結(jié)果顯示，內(nèi)部獎勵、自我效能、反映代價、易感性、自備血壓計和外部獎勵6個變量進入回歸方程，共同解釋了高血壓患者服藥依從性總變異的75.8%(P<0.05)，其中內(nèi)部獎勵可獨立解釋總變異的56.2%(P<0.05)，見表3。

表3 高血壓患者服藥依從性的多元逐步回歸分析

注：R2=0.758；F=125.570；P=0.000。

3 討論

3.1 高血壓患者服藥依從性較差，且與保護動機密切相關(guān)

根據(jù)保護動機理論，嚴重性和易感性能促進健康行為的產(chǎn)生，內(nèi)部獎勵和外部獎勵導(dǎo)致危險行為的出現(xiàn)，反應(yīng)效能和自我效能是個體對健康行為的感知和信心，反應(yīng)代價則是個體采取健康行為遇到的障礙。本研究發(fā)現(xiàn)，受試高血壓患者服藥依從性低于國內(nèi)其他學(xué)者的研究結(jié)果[6-7]，這與受試對象的年齡和對服藥依從性的評價方法不同有關(guān)。從保護動機7個維度對高血壓患者的服藥依從性進行剖析后發(fā)現(xiàn)，患者的服藥依從性行為不同，其保護動機的各維度亦存在差異。服藥依從性與保護動機的嚴重性、易感性、反應(yīng)效能和自我效能正性相關(guān)，與內(nèi)部獎勵、外部獎勵和反應(yīng)代價負性相關(guān)，這與保護動機的理論模型一致。

3.2 高血壓患者的內(nèi)部獎勵、反應(yīng)代價和外部獎勵增加易致較差的服藥依從性

內(nèi)部獎勵、自我效能、反映代價、易感性、自備血壓計和外部獎勵能很好地預(yù)測高血壓患者的服藥依從性。其中，服藥依從性差與內(nèi)部獎勵、反應(yīng)代價和外部獎勵的增加密切相關(guān)，以內(nèi)部獎勵對服藥依從性的影響最為顯著。主要原因可能是高血壓患者從不按醫(yī)囑服藥這個行為中得到了較大的“內(nèi)部收益”，如沒有服藥，身體并沒有不適；自已調(diào)整用藥后，不適癥狀也得到了緩解。其次，反應(yīng)代價是服藥依從性差的趨動力，如長期按時服用降壓藥既增加經(jīng)濟負擔(dān)，又易出現(xiàn)副作用，治療方式太復(fù)雜，每次換藥還要找醫(yī)生，因而患者付出的代價較高，易放棄服藥。再者，外部獎勵對服藥依從性的影響不容忽視，高血壓患者的同伴、家族和社會團體更易強化服藥依從性差的行為。比如，隨身攜帶降壓藥物怕被朋友、同事看不起，影響交往和合作；朋友吃某種降壓藥，血壓控制非常好，那自己吃該藥也一樣能獲益。這與Yaqiong Yan等在青少年吸煙領(lǐng)域中的研究結(jié)果相似，人們從不健康行為中感知更多的獎勵和付出更大的代價，則更易產(chǎn)生不良意圖和行為[8]。

3.3 高血壓患者的自我效能、易感性低，易產(chǎn)生較差的服藥依從性

服藥依從性差與高血壓患者自我效能、易感性較低相關(guān)。自我效能在建立治療和自我管理的信心方面起著非常重要的作用，有利于患者形成健康行為[9]，是提高依從性的切入點[10]。易感性是促使患者保護動機行為形成的重要因素，是個體決定是否采用健康行為的關(guān)鍵[11]。因此，易感性和自我效能對將來是否采取健康行為和是否已采取健康行為有著顯著的預(yù)測作用。這與Dehdari等的研究結(jié)論存在共同之處[12]。

3.4 高血壓患者血壓計持有率低是服藥依從性差的主因之一

服藥依從性與患者的社會人口學(xué)特征和治療方式密切相關(guān)，如年齡、性別、婚姻狀況、經(jīng)濟狀況、醫(yī)保狀況、服藥種類、服藥次數(shù)、自備血壓計等。但將上述因素納入本研究后，僅有自備血壓計對服藥依從性具有預(yù)測功能。近年來，隨著人們健康意識的提高，家庭自測血壓已成為診室測血壓的必要補充[13]，是控制血壓的保護因素。本研究中高血壓患者血壓計持有率較低，僅占20.2%，低于彭美娣等的研究結(jié)果(血壓計持有率58.9%)[14]，成為服藥依從性差的主要因素之一。