朱寅 徐興明 沈為茍 吳健強 吳駿

【摘要】 目的：探討前后聯合入路雙鋼板內固定術對脛骨平臺骨折患者Rasmussen評分、ROM及感染發(fā)生率的影響。方法：選取2014年3月-2018年12月本院收治的40例脛骨平臺骨折患者為研究對象。采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組20例。對照組采用膝正中切口入路內固定治療，觀察組采用前后聯合入路雙鋼板內固定術治療。比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間，膝關節(jié)優(yōu)良率、膝關節(jié)活動度（ROM）以及反復起坐實驗（CRT）時間;同時記錄兩組術后感染的發(fā)生情況。結果：觀察組患者手術時間長于對照組，骨折愈合時間短于對照組（P<0.05）;兩組術中出血量以及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;觀察組患者膝關節(jié)優(yōu)良率90.00%明顯高于對照組的55.00%（P<0.05）;觀察組患者ROM明顯大于對照組，CRT時間明顯短于對照組（P<0.05）;對照組患者術后感染率為5.00%，觀察組患者術后感染率為15.00%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：采用前后聯合入路雙鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折患者，臨床效果明確，關節(jié)功能恢復好，但需要避免發(fā)生術后感染。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折 前后聯合入路 膝關節(jié)功能

[Abstract] Objective： To investigate the effect of anterior and posterior combined double plate internal fixation on Rasmussen score， ROM and infection rate of tibial plateau fracture. Method： A total of 40 patients with tibial plateau fracture admitted to our hospital from March 2014 to December 2018 were selected as the study objects. The patients were divided into control group and observation group by random number table method， with 20 cases in each group. The control group was treated with medial knee incision internal fixation， while the observation group was treated with anterior and posterior combined double plate internal fixation. Intraoperative blood loss， operative time， hospital stay， fracture healing time， excellent and good rate of knee joint， knee joint range of motion （ROM） and time of chair rising test （CRT） were compared between the two groups， the incidence of postoperative infection was also recorded and compared between the two groups. Result： The operation time of the observation group was longer than that of the control group， and the fracture healing time was shorter than that of the control group （P<0.05）. There were no significant differences between the two groups in intraoperative bleeding and hospital stay （P>0.05）. The excellent and good knee rate of the observation group was 90.00%， higher than 55.00% of the control group （P<0.05）. ROM in the observation group was significantly larger than that in the control group， and CRT time was significantly shorter than that in the control group （P<0.05）. The postoperative infection rate was 5.00% in the control group and 15.00% in the observation group， with no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The treatment of tibial plateau fracture with anterior and posterior combined double-plate internal fixation has clear clinical effect， better recovery of joint function， however， postoperative infection should be avoided.

[Key words] Tibial plateau fracture Anterior and posterior combined approach Knee joint function

First-authors address： Integrated Traditional Chinese and Western Medicine of Suzhou Hospital， Suzhou 215000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.004

脛骨平臺骨折是臨床常見的骨折類型之一，脛骨平臺骨折往往由于高能損傷引起[1-2]。脛骨平臺是膝關節(jié)的重要負荷結構，一旦發(fā)生骨折，使內、外平臺受力不均，將產生骨關節(jié)炎改變。由于脛骨平臺內外側分別有內、外側副韌帶，平臺中央有脛骨粗隆，其上有交叉韌帶附著，當脛骨平臺骨折時常發(fā)生韌帶及半月板的損傷[3-4]。Schatzker將脛骨平臺骨折分為六種類型，其中Schatzker Ⅴ、Ⅵ型為復雜型脛骨平臺骨折。手術治療是目前臨床公認的最具有治療效果的治療方式[5]。但采取何種手術入路方式一直備受學者們的爭議。手術的目的是為了更好地恢復患者的關節(jié)功能。以往臨床對于脛骨平臺骨折的手術治療基本采用膝關節(jié)正中切口，雖然臨床效果確切，但脛骨前軟組織少，血運差，同時前正中切口的手術視野也相對局限，諸多缺點使得學者們對脛骨平臺骨折手術入路問題的研究更加關注[6-7]。本研究采用前后聯合入路雙鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折患者，觀察其運用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年3月-2018年12月本院收治的40例脛骨平臺骨折患者為研究對象。（1）納入標準：①年齡≥18歲;②均因外傷導致脛骨平臺骨折;③無手術禁忌證且于本院進行手術治療。（2）排除標準：①合并精神、神經類疾病，認知溝通障礙者;②合并肝心腦腎等重要器官器質性病變或功能不全者;③合并骨結核、骨腫瘤者;④存在麻醉藥物過敏史者;⑤存在呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)疾病者。采用隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組20例?；颊咦栽竻⑴c本研究且簽署知情同意書。本研究經本院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用膝正中切口手術入路，采用腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，術中保持患肢屈曲。全皮下層潛行分離，顯露骨折端，對骨折所致的血腫以及骨折機化組織進行清除，運用撬拔以及牽引等方法將骨折進行間接復位，然后進行解剖復位，加壓后以克氏針臨時固定。然后采用C型臂X光機進行透視，檢查復位情況，看是否復位良好，若復位良好，則以鋼板固定。根據骨折的實際情況采用T型或L型鋼板將骨干與外髁進行連接，最后螺絲固定。

1.2.2 觀察組 患者采用前后聯合入路雙鋼板內固定術進行骨折固定治療，采用腰硬聯合麻醉，患者取仰臥位，患肢大腿根部扎氣囊止血帶，術中保持患肢屈曲。前側入路切口近端沿關節(jié)間線近側向前繞過Gerdy結節(jié)后沿脛骨結節(jié)外側延伸至外上髁。顯露脛骨外側髁，橫向切開半月板下冠狀韌帶。清除血腫以及骨折機化組織，運用撬拔以及牽引等方法將骨折進行間接復位，然后進行解剖復位，鋼板固定。后側切口需與前側切口皮膚距離大于7 cm，切口位于半腱肌后緣，沿腓腸肌與半腱肌的內側頭肌肉間隙進入，向外側牽開腓腸肌內側頭以及其外側深面的脛神經與腘窩血管，同時注意對大隱靜脈以及隱神經進行保護，向內牽開半腱肌。切開半膜肌在后關節(jié)囊上的附著，骨膜下剝離，顯露骨折塊，橫行切開關節(jié)囊，牽開內側半月板，顯露脛骨平臺后內側關節(jié)面，將骨折塊遠端精確復位，關節(jié)面即可復位。采用C型臂X光機進行透視，檢查復位情況，看是否復位良好，若復位良好，則以鋼板固定。根據骨折的實際情況采用T型或L型鋼板將骨干與外髁進行連接，最后螺絲固定。

1.2.3 術后治療 術后兩組患者均常規(guī)放置引流管，24～72 h內拔除，常規(guī)抗感染治療，低分子肝素預防患者下肢靜脈血栓形成。根據患者的恢復情況酌情為患者制定功能鍛煉計劃。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組患者術中出血量、手術時間、住院時間以及骨折愈合時間。（2）比較兩組患者膝關節(jié)優(yōu)良率，以Rasmussen膝關節(jié)功能評分標準對膝關節(jié)優(yōu)良率進行評價。評分27～30分為優(yōu)，20～26分為良，10～19分為可，≤9分為差[8]。優(yōu)良=優(yōu)+良。（3）比較兩組膝關節(jié)活動度（ROM），膝關節(jié)屈曲0°～130°。（4）比較兩組反復坐起實驗（CRT）時間，測試方法為受試者從40 cm的椅子上連續(xù)快速站起坐下5次，記錄完成動作的時間。（5）比較兩組患者術后膝關節(jié)感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、ASA分級、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間比較 觀察組患者手術時間長于對照組組，骨折愈合時間短于對照組（P<0.05）;兩組術中出血量以及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者膝關節(jié)優(yōu)良率比較 觀察組患者膝關節(jié)功能優(yōu)良率為90.00%明顯高于對照組的55.00%（字2=6.144，P=0.013），見表3。

2.4 兩組患者ROM及CRT時間比較 觀察組患者ROM明顯大于對照組，CRT時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

2.5 兩組術后膝關節(jié)感染發(fā)生情況比較 對照組患者出現1例術后感染，感染率為5.00%，觀察組患者出現2例淺表感染，1例深部感染，感染率為15.00%，兩組感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=1.111，P=0.292）。

3 討論

脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起。Schatzker將脛骨平臺骨折分為6型。其中較為復雜的脛骨平臺骨折為Schatzker Ⅴ型及Schatzker Ⅵ型，Schatzker Ⅴ型即包括內側平臺與外側平臺劈裂的雙髁骨折;Schatzker Ⅵ型即為同時有關節(jié)面骨折和干骺端骨折，脛骨髁部與骨干分離，即所謂的骨干-干骺端分離，通?；颊哂邢喈攪乐氐年P節(jié)破壞、粉碎、壓縮及髁移位[9]。此兩種類型的脛骨平臺骨折大多由高能量創(chuàng)傷所導致，骨折往往累及關節(jié)面、脛骨干以及整個脛骨平臺干骺端，且不穩(wěn)定[10-11]。因此必須進行手術治療，以達到解剖復位，內固定以及早期功能鍛煉的治療目的。

以往臨床對于脛骨平臺骨折的手術治療基本采用膝關節(jié)正中切口。對于脛骨平臺骨折患者采用膝關節(jié)前正中切口入路，可使得大部分患者的骨折關節(jié)面獲得良好的復位并維持關節(jié)的穩(wěn)定性，然后對于Schatzker Ⅴ、Ⅵ型的復雜型脛骨平臺骨折，若采用前正中切口進行手術入路，往往在手術視野上無法使醫(yī)務人員對骨折情況有更加直觀全面的了解，因而導致部分患者手術過程中無法對骨折部位進行完全的解剖學復位，在一定程度上影響了患者的治療效果[12-13]。此外，在人體結構上，人體脛骨近端軟組織覆蓋條件相對其他部位較差，若對后髁受累的脛骨平臺骨折患者進行強迫復位，必然會導致患者因周圍肌肉組織以及其他軟組織被剝離而加大手術切口感染、局部組織壞死以及骨折不愈合等情況的發(fā)生，同時對周圍血運也會造成巨大的影響[14-15]。

前后側聯合入路治療脛骨平臺骨折是1994年臨床所提出，而后在臨床實踐中得以廣泛運用[16]。前后側聯合入路可有效避開患者脛骨前軟組織覆蓋匱乏區(qū)域以及缺血區(qū)域，前后兩個切口之間保持7 cm以上的皮膚橋，可有效避免軟組織的缺血壞死[17]。同時前后側入路可擴大醫(yī)務人員的手術視野，更加直觀地了解患者骨折處的情況，前外側切口充分暴露外側脛骨平臺且外側有較豐富的肌肉組織可以較好的覆蓋鋼板，而內側柱由于較表淺易暴露，因此后內側小切口可獲得直視下的骨折復位。此外，既往研究結果也表明，前后側雙入路切口治療復雜型脛骨平臺骨折患者的臨床效果更加顯著[18-19]。

在本研究中，觀察組患者采取前后側雙切口入路進行手術治療，而對照組采用前正中切口入路。本研究結果顯示，觀察組患者治療后膝關節(jié)功能優(yōu)良率明顯高于對照組（P<0.05），同時，治療后觀察組無論是在膝關節(jié)主動活動度還是在反復坐起實驗時間等各項指標上均要優(yōu)于對照組（P<0.05），這提示前后側雙切口聯合入路治療效果明確，同時也與既往文獻[20]研究結果相符合。此外，在本研究中，兩組術后感染情況無明顯差異，提示雙側入路手術安全性可靠[21]。

綜上所述，采用前后聯合入路雙鋼板內固定術治療脛骨平臺骨折患者，其臨床效果明確，關節(jié)功能恢復好，但需要避免發(fā)生術后感染。

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（收稿日期：2019-09-29） （本文編輯：張爽）