任春霞 張青霞 張少玉

【摘要】 目的：探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素對雙胎妊娠剖宮產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血及對凝血功能的影響。方法：選取2014年12月-2018年12月本院接診的44例行剖宮產(chǎn)的雙胎妊娠產(chǎn)婦作為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各22例。在胎兒娩出后，對照組給予縮宮素治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合卡前列氨丁三醇治療。比較兩組產(chǎn)后不同時(shí)間出血量、宮縮持續(xù)時(shí)間、宮底下降速度、惡露持續(xù)時(shí)間、應(yīng)激指標(biāo)、凝血功能和不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后2～24 h出血量均明顯低于對照組（P<0.05）。觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間與宮底下降速度均明顯高于對照組，惡露持續(xù)時(shí)間明顯短于對照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)結(jié)束與術(shù)后24 h時(shí)，丙二醛（MDA）水平均明顯低于對照組，而超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）、過氧化氫酶（CAT）水平均明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組手術(shù)結(jié)束與術(shù)后24 h時(shí)，纖維蛋白原（FBI）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（D-D）水平均明顯低于對照組（P<0.05）;兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素在雙胎妊娠剖宮產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血效果顯著，可減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，改善凝血功能且用藥安全?？捎谂R床推廣。

【關(guān)鍵詞】 卡前列素氨丁三醇 剖宮產(chǎn) 產(chǎn)后出血 凝血功能

[Abstract] Objective： To study the effect of Carboprost Tromethamine combined with Oxytocin on prevention of postpartum hemorrhage and coagulation function in twin pregnancies after cesarean section. Method： A total of 44 twin pregnant women underwent cesarean section from December 2014 to December 2018 in our hospital were selected as research objects. According to the random number table method， they were divided into observation group and control group， 22 cases in each group. After the birth of the fetus， the control group was treated with Oxytocin， while the observation group was treated with Carboprost Tromethamine on the basis of the control group. The different postpartum time blood loss， duration of contractions， descending rate of uterine fundus， duration of lochia， stress indicators， coagulation function and adverse reactions were compared between the two groups. Result： The blood loss intraoperative， postoperative 2 and 2-24 h in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The duration of contractions and descending rate of uterine fundus in the observation group were significantly higher than those in the control group， and the duration of lochia was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. At the end of the operation and 24 h after the operation， malondialdehyde （MDA） levels in the observation group were significantly lower than those in the control group， while superoxide dismutase （SOD）， glutathione peroxidase （GSH-px） and catalase （CAT） levels were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. At the end of the operation and 24 h after the operation， the fibrinogen （FBI）， prothrombin time （PT） and D-dimer （D-D） levels in the observation group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： The effect of Carboprost Tromethamine combined with Oxytocin on preventing postpartum hemorrhage in cesarean section of twin pregnancy is significant. It can reduce the perioperative stress response， improve the coagulation function and be safe to use， which can be popularized in clinic.

[Key words] Carboprost Tromethamine Cesarean section Postpartum hemorrhage Coagulation function

First-authors address： Fuding Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuding 355200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.017

產(chǎn)后出血屬于產(chǎn)科危急癥，嚴(yán)重威脅母嬰生命安全[1-2]，其最主要的原因?yàn)閷m縮乏力，且與術(shù)中高凝狀態(tài)、應(yīng)激反應(yīng)明顯相關(guān)[3]。雙胎妊娠部分選擇剖宮產(chǎn)分娩，但其手術(shù)時(shí)間延長，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后出血明顯增加，因此需積極防治產(chǎn)后出血，確保母嬰安全。臨床常用縮宮素治療，但其半衰期短，單用療效欠理想[4]。卡前列素氨丁三醇通過促進(jìn)鈣離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，從而強(qiáng)烈收縮子宮平滑肌，對產(chǎn)后出血及凝血功能的改善效果較好[5-6]。為證實(shí)該結(jié)論，本研究旨在探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素對雙胎妊娠剖宮產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血的效果及對凝血功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年12月-2018年12月本院行剖宮產(chǎn)的雙胎妊娠產(chǎn)婦44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠;孕齡>34周;必須剖宮產(chǎn)分娩;孕婦愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：瘢痕子宮;對本研究藥物過敏;嚴(yán)重肝腎功能異衰竭;嚴(yán)重血小板降低、凝血功能障礙;近期服用影響凝血功能、血小板數(shù)量功能的藥物等。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各22例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒順利分娩后，對照組予以縮宮素（生產(chǎn)廠家：安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H34022979，規(guī)格：10 U/mL）20 U宮肌注射，再20 U經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋后靜脈滴注。觀察組予以卡前列素氨丁三醇（生產(chǎn)廠家：常州四藥制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20094183，規(guī)格：250 μg/mL）250 μg宮肌注射，必要時(shí)15 min后重復(fù)使用，總量不超過12 mg，再將縮宮素20 U經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋后靜脈滴注。兩組療程不超過24 h。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后2～24 h出血量;持續(xù)觀察并比較兩組宮縮持續(xù)時(shí)間、宮底下降速度與惡露持續(xù)時(shí)間;采用酶聯(lián)免疫法檢測并比較兩組手術(shù)結(jié)束與術(shù)后24 h時(shí)丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）、過氧化氫酶（CAT）水平;采用化學(xué)發(fā)光法檢測并比較兩組手術(shù)結(jié)束與術(shù)后24 h時(shí)纖維蛋白原（FBI）、凝血酶原時(shí)間（PT）、D-二聚體（D-D）水平;比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組年齡20～28歲，平均（25.98±2.34）歲;孕齡37～40周，平均（38.82±1.41）周;孕次1～3次，平均（2.12±0.13）;觀察組年齡21～28歲，平均（24.76±2.14）歲;孕齡38～40周，孕齡（39.02±1.61）周;孕次1～3次，平均（2.25±0.17）。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)出血量比較 觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h及術(shù)后2～24 h出血量均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組宮縮持續(xù)時(shí)間、宮底下降速度與惡露持續(xù)時(shí)間比較 觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間與宮底下降速度明顯高于對照組，而惡露持續(xù)時(shí)間明顯短與對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后24 h氧化應(yīng)激指標(biāo)水平比較 手術(shù)結(jié)束時(shí)與術(shù)后24 h時(shí)，觀察組MDA均明顯低于對照組，SOD、GSH-px、CAT均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后24 h凝血功能比較 手術(shù)結(jié)束時(shí)與術(shù)后24 h時(shí)，觀察組FIB、PT、D-D水平均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

雙胎妊娠屬于妊娠高危因素，隨著孕齡的增加，其子宮內(nèi)壓力較單胎妊娠明顯升高，分娩時(shí)因?qū)m縮乏力明顯增加了產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，故早期防治宮縮乏力，能降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)、改善母嬰預(yù)后[7-8]。臨床上主要通過按摩子宮、使用縮宮素促進(jìn)宮縮減少產(chǎn)后出血，但有研究已證實(shí)縮宮素半衰期短，且引起嚴(yán)重心律失常[9-10]?？ㄇ傲兴匕倍∪寄苊黠@收縮子宮，能迅速達(dá)到有效血漿濃度，且能重復(fù)用于產(chǎn)婦、安全性高。已有研究發(fā)現(xiàn)，卡前列素氨丁三醇較縮宮素能更好促進(jìn)子宮收縮，對產(chǎn)后出血預(yù)防作用明顯[11-12]。與本研究所得結(jié)論類似。

本研究顯示，觀察組宮縮持續(xù)時(shí)間與宮底下降速度明顯高于對照組，而惡露持續(xù)時(shí)間明顯短與對照組（P<0.05）;且觀察組術(shù)中、術(shù)后2 h與術(shù)后2～24 h出血量均明顯少于對照組（P<0.05）。說明在剖宮產(chǎn)術(shù)中使用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素能有效促進(jìn)宮縮，促進(jìn)宮底下降，并防治產(chǎn)后出血。分析原因：在胎盤娩出后，卡前列素氨丁三醇注射后能提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，可協(xié)同促進(jìn)縮宮素的藥效，并可直接作用于子宮平滑肌的收縮蛋白，能頻繁的收縮子宮及增加收縮幅度;頻繁收縮的子宮可壓迫胎盤局部血竇，改善宮縮乏力的狀態(tài);還能刺激局部血小板聚集，并釋放大量的血管活性物質(zhì)，明顯收縮血管，最終起到止血的作用。因此卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素，能相互協(xié)同，更好的促進(jìn)宮縮，防治產(chǎn)后出血。且兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明二者聯(lián)合用藥仍較為安全。本研究結(jié)果與文獻(xiàn)[13-14]結(jié)論基本一致。

產(chǎn)后大出血可導(dǎo)致嚴(yán)重氧化應(yīng)激反應(yīng)，而氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生可嚴(yán)重影響凝血功能，又使產(chǎn)后出血增加，形成惡性循環(huán)。MDA的表達(dá)水平與產(chǎn)后出血量明顯正相關(guān);SOD、GSH-px、CAT屬于抗氧化因子，當(dāng)產(chǎn)后大出血時(shí)，其消耗明顯增加，與產(chǎn)后出血量明顯負(fù)相關(guān)[15]。FIB、PT、D-D作為反映凝血功能比較敏感的指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)其表達(dá)水平高提示產(chǎn)婦處于高凝、纖溶亢進(jìn)狀態(tài)，可作為產(chǎn)后出血的預(yù)測因子[16]。本研究結(jié)果顯示手術(shù)結(jié)束于術(shù)后24 h時(shí)，觀察組MDA均明顯低于對照組（P<0.05），SOD、GSH-px、CAT均明顯高于對照組（P<0.05），F(xiàn)IB、PT、D-D水平均明顯低于對照組（P<0.05），說明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素能更好的減輕機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善凝血功能?？紤]原因：卡前列素氨丁三醇為氨丁三醇與卡前列素1︰1的化合物其化學(xué)結(jié)構(gòu)上15位的羥基被甲基所取代，大大降低了15-羥脫氫酶對其的滅活作用，故其活性比前列腺素F2α（PGF2α）強(qiáng)20倍[17-18]?？ㄇ傲兴匕倍∪寄芙Y(jié)合鈣離子，并向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，提高細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度;有效抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低機(jī)體內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的水平，從而抑制肌質(zhì)網(wǎng)膜蛋白的磷酸化，雙向調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激及高凝狀態(tài);促進(jìn)血管收縮、血小板聚集，改善高凝狀態(tài)，使FIB、D-D表達(dá)水平下降[19-24]。

綜上所述，雙胎妊娠剖宮產(chǎn)中使用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血效果顯著，減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、改善凝血功能，用藥安全，可于臨床推廣。

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（收稿日期：2019-05-31） （本文編輯：田婧）