劉娜 周芳 天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院 （天津 300270）

內(nèi)容提要： 肺癌的死亡率較高，研究表明其5年死亡率可高達(dá)84%。胸部CT檢查可偶然發(fā)現(xiàn)孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）。據(jù)統(tǒng)計，8%～51%的胸部CT檢查中即可發(fā)現(xiàn)一個孤立肺結(jié)節(jié)，其中惡性腫瘤的發(fā)生率為1%～12%。其性質(zhì)的不確定性可增加醫(yī)療成本及引起患者的焦慮情緒。因此，正確理解影像學(xué)新發(fā)現(xiàn)的孤立肺結(jié)節(jié)則尤為必要。

1. 孤立性肺結(jié)節(jié)的定義及診斷

孤立性肺結(jié)節(jié)是指X線或CT檢查上一個不透明的，被肺實質(zhì)包圍的結(jié)節(jié)，其最大直徑≤3cm。其鑒別診斷范圍廣泛，包括：肺癌、肺炎、肉芽腫性病變及一些良性腫瘤，此外，半實性結(jié)節(jié)還需與出血、梗死，機(jī)械性肺炎和局灶性纖維化鑒別。SPN為惡性腫瘤的可能性取決于年齡、吸煙史、致癌物接觸史、既往肺纖維化及腫瘤個人和家族史等相關(guān)臨床因素[1]。

2. 高分辨率CT對SPN性質(zhì)的判定

多排螺旋CT具有更高的空間、時間分辨率，可通過高頻重建算法最大化空間分辨率，以描繪肺實質(zhì)的細(xì)小邊緣或內(nèi)部特征，增加圖像噪聲；亦可通過低頻算法降低圖像噪聲，從而表現(xiàn)組織衰減能力來區(qū)分脂肪和鈣化[2]。多排螺旋CT可提高SPN檢出率，其直徑可小到1～2mm。SPN的性質(zhì)可通過結(jié)節(jié)的密度、形態(tài)、大小及生長速度來初步判斷。

2.1 結(jié)節(jié)密度

根據(jù)結(jié)節(jié)的密度，可將SPN分為實性結(jié)節(jié)、半實性結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)鈣化。其中，實性結(jié)節(jié)可能為：侵襲性腺癌、鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌和類癌，以及肉芽腫[3]。半實性結(jié)節(jié)多為炎癥、纖維化等良性病變，持續(xù)存在的結(jié)節(jié)或為緩慢生長的良性腫瘤。此外，偶然發(fā)現(xiàn)的磨玻璃結(jié)節(jié)（GGN）的惡性可能較高，大小為5mm左右的持續(xù)性GGN或為非典型性腺瘤性增生，即原位腺癌（AIS）的癌前病變。結(jié)節(jié)鈣化模式可提示SPN性質(zhì)，彌漫性、中心性、層狀常與感染有關(guān)；爆米花樣鈣化常與錯構(gòu)瘤相關(guān)；偏心性、點狀或不定型鈣化則提示惡性腫瘤可能。據(jù)報道，10%的原發(fā)性肺癌患者SPN中存在中心性鈣化，斑紋狀鈣化則提示乳腺癌、結(jié)腸癌等肺轉(zhuǎn)移。

2.2 結(jié)節(jié)形態(tài)

邊緣平滑的SPN多為良性，鄰近胸膜或韌帶表面的SPN邊緣光整則提示為肺內(nèi)淋巴結(jié)。輪廓不整呈分葉狀則提示肺結(jié)節(jié)不均勻生長，其惡性可能較高。實性結(jié)節(jié)周圍的磨玻璃影稱暈征，常見于細(xì)菌感染、炎癥和出血；而實性結(jié)節(jié)周圍的低密度影稱為反暈征，多見于真菌和結(jié)合分枝桿菌感染、肉芽腫性病變、結(jié)節(jié)病、肺梗死和機(jī)化性肺炎等。結(jié)節(jié)內(nèi)部存在氣體密度影則提示葡萄球菌、克雷伯菌和假單菌屬以及真菌和分枝桿菌感染。結(jié)節(jié)周圍壁的有無及性質(zhì)也可作為SPN性質(zhì)判定的參考，其中，良性病變的壁薄而平滑，惡性腫瘤的壁厚且不規(guī)則。研究表明，壁的厚度與SPN惡性度呈一定正相關(guān)，但良惡性的病因存在重疊[4]。

2.3 結(jié)節(jié)的大小及生長速度

結(jié)節(jié)大小是實性SPN惡性度的重要預(yù)測指標(biāo)。據(jù)報道，實性結(jié)節(jié)直徑為5～10mm時，惡性腫瘤的可能性為6%～28%，直徑≥20mm，惡性腫瘤的可能性則增加到64%～82%。而半實性結(jié)節(jié)中，結(jié)節(jié)大小與惡性度的關(guān)系尚不確定。結(jié)節(jié)的生長速度是SPN惡性行為的重要評估指標(biāo)之一，多用體積倍增時間（VDT）表示。體積倍增時間（VDT）是指：肺結(jié)節(jié)的直徑增加約25%所用的時間。VDT＜20d的半實性SPN多為炎癥、感染等良性病變，少數(shù)為進(jìn)展迅速的惡性結(jié)節(jié)；VDT＞730d的實性SPN多為肉芽腫、良性腫瘤；而VDT介于期間的半實性SPN則反映細(xì)胞的侵入，多為惡性病變。

3. CT增強技術(shù)的作用

靜脈造影后結(jié)節(jié)強化模式也可對SPN的性質(zhì)進(jìn)行預(yù)測。研究表明[5]，惡性結(jié)節(jié)多為完全強化，而錯構(gòu)瘤和肉芽腫等良性病變呈環(huán)狀強化，其增強范圍為20～60HU。

4. 討論

隨著腫瘤發(fā)病率的升高以及人們對于腫瘤性疾病的重視程度的提高，常規(guī)體檢或由其他原因進(jìn)行的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果逐年增多。尤其是多層螺旋CT的應(yīng)用使得胸部CT檢查中孤立性肺結(jié)節(jié)（SPN）的檢出率提升。由于孤立肺結(jié)節(jié)的惡性腫瘤發(fā)生率約為1%～12%，因此，通過影像學(xué)初步判斷SPN的結(jié)節(jié)性質(zhì)不僅可對早期識別惡性腫瘤并給予積極診治提供幫助，還可緩解良性結(jié)節(jié)患者的焦慮情緒，降低醫(yī)療成本。

SPN的性質(zhì)可通過結(jié)節(jié)的密度、形態(tài)、大小及生長速度來初步判斷。惡性SPN多為實性結(jié)節(jié)，周圍可伴磨玻璃樣影，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化多為中心型、偏心性、點狀或不定型鈣化。惡性SPN邊緣不整多呈分葉狀，可合并結(jié)節(jié)內(nèi)厚壁不規(guī)則空洞形成，體積倍增時間多介于20～730d之間，偶有進(jìn)展迅速者。而良性SPN則多為半實性結(jié)節(jié)，其鈣化模式多為彌漫性、中心性、層狀或爆米花樣。VDT＜20d的半實性SPN多為炎癥、感染等良性病變，VDT＞730d的實性SPN多為肉芽腫、良性腫瘤。此外CT增強掃描也可提示SPN性質(zhì)。

因此，對于臨床上發(fā)現(xiàn)的孤立性肺結(jié)節(jié)應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)及癌癥風(fēng)險以及CT檢查結(jié)節(jié)特征進(jìn)行綜合分析，以實現(xiàn)肺癌等惡性肺部孤立性結(jié)節(jié)的早期診治，同時減少良性結(jié)節(jié)患者的醫(yī)療成本，緩解患者的焦慮情緒。