孫運(yùn)濤 天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院普外科 （天津 300452）

內(nèi)容提要： 隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)不斷更新及完善，臨床輔助穿刺手術(shù)取得了良好的反饋，特開(kāi)展此研究，旨在分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

惡性梗阻性黃疸主要由于膽汁淤積，主要致病因素與壺腹癌癥、胰腺癌相關(guān)，長(zhǎng)期、大量的膽汁淤積會(huì)導(dǎo)致凝血功能障礙、肝功能損傷、胃腸道功能障礙等，嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致心腦血管功能障礙等，因病變位置特殊的解剖結(jié)構(gòu)，臨床確診時(shí)病情多向他處轉(zhuǎn)移或者浸潤(rùn)性病變，不符合臨床外科手術(shù)適應(yīng)癥，加重治療難度。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷進(jìn)步，經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)被確立起來(lái)，手術(shù)完成質(zhì)量與操作醫(yī)師水平相關(guān)聯(lián)，臨床手術(shù)治療完成度不高，極易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著超聲內(nèi)鏡在臨床手術(shù)應(yīng)用范圍的推廣，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行膽管穿刺術(shù)治療，可明顯將病灶區(qū)膽汁浸潤(rùn)情況反饋給手術(shù)醫(yī)師，最大程度上提高手術(shù)完成質(zhì)量[1]。

1. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥

1.1 適應(yīng)癥

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)適應(yīng)癥尚未有統(tǒng)一規(guī)范，臨床經(jīng)驗(yàn)反饋主要應(yīng)用于晚期腫瘤患者，主要包括原發(fā)性或繼發(fā)性肝門占位性病變患者，亦或者反復(fù)外科手術(shù)導(dǎo)致的十二指腸解剖變異性患者，根據(jù)《肝門部膽管癌的內(nèi)鏡和介入治療亞太共識(shí)建議》中提出的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)用作ERCP（經(jīng)內(nèi)鏡逆性胰膽管造影）手術(shù)失敗的補(bǔ)充手術(shù)措施，首次將超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)列為PTCD（經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)）術(shù)前治療方法，共識(shí)中指出肝門膽管癌手術(shù)失敗的患者，可在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)進(jìn)行修補(bǔ)。

1.2 禁忌癥

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)禁忌癥包括手術(shù)禁忌患者、先天性心臟病、凝血功能障礙患者、不同意手術(shù)患者，也隨著超聲內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，部分禁忌癥向可實(shí)施手術(shù)方向轉(zhuǎn)變。

2. 超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)方法

2.1 術(shù)前評(píng)估

患者術(shù)前應(yīng)首先排除手術(shù)不耐受患者、凝血功能障礙、心臟、腎、肝功能障礙患者，患者及家屬簽署手術(shù)同意書，經(jīng)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，待患者機(jī)體各項(xiàng)指標(biāo)符合手術(shù)指征時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療。

2.2 手術(shù)操作

臨床常見(jiàn)的穿刺方法為經(jīng)超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃左肝管穿刺引流法及經(jīng)十二指腸膽總管穿刺；經(jīng)胃左肝管穿刺引流法，根據(jù)術(shù)中彩色多普勒超聲引導(dǎo)避開(kāi)主要血管，經(jīng)胃部進(jìn)穿刺針進(jìn)入左肝，輔助導(dǎo)絲置入，輔助X線確保置入位置是否合理，取出導(dǎo)絲后加注照影劑，確保引流通暢及照影劑充盈后，采用置換針刀切開(kāi)竇道，選擇合適的支架植入（金屬支架或者塑料支架），引流過(guò)程完成；經(jīng)十二指腸膽總管穿刺點(diǎn)為十二指腸及膽總管外的位置，手術(shù)方式同經(jīng)胃左肝管穿刺引流法。

2.3 引流支架的選擇

臨床常用的引流支架為金屬支架或塑料支架兩種，臨床選擇支架準(zhǔn)則：塑料支架多用于經(jīng)胃左肝管穿刺引流法，金屬支架多用于經(jīng)十二指腸膽總管穿刺，部分學(xué)者認(rèn)為金屬支架固定性更強(qiáng)，臨床應(yīng)用承受周圍組織的抗力強(qiáng)，與周圍組織嵌合性較好，另有部分學(xué)者認(rèn)為金屬支架價(jià)格過(guò)高，金屬支架的選材為全覆膜支架，支架釋放后仍有回縮空間，易導(dǎo)致移位等并發(fā)癥的出現(xiàn)，同時(shí)在左肝穿刺應(yīng)用中存在閉塞可能性，易使得竇道擴(kuò)張，臨床使用范圍??；以上均為臨床學(xué)者研究及建議，支架選擇根據(jù)患者病情及家屬選擇為主[2]。

3. 常見(jiàn)并發(fā)癥及對(duì)策

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)治療惡性梗阻性黃疸臨床常見(jiàn)支架移位、氣腹、支架再梗阻等情況；術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者各項(xiàng)生命體征的監(jiān)護(hù)，術(shù)后規(guī)范使用抗生素，降低患者術(shù)后感染幾率，抗生素持續(xù)使用1周后，患者腹部癥狀緩解后可適量進(jìn)食，臨床腹部不適癥狀發(fā)生率較低，但也應(yīng)加強(qiáng)患者飲食營(yíng)養(yǎng)搭配，補(bǔ)充機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)，避免對(duì)機(jī)體胃腸道造成負(fù)擔(dān)[3]。

3.1 反流行膽管炎

在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)沒(méi)有臨床文獻(xiàn)證明會(huì)導(dǎo)致氣體反流膽管內(nèi)，通過(guò)臨床長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，理論上存在的氣體反流膽管現(xiàn)象沒(méi)有病例印證，解剖學(xué)上胃與膽管存在一定壓力梯度，機(jī)體運(yùn)行不會(huì)導(dǎo)致氣體或者食物反流膽管。

3.2 膽汁反流性胃炎

為臨床常見(jiàn)的超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)并發(fā)癥之一，由于穿刺導(dǎo)致膽汁直接與胃黏膜相接觸，刺激胃黏膜導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)，臨床較為常見(jiàn)，可不予措施自行好轉(zhuǎn)。

3.3 出血

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)為微創(chuàng)操作，導(dǎo)致出血的幾率較低，且出血量較小，常規(guī)止血操作后即可，臨床操作嚴(yán)格按照手術(shù)規(guī)范流程，穿刺進(jìn)行中對(duì)主要血管、神經(jīng)組織、臟器進(jìn)行規(guī)避，可有效降低出血情況[4]。

3.4 膽漏

在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)中膽漏較為常見(jiàn)，膽漏情況極易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生，手術(shù)開(kāi)展圍手術(shù)期應(yīng)注意抗生素的使用，其發(fā)生原因臨床認(rèn)為主要因?yàn)榕c支架回縮情況相關(guān)，應(yīng)加強(qiáng)支架與竇道口組織的鍥合，降低膽漏發(fā)生，因支架位移甚至?xí)?dǎo)致膿毒血癥的發(fā)生，手術(shù)操作中支架的應(yīng)用尤為重要；同時(shí)有臨床學(xué)者發(fā)現(xiàn)經(jīng)十二指腸膽總管穿刺點(diǎn)的選擇也會(huì)加大膽漏的發(fā)生率，更多影響因素有待臨床進(jìn)一步探查[5]。

4. 討論

惡性梗阻性黃疸為臨床上腹部癌癥或者轉(zhuǎn)移性癌癥常見(jiàn)的并發(fā)癥，臨床治療難度較大，手術(shù)完成質(zhì)量不高，引流操作極易導(dǎo)致膽道等系統(tǒng)不良反應(yīng)的發(fā)生，如何選擇有效的穿刺引流治療方法，提高引流完成度，降低手術(shù)不良反應(yīng)具有重要臨床意義[6,7]。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)胃腸道膽管穿刺術(shù)屬于微創(chuàng)，其引流原理更加符合人體生理學(xué)特征，對(duì)患者機(jī)體損害較小，引流完成質(zhì)量高，可有效改善臨床不適癥狀，幫助患者恢復(fù)肝功能，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)禁忌癥及并發(fā)癥等系統(tǒng)研究會(huì)更加完善。