李潔

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （systemic lupus erythematosus,SLE） 是一種表現(xiàn)為多系統(tǒng)損害的自身免疫性疾病，約54.3%患者有口腔黏膜損害，其中28.1%的患者可伴有口腔潰瘍[1]，口腔黏膜的損害不僅伴隨疼痛，影響患者營養(yǎng)的攝入，而且增加了各種細(xì)菌、真菌、病毒等入侵的機會。此外，隨著激素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使并發(fā)感染以及其他并發(fā)癥發(fā)生的概率大大增加，其中肺部感染最常見[2],口腔條件致病菌與肺部感染源有一定同源性[3]。有效的口腔護(hù)理不但可以減少口腔內(nèi)的細(xì)菌，對于肺部感染的預(yù)防也有一定作用。本文對口腔護(hù)理的相關(guān)研究綜述如下。

1 口腔環(huán)境特點

正?？谇恢杏屑s700 多種菌群，這些口腔菌群以生物膜形式組成復(fù)雜群落，它們之間保持平衡，且與機體的狀態(tài)處于動態(tài)平衡，平衡一旦打破，可導(dǎo)致炎癥的發(fā)生[4]。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中，約有54%患者有口腔黏膜的損傷，其中28.1%表現(xiàn)為潰瘍[1]。最常見的口腔菌群是鏈球菌群、韋榮氏菌群和奈瑟氏菌群這三種[5]，而口腔潰瘍的形成與韋榮氏菌和鏈球菌的變化密切相關(guān)。此外，就口腔問題調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其中50%以上SLE 的患者中可發(fā)現(xiàn)牙齦炎、牙周炎、牙洞和牙齒的缺失等問題[6]。牙周疾病時口腔中金黃色葡萄球菌、嗜酸乳桿菌、牙齦樸啉菌、衣氏放線菌、奈瑟干燥球菌、奈瑟黃球菌、黑色普氏菌比例明顯增高，菌群平衡被打破，出現(xiàn)了菌群失調(diào)；當(dāng)有齲齒洞時，變形鏈球菌、邊緣鏈球菌、嗜酸乳桿菌和放線菌等在菌群中比例明顯增加，致使菌群失調(diào)[5]。除此，口腔中真菌大約有80 種，其中占重要地位的是念珠菌[4]。念珠菌屬于機體共生菌的一種，為正常菌群，如果機體菌群出現(xiàn)失調(diào)表現(xiàn)，免疫功能降低會進(jìn)展為條件致病菌，形成念珠菌病[7]。在系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療過程中，隨著糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑以及廣譜抗生素等的應(yīng)用，降低了患者的免疫功能，出現(xiàn)菌群失調(diào)，酸堿度改變等，這些因素均增加了口腔真菌感染的機會。SLE 患者并發(fā)真菌感染調(diào)查中，口腔是真菌感染的最常見起始部位。且牙洞的存在可以作為口腔真菌感染的預(yù)測因素[8]?？谇荒钪榫母腥緩V泛存在，其菌種類型主要是白色念珠菌[9]。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者口腔特點為廣泛菌群失調(diào)，致病的優(yōu)勢菌群繁雜，真菌感染突出?？谇蛔o(hù)理液的研究，更多在廣譜抗菌成分選擇基礎(chǔ)上，集中在因菌群失調(diào)而導(dǎo)致真菌感染的研究。

2 口腔護(hù)理方式

新的護(hù)理理念認(rèn)為，口腔真正的清潔是去除牙菌斑。刷牙屬于機械性擦洗，是去除牙菌斑最有效的方式。含漱可去除一定量口腔中的游離菌，達(dá)到一定程度的清潔口腔的目的。在含漱時也常常聯(lián)合具有抑菌成分的漱口液，在去除游離菌的同時，一定程度上殺死有害菌群。SLE 患者大多數(shù)為意識清醒且有一定自理能力，在目前的眾多研究中，口腔護(hù)理方式均是指導(dǎo)患者在刷牙的基礎(chǔ)上進(jìn)行含漱。而對于無法進(jìn)行自我口腔護(hù)理的重癥SLE 患者，是否選擇使用抑菌效果的漱口液進(jìn)行口腔護(hù)理，尚未檢索到相關(guān)數(shù)據(jù)。

3 口腔護(hù)理液選擇

3.1 單一種類漱口液 臨床上常用的漱口液為生理鹽水，一定程度上可達(dá)到清潔口腔的目的，但生理鹽水對口咽部的致病菌卻沒有殺滅作用。嚴(yán)莉[10]在對吸入性激素治療的患者中發(fā)現(xiàn)，單純使用生理鹽水漱口的患者，其口腔黏膜白斑和真菌感染發(fā)生率分別為55.56%和37.04%。單純的生理鹽水的使用并不能達(dá)到真正預(yù)防口腔感染的目的。另一種漱口液是碳酸氫鈉，為一種堿性溶液，可中和口腔內(nèi)的酸性環(huán)境，使口腔呈堿性狀態(tài)，可抑制和殺滅真菌，并可減輕或消除異味[11]。章偉明等[12]，將 2.5%NaHCO3與生理鹽水進(jìn)行比較時，發(fā)現(xiàn)NaHCO3組真菌感染的發(fā)生率明顯低于生理鹽水組。另外，也有研究將生理鹽水與NaHCO3交替使用進(jìn)行漱口，達(dá)到了一定抑菌目的[13]。

3.2 含抗菌類漱口液 在口腔護(hù)理液中，有一類是加入了抗生素成分。安娜等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用0.02%呋喃西林溶液與制霉菌素聯(lián)合交替漱口，真菌感染發(fā)生率和感染的嚴(yán)重程度均低于采用生理鹽水和NaHCO3交替漱口。呋喃西林可以對抗大多數(shù)革蘭陽性和陰性細(xì)菌，但對真菌無效，味道稍苦，口感稍差。而制霉菌素是一種廣譜抗真菌藥物,通過與真菌細(xì)胞膜相關(guān)物質(zhì)結(jié)合,增加細(xì)胞通透性,使內(nèi)容物外移,從而抑制其生長,不易耐藥,費用低,局部用藥不易吸收,效果較好[11]。胡竹芳等[14]將慶大霉素與制霉菌素聯(lián)合，交替用于漱口，在SLE 患者中預(yù)防口腔和肺部感染方面，效果均優(yōu)于2.5% NaHCO3作為漱口液的對照組。慶大霉素對各種革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌均有顯著的抗菌作用。因此制霉菌素與其他抑菌或殺菌溶液的聯(lián)合應(yīng)用，在預(yù)防SLE 患者口腔感染方面效果是明確的。但制霉菌素性質(zhì)不穩(wěn)定，容易被光、熱、氧等多種因素破壞而失去效用?，F(xiàn)用現(xiàn)配以及保存需要一定的條件，無形中增加了日常的護(hù)理工作量，在臨床使用上受到一定的限制。

另有一些研究對含有外用抑菌或殺菌作用的溶液作為漱口液的口腔護(hù)理效果進(jìn)行觀察。0.02%醋酸氯已定作為漱口液，與碳酸氫鈉交替使用，能較好地治療SLE 患者口腔潰瘍[15]。然而，徐麗麗等[16]在對白色念珠菌抑菌效果方面進(jìn)行觀察，將0.02%醋酸氯已定與復(fù)方氯已定含漱液、0.5%聚維酮碘溶、0.1%西吡氯銨和生理鹽水對比，發(fā)現(xiàn)復(fù)方氯已定含漱液、0.5%聚維酮碘溶抑菌效果明顯高于0.1%西吡氯銨和0.02%醋酸氯已定，且0.5%聚維酮碘溶液在患者疼痛持續(xù)時間和平均潰瘍愈合時間方面均優(yōu)于復(fù)方氯已定。0.5%聚維酮碘溶液是聚乙烯吡咯烷酮（PVP）與碘形成的絡(luò)合物，氧化作用很強，在與黏膜接觸時能逐漸分解并氧化細(xì)菌原聚蛋白中的活性基因，并是氨基結(jié)合部位變性，達(dá)到滅菌的目的[17]。在國外研究中，聚維酮碘常用于預(yù)防和治療癌癥放化療患者口腔黏膜感染[18]。聚維酮碘對于口腔感染無論預(yù)防方面還是潰瘍的治療方面，其作用以及臨床應(yīng)用價值是肯定的，在SLE 患者口腔護(hù)理方面尚未見到相關(guān)報道。此外，復(fù)方氯已定雖弱于聚維酮碘，仍能較好的殺滅多種口腔內(nèi)致病菌，盡管因其刺激性氣味、吸收緩慢以及易引起惡心嘔吐等不良反應(yīng)，致使其治療依從性差[19]。但必要時可以作為混合含漱液成分的重要選擇之一。

3.3 中藥成分漱口液 目前，有研究將含黃芩成分的中藥漱口液應(yīng)用于SLE 活動期患者的口腔護(hù)理。田春漫等[20]發(fā)現(xiàn)黃芩漱口液可明顯降低SLE 患者口腔真菌感染發(fā)生率，同時與單一品種的漱口液2.5%NaHCO3和生理鹽水組分別進(jìn)行比較，效果也明顯優(yōu)于這兩組。章偉明等[12]研究再次證明了黃芩在SLE患者預(yù)防口腔感染方面的療效。此外，黃芩漱口液在與慶大霉素+制霉菌素混合液組進(jìn)行比較時，預(yù)防口腔真菌感染的療效仍明顯優(yōu)于含抗生素的漱口液組[14]。黃芩漱口液是中藥湯劑，其主要成分為黃芩片、防風(fēng)、玄參、甘草。黃芩具有瀉火解毒、清熱燥濕等功效；防風(fēng)具有祛風(fēng)解表、勝濕止痙、止痛等功效；甘草中含有甘草甜素，具有清除自由基的功能，能夠使口腔感染的發(fā)生得到有效地預(yù)防。何桂娟等[21]根據(jù)金匱方進(jìn)行自制中藥湯劑，可寧湯一號、可寧湯二號用于SLE 患者的口腔護(hù)理，當(dāng)口腔伴有口腔潰瘍時，其護(hù)理效果優(yōu)于西吡氯銨和口泰含漱口液?？蓪帨惶柕闹饕煞质巧什?、蒲公英、黃芩、生黃連、苦參、龍膽草、大棗；可寧湯二號為生甘草、黃芩、生黃連、五味子、麥冬、苦參、淡竹葉。無論是黃芩漱口液還是可寧湯，根據(jù)其中藥的藥理，多種成分藥理作用相輔相成，制成湯劑均可有效預(yù)防SLE 患者口腔感染的發(fā)生。但中藥湯劑的制備與保存，都需要有一定的條件，且中藥湯劑的苦澀口感等，一定程度上限制了其應(yīng)用推廣。

3.4 成品口腔護(hù)理液 隨著成品的口腔護(hù)理液的產(chǎn)生，較其他漱口液，因其方便應(yīng)用,易于保存,口感適宜等特點，越來越受臨床歡迎。梁紅艷等[22]對含西吡氯銨的漱口水抑菌功效進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn)，0.05%的西吡氯銨溶液對金黃色葡萄球菌和白色念珠菌均有一定抑制效果，能有效減少牙齒表面的菌斑。西吡氯銨與康復(fù)新液（成品口腔護(hù)理液）聯(lián)合應(yīng)用，對白色念珠菌的抑菌效果優(yōu)于單純使用西吡氯銨溶液[23]。此外，成品的康復(fù)新液和益口漱口液已經(jīng)應(yīng)用于臨床中[24、25]。但在系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中未見相關(guān)報道,有待進(jìn)一步研究。

4 含漱方法

有研究指出含漱效果取決于含漱的次數(shù)、液體量和力量[26]。眾多文獻(xiàn)中，對具體的含漱方法未有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。每次的含漱量30 mL，含漱時間1 min，含漱頻次每日3 次，于進(jìn)食后進(jìn)行。安娜等[13]研究中，每次含漱量 10～15 mL，持續(xù)時間 3～5 min，進(jìn)行鼓漱，是指漱口液在口中流動、沖擊、震蕩，同時舌在齒、頰、腭各面像牙刷一樣攪動，漱口頻次為晨起、睡前、進(jìn)食前后。還有研究中，每次的含漱量30 mL，口腔停留 30～60 s，頭后仰保留 5～10 s，使漱口液在口腔均勻分布，之后吐出，每日3 次，餐后進(jìn)行[12]。牟鳳萍等[27]在含漱前告知患者刷牙或用清水漱口，清除口腔內(nèi)殘留物，每次含漱量20～30 mL，囑患者用舌頭上下、左右、前后反復(fù)地攪拌，藥液停留口腔3～5 min，含漱頻次 5～6 次/天，分別在晨起、睡前，餐后 30 min 時進(jìn)行。吳葛芬[28]對含漱量未做具體要求,主要強調(diào)通過鼓動兩頰及唇部,輕輕加壓,使液體通過牙間隙,充分接觸牙面、牙齦及黏膜表面，反復(fù)幾次沖洗以確保漱口液與口腔黏膜充分接觸；每次3～5 min，漱口頻次5～7 次/天。無論每次含漱量、含漱時間、還是含漱頻次方面自由度較大，規(guī)定不明確。然而，臨床含漱操作需要患者自我執(zhí)行，只有指導(dǎo)明確詳細(xì)，才可能最大程度保證患者依從性及含漱效果。

5 小結(jié)

在眾多研究中，多種口腔護(hù)理液在預(yù)防系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）患者口腔感染方面效果是明確的，有著各自優(yōu)缺點。真正應(yīng)用于臨床時，需要考慮臨床實際環(huán)境、設(shè)施條件以及患者的經(jīng)濟(jì)條件等。只有綜合考慮多種因素的影響，才能制定更加個性化、有效的口腔護(hù)理方案，最終真正達(dá)到預(yù)防口腔以及相關(guān)感染的目的。