韓榮紅

（天津市口腔醫(yī)院，天津 300041）

上頜埋伏阻生尖牙是臨床上一種常見的牙秴畸形，發(fā)生率1%～2.5%[1]，特別是橫位阻生埋伏尖牙在骨組織內(nèi)位置變異較大與周圍組織所處關(guān)系復(fù)雜，不及時(shí)治療可導(dǎo)致牙列不齊、咬合紊亂、鄰牙牙根吸收、含牙囊腫等并發(fā)癥。處理不當(dāng)會(huì)給患者造成較大的生理、心理痛苦。臨床治療以手術(shù)拔牙為主，術(shù)中有引發(fā)口腔鼻底穿孔[2]的可能，術(shù)后由于感染等因素的影響，極易繼發(fā)口鼻腔瘺，造成患者飲食、發(fā)音等功能障礙?？谇恍迯?fù)膜異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)（ADM）臨床上主要應(yīng)用于口腔內(nèi)軟組織淺層缺損的修復(fù)，對(duì)上頜埋伏阻生尖牙術(shù)中并發(fā)口腔鼻底貫通損傷的患者采用ADM 覆蓋修補(bǔ)鼻底損傷破裂黏膜組織，即刻修補(bǔ)穿孔處，ADM 填補(bǔ)鼻腔、口腔雙層黏膜修復(fù)技術(shù)是我科近幾年開展的一項(xiàng)新技術(shù)，術(shù)后患者均達(dá)到預(yù)期效果，現(xiàn)將治療及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18 例，正畸科轉(zhuǎn)診患者，男11例，女7 例，年齡13～25 歲，均為上頜埋伏阻生尖牙13、23 術(shù)中并發(fā)口腔鼻底貫通損傷的患者，其中3 例患者伴有含牙囊腫。術(shù)前常規(guī)攝上切牙根尖片、曲面斷層片和三維CT 檢查，顯示13、23 埋伏尖牙均位于上前牙根尖區(qū)，冠向近中，甚至突向鼻腔黏膜下，為橫位、唇腭側(cè)、前傾、后傾等位置，與梨狀孔、切牙神經(jīng)管、前切牙根尖關(guān)系密切。本組18 例患者通過術(shù)前檢查、詢問病史，無手術(shù)禁忌證，全部符合手術(shù)及修復(fù)要求。術(shù)后1、3、6 個(gè)月X 線檢查，可見梨狀孔穿孔區(qū)骨質(zhì)連續(xù)性完整，骨缺損處大量新骨形成，與周圍骨組織無明顯區(qū)別。局部觀察2～4 周，拔牙創(chuàng)口及鼻底破裂缺損處軟組織平復(fù)，彈性、色澤與正常組織無明顯差異。無任何排異反應(yīng)，術(shù)后無1 例因感染、拔牙窩空虛而繼發(fā)的口鼻腔瘺，創(chuàng)口均I 期愈合。

1.2 手術(shù)和修復(fù)方法 眶下神經(jīng)阻滯麻醉與局部浸潤(rùn)麻醉。在埋伏牙區(qū)切開牙齦移行部，翻開粘骨膜瓣，顯露骨面，去除埋伏牙周圍覆蓋骨質(zhì)及骨阻力，顯露埋伏牙，用骨鉆截?cái)喾侄稳〕鲅例X，搔刮拔牙創(chuàng)口，醫(yī)用膠原蛋白海綿填塞止血，同時(shí)使用脫鈣人牙基質(zhì)（DTM）填充拔牙創(chuàng)口及鼻底骨缺損處，將ADM做襯里覆蓋鼻底損傷黏膜下穿孔處縫合固定，并嚴(yán)密縫合拔牙創(chuàng)口及鼻底黏膜穿孔處，患側(cè)鼻腔處填塞碘紡紗條壓迫止血。術(shù)后定期復(fù)診、拍片，觀察患者鼻底黏膜、拔牙創(chuàng)口局部反應(yīng)及愈合情況。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前向患者及家屬詳細(xì)講解上頜骨內(nèi)埋伏尖牙拔除的手術(shù)方案及ADM、DTM 生物材料應(yīng)用的相關(guān)知識(shí)，讓患者了解拔牙時(shí)由于埋伏尖牙特殊的解剖位置，埋伏牙常常冠向正中門齒的根尖，位于鼻腔下鼻道黏膜下上頜骨梨狀孔下緣處，術(shù)中可能并發(fā)鼻底黏膜破裂形成口鼻腔貫通穿孔，穿孔后應(yīng)用ADM 覆蓋修補(bǔ)鼻底損傷破裂黏膜組織，使拔牙創(chuàng)口與鼻底骨缺損處有效隔離，薄弱破裂黏膜得到增厚加強(qiáng)，使其順利完成生物性愈合，形成保護(hù)屏障作用，同時(shí)對(duì)拔牙骨創(chuàng)應(yīng)用DTM 填充拔牙窩，加快骨質(zhì)愈合過程，防止術(shù)后因感染拔牙窩空虛引發(fā)口鼻腔瘺的發(fā)生。術(shù)前護(hù)士結(jié)合圖片及X 線片告知患者手術(shù)存在的風(fēng)險(xiǎn)，使其對(duì)埋伏牙的治療及預(yù)后全面了解，消除患者緊張恐懼情緒，使其積極配合治療。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 協(xié)助醫(yī)師仔細(xì)檢查患者口腔情況，了解患者上頜前牙區(qū)牙列及唇腭側(cè)軟組織情況；檢查是否有齲齒，牙齦炎，松動(dòng)牙等癥狀；常規(guī)牙周潔治治療，消除口腔病灶，術(shù)前3 天用漱口液漱口清潔口腔，預(yù)防術(shù)后創(chuàng)口感染；術(shù)前常規(guī)X 線片檢查，了解埋伏阻生牙的具體位置及其冠根形態(tài)，與鄰切牙、鼻底的關(guān)系，是否伴有含牙囊腫，準(zhǔn)確定位并進(jìn)行標(biāo)記。全面評(píng)估患者身體狀況，詢問患者用藥史、藥物過敏史排除手術(shù)禁忌證。根據(jù)正畸治療的轉(zhuǎn)診記錄及手術(shù)要求制定手術(shù)方案，簽手術(shù)知情同意書。

2.1.3 修復(fù)材料及手術(shù)器械、物品的準(zhǔn)備 將ADM 經(jīng)無菌生理鹽水充分浸泡1 分鐘，根據(jù)醫(yī)師要求選用不同規(guī)格材料進(jìn)行修剪，并再次沖洗、浸泡備用。

備口腔治療盤 1 套，高速渦輪鉆（45°），口腔專用金屬吸唾器頭，唇頰拉鉤，牙齦分離器，牙鋌（4#、6#），挖勺，小彎血管鉗，刀柄、針持、手套，無菌紗布、縫合針及線、無菌生理鹽水，醫(yī)用膠原蛋白海綿，DTM2～4 g，負(fù)壓吸引器。同時(shí)備好搶救設(shè)備及藥品。

2.2 術(shù)中配合 根據(jù)預(yù)定的手術(shù)方案及醫(yī)師要求，調(diào)整好椅位，使患者感覺舒適，遵循四手操作原則，做好椅旁護(hù)理。連接吸唾管，檢查吸引設(shè)備是否處于正常狀態(tài)。微創(chuàng)拔牙前護(hù)士預(yù)先將紗布卷放在患者上下切牙咬合面上，囑其咬緊，防止術(shù)中取牙時(shí)牙齒滑脫及碎骨直接落入口腔而誤入食管、氣管內(nèi)。術(shù)中協(xié)助醫(yī)師充分暴露手術(shù)視野，隨時(shí)調(diào)整光源投照方向，使視野清晰，及時(shí)吸凈拔牙創(chuàng)口內(nèi)的血液，減少患者術(shù)中吞咽動(dòng)作，指導(dǎo)患者手術(shù)治療中勿用口呼吸，避免誤咽誤吸，保證患者手術(shù)安全。術(shù)中防止患者頭部過度后仰，以免血液經(jīng)口鼻腔穿孔處流入氣管引起嗆咳。適時(shí)與患者交流，減少其緊張情緒。取出埋伏牙后，檢查牙根形態(tài)及牙齒的完整性，與醫(yī)師確認(rèn)無誤后，根據(jù)醫(yī)師要求將裁剪規(guī)格大小合適的ADM 傳遞給醫(yī)師進(jìn)行穿孔處覆蓋、縫合，注意傳遞時(shí)將口腔修復(fù)膜“UP”面朝外協(xié)助醫(yī)師貼敷于缺損創(chuàng)面上，遵守?zé)o菌操作。術(shù)畢取下患者咬合的紗布，檢查口腔情況，吸凈口腔內(nèi)血液及分泌物，保持口腔清潔。

2.3 術(shù)后護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 手術(shù)后15 分鐘協(xié)助醫(yī)師查看患者鼻腔黏膜穿孔處及拔牙創(chuàng)口無明顯出血，唇側(cè)創(chuàng)口局部彈性繃帶加壓，患側(cè)鼻腔碘紡紗條填塞，囑患者術(shù)后根據(jù)創(chuàng)口局部腫脹充血情況彈性繃帶4 小時(shí)后可自行去除，碘紡紗條5 天左右取出，以達(dá)到壓迫止血，減輕局部腫脹、預(yù)防感染的目的。術(shù)后1 天復(fù)診，護(hù)士協(xié)助醫(yī)師用生理鹽水棉球清洗創(chuàng)口及鼻腔黏膜，去除其表面血痂及偽膜等物，涂安尓碘消毒，鼻腔黏膜穿孔處涂紅霉素軟膏，更換碘紡紗條，檢查創(chuàng)口有無異常及縫線有無脫落，有無繼發(fā)口鼻腔瘺的可能，如有異常及時(shí)告知醫(yī)師處理。對(duì)其中年齡偏小依從性差的3 例患者，告知患者家屬術(shù)后注意事項(xiàng)，監(jiān)督指導(dǎo)患者實(shí)施，護(hù)士定期電話隨訪，詢問患者口鼻腔創(chuàng)口愈合情況，指導(dǎo)飲食護(hù)理的方法，根據(jù)患者實(shí)際情況術(shù)后1～7 天安排復(fù)診時(shí)間，講解每天及時(shí)清理鼻腔分泌物，更換填充碘紡紗條，保持口腔清潔對(duì)創(chuàng)口愈合的重要性；囑患者遵醫(yī)囑服用藥物，防止術(shù)后引發(fā)感染穿孔，造成其飲水、進(jìn)食不便；通過護(hù)理干預(yù)增強(qiáng)了3 例年齡偏小患者的依從性，術(shù)后無明顯不適，創(chuàng)口愈合良好。

2.3.2 飲食護(hù)理 囑患者手術(shù)后2 h 內(nèi)可進(jìn)食易消化的溫涼軟食，避免進(jìn)食辛辣刺激性強(qiáng)、過熱的食物，及易引發(fā)過敏的食物，以免引起創(chuàng)口出血、腫脹。手術(shù)后2～3 周不要用手術(shù)區(qū)域的牙齒咬過硬的食物，以免損傷前牙恒牙。

2.3.3 預(yù)防感染 囑患者術(shù)后24 h 每次進(jìn)食后用西比氯胺漱口液漱口，保持口腔清潔。每日滴鼻凈滴健側(cè)鼻腔，保持鼻腔通暢。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，如傷口腫脹、疼痛明顯，隨時(shí)來院復(fù)診。

2.3.4 康復(fù)指導(dǎo) 囑患者手術(shù)后24 h 內(nèi)不要刷牙、漱口及吸吮手術(shù)創(chuàng)口，不可牽拉口唇，以免引起拔牙創(chuàng)口出血，感染。術(shù)后當(dāng)日避免劇烈運(yùn)動(dòng)，避免打逗、碰撞。指導(dǎo)患者術(shù)后24 h 內(nèi)手術(shù)區(qū)域面部冰袋冷敷可有效緩解局部腫脹、出血現(xiàn)象。手術(shù)后1 周復(fù)診，觀察創(chuàng)口正常愈合后進(jìn)行拆線，并協(xié)助醫(yī)師檢查患者鄰牙狀態(tài)，有無松動(dòng)，是否需要固定處理。術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診拍攝X 線片，觀察患者骨質(zhì)愈合情況，瘺口是否徹底關(guān)閉，骨質(zhì)愈合良好術(shù)后3 個(gè)月可繼續(xù)正畸治療，建立聯(lián)系卡片記錄并歸檔保存。

3 小結(jié)

ADM 是一種異種脫細(xì)胞真皮基質(zhì)，主要成分膠原蛋白，臨床資料顯示主要用于口腔黏膜缺損的修復(fù)，利用ADM 良好的生物相容性，使其更好的與創(chuàng)傷表面融合，ADM 術(shù)后感染率、炎癥反應(yīng)率低[3]。對(duì)上頜埋伏阻生尖牙拔除術(shù)中并發(fā)口腔鼻底貫通穿孔的患者，應(yīng)用ADM 覆蓋修補(bǔ)鼻底損傷破裂黏膜組織，促進(jìn)了創(chuàng)口愈合，加快黏膜恢復(fù)進(jìn)度，防止術(shù)后引發(fā)感染穿孔。通過術(shù)前CT 準(zhǔn)確定位，完善的檢查，術(shù)中醫(yī)護(hù)人員的密切配合，術(shù)后的護(hù)理康復(fù)指導(dǎo)，18例患者手術(shù)順利，全部愈合。