朱艷 翟安靜

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州 225001）

隨著外科技術(shù)的迅猛發(fā)展，腔鏡手術(shù)具有切口小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，被廣泛使用[1-3]。腔鏡器械是在體腔外對病變組織進行探查、電凝、止血、分離、切開、縫合等操作，因此腔鏡器械不僅品種繁多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，而且由于反復(fù)使用或者操作不當會使易松動零部件脫落，發(fā)生手術(shù)器械清點誤差事件。2016年我院手術(shù)室發(fā)生了13 例腔鏡手術(shù)器械清點誤差事件，雖經(jīng)多方查找及借助X 線技術(shù)，最終未發(fā)生異物遺留，但提示我們腔鏡手術(shù)器械清點工作中仍有很多安全隱患。通過分析腔鏡手術(shù)中影響器械清點的原因，制定防范措施，取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

我院是一所三級甲等綜合性醫(yī)院，2010年我院手術(shù)室被評為首家江蘇省手術(shù)室?？谱o士培訓基地。2016年腔鏡手術(shù)20 032 例，發(fā)生手術(shù)器械清點誤差13 例，其中螺絲脫落1 例，在宮腹腔鏡手術(shù)后，洗手護士在清點器械時，發(fā)現(xiàn)宮腔鏡剪刀上的螺絲缺如，在敷料中找到；螺帽脫落1 例，腹腔鏡腎癌根治術(shù)中，針持在使用時螺帽脫落；彈簧圈脫落2 例，在腹腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)吸引器上的彈簧圈脫落導致吸力不足；墊片脫落5 例，在腹腔鏡脾切除術(shù)使用超聲刀時，其前端白色墊片脫落于腹腔中，手術(shù)醫(yī)生用血管鉗取出；墊圈脫落4 例，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)曲卡上的墊圈脫落，導致氣腹漏氣。

2 腔鏡手術(shù)器械清點問題分析

2.1 器械清點與器械物品清點差異性認識不足 由于手術(shù)室護士普遍對器械清點與器械物品清點差異性認識不足，因而13 例發(fā)生手術(shù)器械清點誤差都與此有關(guān)。手術(shù)室護士對執(zhí)行手術(shù)器械物品清點與器械清點的認知理解和態(tài)度有偏差，認為紗布、紗墊、棉片、縫針、刀片等容易遺留體內(nèi)，因而更加重視其數(shù)量的檢查。相比一般器械物品清點而言，腔鏡器械大而長，加之手術(shù)切口小，認為不易遺留體內(nèi)，因而容易忽視腔鏡器械清點的特殊性。其實，腔鏡器械上小的零部件數(shù)量很多且易松動、脫落和損壞。因此，腔鏡器械清點不同于一般器械物品的數(shù)量清點，而是一種在結(jié)構(gòu)性檢查基礎(chǔ)上的清點，需要進行腔鏡器械完整性、裝配性、操作性、損壞情況等的綜合性檢查清點。

2.2 腔鏡器械結(jié)構(gòu)不熟悉 13 例手術(shù)器械清點誤差中，對腔鏡器械結(jié)構(gòu)不熟悉占8 例。腔鏡手術(shù)器械結(jié)構(gòu)復(fù)雜，關(guān)節(jié)、軸節(jié)、墊片、彈簧圈等零部件不僅數(shù)量多，而且品種繁雜。腔鏡器械使用過程中螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片、墊圈等難免產(chǎn)生松動脫落或損壞破裂，而造成清點誤差。器械護士和巡回護士如果不熟悉器械的結(jié)構(gòu)，不了解器械的易斷裂和損壞的部位結(jié)構(gòu)特點，在清點時就不能正確判斷器械的結(jié)構(gòu)是否完整和是否損壞。

2.3 腔鏡器械組裝不熟練 13 例手術(shù)器械清點誤差中，腔鏡器械組裝不熟練占4 例。腔鏡器械可拆卸部分必須拆開清洗[4]，原衛(wèi)生部于 2009年4月1日發(fā)布，2009年12月1日實施醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分： 清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范WS 310.2-2009，規(guī)范中提出包裝前應(yīng)依據(jù)器械裝配的技術(shù)規(guī)程或圖示，核對器械的種類、規(guī)格和數(shù)量，拆卸的器械應(yīng)進行組裝。2016年12月27日國家衛(wèi)計委發(fā)布的清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范310.2-2016 （代替WS310.2—2009），于 2017年6月1日實施，新規(guī)范中取消了包裝前對拆卸的器械應(yīng)進行組裝的規(guī)定。這就意味著器械護士必須在手術(shù)臺上組裝已拆卸器械，如果器械護士對器械的組裝不熟練，就會導致手術(shù)器械清點時間的緊迫，清點過于匆忙而容易出錯誤。

2.4 腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹 13 例手術(shù)器械清點誤差中，腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹占1 例。腔鏡手術(shù)有時需要中轉(zhuǎn)開腹，主要原因有腫瘤過大，妨礙視野；血管損傷，出血較多；臟器粘連，難以分離；術(shù)中設(shè)備故障；醫(yī)生熟練度不夠等等[5]。由于腔鏡手術(shù)術(shù)前沒有進行器械物品及器械清點，中轉(zhuǎn)開腹時沒有足夠時間檢查器械完整性，造成器械零部件清點誤差。

3 防范對策

3.1 腔鏡器械的培訓[6]

3.1.1 培訓內(nèi)容 根據(jù)普外科、婦科、胸外科、泌尿科、骨科、五官科六個?？聘骨荤R手術(shù)開展情況，選擇了有代表性的20 種腹腔鏡手術(shù)的器械作為培訓內(nèi)容，對每個器械進行拆卸、安裝、使用三個方面的培訓，通過器械培訓，要求人人熟悉器械的結(jié)構(gòu)，器械的關(guān)節(jié)，器械的螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片的位置，器械的完整性檢查。

3.1.2 培訓方法 幻燈片講解： 每個?？茖⒏骨荤R器械拆卸到最小化，并標注最小化的名稱，與未拆卸器械進行對比講解；標注器械的螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片位置，統(tǒng)計每個器械所擁有的這些配件數(shù)量，在手術(shù)記錄單上標注。以上圖片均拍照后塑封放于相應(yīng)手術(shù)間、清洗間以備隨時查閱?，F(xiàn)場演示：每周一下午由?？谱o士對本?？聘骨荤R器械從拆卸、安裝、使用三個方面進行現(xiàn)場實物演示培訓，科室所有護士（除有手術(shù)外）參加。分散練習：每個護士都利用工余或休息時間進行拆卸、安裝練習。

3.1.3 抽簽考核 考題為培訓的20 種腹腔鏡手術(shù)的器械，考核內(nèi)容為器械拆卸、安裝、使用及完整性檢查，護士抽取考題考核后由專科護士和護士長點評。

3.2 制定腔鏡手術(shù)清點制度

3.2.1 清點內(nèi)容 考慮到腔鏡手術(shù)檢查可能中轉(zhuǎn)開腹，規(guī)定所有腔鏡手術(shù)按照開放手術(shù)進行器械物品清點。

3.2.2 清點方法 器械護士與巡回護士共同逐項清點；清晰說出器械物品名稱、數(shù)目及完整性[7]。每清點一項即刻將器械物品名稱和數(shù)目記在手術(shù)護理記錄單上；第一次清點及追加器械物品時洗手護士與巡回護士需即刻清點后再用。

3.2.3 清點時機 器械護士提前30 min 洗手上臺整理、組裝拆卸的腔鏡器械，檢查有軸節(jié)器械的性能，螺絲、螺帽是否松動或脫落，墊片是否完好。與巡回護士在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后共同清點器械物品，術(shù)前器械物品清點未完成不進行手術(shù)，術(shù)后器械物品清點無誤后方可關(guān)閉體腔。

3.2.4 清點檢查 檢查器械完整性： 手術(shù)前后檢查腔鏡器械完整性，如螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片、墊圈等。檢查器械損壞情況： 統(tǒng)計已往發(fā)生的破損器械零部件，查閱相關(guān)技術(shù)資料中注明的易破損器械零部件；標注易破損彈簧圈、墊片、墊圈等零部件位置；加強術(shù)后損壞器械交班。檢查器械裝配性能：統(tǒng)計需要裝配的器械情況，標注可能松動或脫落的螺絲、螺帽位置；在手術(shù)記錄單上標注螺絲等零部件數(shù)量，供清點時核對記錄。檢查器械使用性能：通過視覺檢查器械無缺損，檢查零部件無松動后，再檢查器械的使用性能，通過使用性能檢查驗證器械完好性，確保手術(shù)中順利使用。器械護士按照手術(shù)過程中使用器械的順序逐一檢查腔鏡器械性能和可操作性，發(fā)現(xiàn)器械關(guān)節(jié)活動不正常，及時查明原因給予處理或者更換器械。

3.3 制作腔鏡器械圖冊 建立腔鏡器械最小化拆卸分解圖圖譜，在圖上標注最小化零部件名稱，如螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片、墊圈等；圖片拍照后裝訂成冊放于相應(yīng)手術(shù)間和腔鏡清洗間，以備學習指導臨床。

3.4 加強事件追蹤分析 腔鏡手術(shù)雖然切口小，但手術(shù)器械零部件多且易脫落，發(fā)生腔鏡手術(shù)器械清點誤差的事件時有發(fā)生。因此必須提高手術(shù)室護士對腔鏡手術(shù)器械清點重要性的認識。對發(fā)生的每例腔鏡手術(shù)器械清點誤差事件，組織全科護士討論，分析發(fā)生的原因、發(fā)生的環(huán)節(jié)，提出解決方案，由當事人寫出腔鏡手術(shù)器械清點的PDCA，不斷持續(xù)改進。

4 改進效果

手術(shù)室護士認識到腔鏡手術(shù)器械清點的重要性，所有腔鏡手術(shù)按照開放手術(shù)進行器械物品清點，同時高度重視腔鏡手術(shù)器械的清點，術(shù)前重視器械性能、完整性的檢查，術(shù)后逐一核對器械的螺絲、螺帽、彈簧圈、墊片等，器械清點無誤后方可關(guān)閉體腔。2017年腔鏡手術(shù)21 390 例，發(fā)生 3 例墊片脫落，其中2 例是由于對外請專家所帶的器械不熟悉，1 例為急診手術(shù)急用的新器械培訓不到位造成。

5 小結(jié)

手術(shù)器械物品清點工作的質(zhì)量，直接關(guān)系到手術(shù)效果，甚至患者的生命安全，腔鏡手術(shù)由于器械的復(fù)雜性、多樣性，其完整性檢查不到位是造成手術(shù)器械清點誤差的主要原因。器械護士熟悉腔鏡器械結(jié)構(gòu)，知悉器械損壞情況是做好腔鏡手術(shù)器械完整性檢查的前提。制定腔鏡手術(shù)器械清點制度，加強腔鏡器械結(jié)構(gòu)、性能、使用、完整性檢查的培訓是預(yù)防腔鏡手術(shù)器械清點誤差的主要措施。