楊楠

（天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院，天津 300100）

宮頸環(huán)扎術(shù)是治療宮頸機(jī)能不全的有效方法[1]，術(shù)式通常為孕期12～16 周，應(yīng)用環(huán)扎帶經(jīng)陰道縫合宮頸內(nèi)口并扎緊。較傳統(tǒng)術(shù)式相比，孕前腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)克服了因?qū)m頸條件差，在技術(shù)上無(wú)條件經(jīng)陰道手術(shù)的患者，且非孕期的子宮小，血管少，手術(shù)操作更為易行，可顯著提高手術(shù)治療效果，更不會(huì)對(duì)胎兒有影響。腹腔鏡下環(huán)扎帶放置的解剖學(xué)宮頸內(nèi)口位置更為準(zhǔn)確，感染率低，有效避免了術(shù)后并發(fā)癥。2016年9月我院開(kāi)始實(shí)施非孕期腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)，取得滿意效果，現(xiàn)將手術(shù)的護(hù)理配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院 2016年9月-2017年12月手術(shù)治療的非孕期宮頸機(jī)能不全患者6 例，年齡26～39歲，平均孕次為2.2 次，反復(fù)中期妊娠自然流產(chǎn)1～5次，自然流產(chǎn)孕周17～26 周。2 例為宮頸錐切術(shù)后，其中1 例術(shù)前合并宮頸粘連、宮腔粘連、盆腹腔粘連，術(shù)中因盆腔粘連嚴(yán)重，手術(shù)困難，出血50 mL，其余5例患者出血均為2 mL。6 例患者手術(shù)均順利完成，治療效果滿意，隨訪至2018年10月，有 3 例已妊娠，孕足月剖宮產(chǎn)2 例。

1.2 手術(shù)方法 患者取膀胱截石位，后行全身麻醉，采用四孔法建立手術(shù)空間，置簡(jiǎn)易舉宮器上推子宮，打開(kāi)左側(cè)子宮峽部處闊韌帶前葉，暴露左側(cè)子宮動(dòng)脈上行支；同法處理右側(cè)。將環(huán)扎帶及其攜帶的縫針由5 mm 穿刺器放入腹腔，沿左側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)側(cè)自前向后穿刺，同法處理對(duì)側(cè)；并于子宮峽部后方打結(jié)；取下舉宮器，探宮頸，調(diào)整并收緊環(huán)扎帶，使6 號(hào)半擴(kuò)張棒有阻力的通過(guò)；同法結(jié)扎兩道。剪下縫針，自5 mm 穿刺器取出。沖洗盆腔，穿刺點(diǎn)出血用雙極電凝。術(shù)后放出腹腔內(nèi)CO2，拔出穿刺器，常規(guī)關(guān)腹。

2 手術(shù)室護(hù)理配合

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士在手術(shù)前一天訪視患者，詳細(xì)了解患者的病例資料，做好術(shù)前宣教，與手術(shù)醫(yī)師溝通，必要時(shí)參與病例討論，做好手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并制定護(hù)理計(jì)劃。由于宮頸機(jī)能不全的患者常有多次中期或晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史，加上對(duì)疾病和治療、預(yù)后的知識(shí)缺乏，常導(dǎo)致不同程度的焦慮、恐懼，巡回護(hù)士做好患者的心理疏導(dǎo)和對(duì)疾病知識(shí)的宣教，詳細(xì)介紹手術(shù)的目的、方法以及手術(shù)體位的擺放，消除患者顧慮，使其積極配合手術(shù)。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：30°鏡、常規(guī)腹腔鏡器械、腹腔鏡針持兩把、宮腔鏡器械、簡(jiǎn)易舉宮器、聚丙烯環(huán)扎帶等。腹腔鏡器械和宮腔鏡器械分別放于經(jīng)腹部和經(jīng)陰道（放置簡(jiǎn)易舉宮器，探宮頸用）兩臺(tái)器械車上，不得混用。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 巡回護(hù)士配合 妥善擺放體位，患者左上肢掌心朝向身體側(cè)，肘部微屈用治療巾固定，松緊以容納一指為宜；將架手板固定于床緣右側(cè)，使其右上肢外展＜90°；讓患者臀部向下平移至手術(shù)床中部下緣后，在近髖關(guān)節(jié)平面位置放置腿架；放下手術(shù)床腿板，待患者屈髖、屈膝至于腿架后，護(hù)士一手托住一側(cè)的腿架和患者的小腿，囑其放松讓小腿自然下垂，另一只手調(diào)節(jié)腿架的高度和角度以確保腘窩舒適，同法處理對(duì)側(cè)腿架；臀部下方墊體位墊，以減輕局部壓迫，同時(shí)臀部也得到相應(yīng)抬高，便于手術(shù)操作。使用儀器設(shè)備前先開(kāi)機(jī)自檢，選擇合適的模式，根據(jù)手術(shù)要求由低到高逐漸調(diào)節(jié)功率；在形成氣腹時(shí)，二氧化碳充氣不宜過(guò)快，以不大于1 L/min 為宜，腹腔壓力不超過(guò) 14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；③預(yù)防術(shù)中低體溫，使用加溫設(shè)備，覆蓋外展肢體，減少皮膚暴露，手術(shù)間溫度維持在21～25 ℃、相對(duì)濕度50%-60%，靜脈輸入及腹腔沖洗液加溫至38 ℃以減少外界環(huán)境對(duì)子宮的刺激。術(shù)中做好患者的病情觀察，包括生命體征，二氧化碳分壓，用藥、輸液、輸血及出入量的情況，確?；颊甙踩?/p>

2.2.2 器械護(hù)士配合 提前15 分鐘刷手，與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)用物，特別注意腹腔鏡器械的細(xì)小螺絲、阻氣扣以及電外科器械的絕緣層是否完整。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒鋪巾： 手術(shù)醫(yī)師用宮腔鏡包內(nèi)的卵圓鉗及紗球，第一遍沖洗外陰，更換卵圓鉗和紗球后，第二遍沖洗陰道；后取腹腔鏡包內(nèi)的卵圓鉗夾無(wú)邊紗布沾消毒液至飽和，以手術(shù)切口為中心，向四周進(jìn)行逐步消毒，范圍上至劍突、兩側(cè)至腋中線，下至陰阜及大腿上三分之一；更換卵圓鉗，取另一套消毒紗布，從陰阜開(kāi)始，按照陰阜→外陰→大腿上三分之一內(nèi)側(cè)面及臀部的順序進(jìn)行消毒，最后消毒肛門。妥善固定各種線纜，固定點(diǎn)以上的長(zhǎng)度要與術(shù)者上肢等長(zhǎng)，方便操作；線纜之間不能纏繞，也不能盤(pán)繞于金屬器械上以防止電容耦合作用。擦鏡紙倒上碘伏，朝一個(gè)方向擦拭鏡頭，保證圖像清晰。術(shù)中及時(shí)清理電凝鉤、雙極電刀上附著的焦痂及組織，以免影響切割和止血功能；電器械不用時(shí)立即斷開(kāi)電源，防止能源損傷。熟悉并掌握手術(shù)過(guò)程，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程提前備好用物，做到快速、準(zhǔn)確的傳遞。

2.3 術(shù)后護(hù)理 巡回護(hù)士將儀器設(shè)備的輸出功率調(diào)節(jié)至最低功率后再關(guān)閉電源，做好各儀器設(shè)備的使用登記；手術(shù)結(jié)束后盡量排出二氧化碳?xì)堄鄽怏w后再拔出穿刺器。術(shù)后將患者雙腿單獨(dú)、緩慢恢復(fù)平臥位，防止低血壓，檢查皮膚完整性，妥善固定尿袋，低于膀胱水平，預(yù)防逆行感染，協(xié)同麻醉大夫?qū)⒒颊咚椭翉?fù)蘇室并做好交接班。器械護(hù)士在處理手術(shù)器械時(shí)，再次核查其數(shù)量及完整性，卸下密封圈，打開(kāi)旋塞，完全拆卸至最小零部件，使器械關(guān)節(jié)處于最大開(kāi)啟狀態(tài)，在流水下徹底洗凈肉眼可見(jiàn)血漬及污痕，再噴適酶；手術(shù)內(nèi)鏡初消后，放在內(nèi)鏡盒內(nèi)，避免鏡面損壞，影響清晰度，交于專人送至消毒供應(yīng)中心處理。

3 體會(huì)

腹腔鏡下宮頸環(huán)扎術(shù)的護(hù)理要點(diǎn)是體位的擺放及無(wú)菌手術(shù)操作。手術(shù)患者體位擺放的原則是臀部探出床緣10 cm，雙下肢外展＜90°，患者足、膝關(guān)節(jié)、肩在一條直線；避免腘窩受壓，術(shù)中防止膝部受壓。術(shù)后恢復(fù)體位動(dòng)作緩慢，同時(shí)通知麻醉醫(yī)師，防止由體位變換的回心血量減少所引起的低血壓。準(zhǔn)備腹腔鏡和宮腔鏡兩臺(tái)無(wú)菌器械車，一次性物品和器械分類放置，宮腔鏡組屬于污染手術(shù)，兩車器械不得混用[2]。有效的消毒可以預(yù)防手術(shù)切口的感染，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，腹腔鏡下子宮峽部環(huán)扎術(shù)屬于宮—腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，消毒原則要按照沖洗外陰、陰道→消毒腹部→消毒外陰的順序進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的保暖，減少外界因素對(duì)子宮的不良刺激；準(zhǔn)備兩把腹腔鏡針持，方便術(shù)者同時(shí)用力收緊環(huán)扎帶，使其更加牢固，確保手術(shù)效果。