黃元元

（天津市第四中心醫(yī)院，天津 300140）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(arterial sclerosis occlusion，ASO)是血管外科常見(jiàn)病，好發(fā)于老年男性患者；高血壓、高血脂、長(zhǎng)期吸煙、酗酒者多見(jiàn)[1]。ASO 好發(fā)于腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈等大中型動(dòng)脈的分叉起始部和管腔后壁部。下肢動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、增大引起動(dòng)脈狹窄、閉塞，致患側(cè)肢體遠(yuǎn)端進(jìn)行性缺血，表現(xiàn)為下肢發(fā)涼、麻木、間歇性跛行和靜息痛，甚至潰瘍和壞疽等臨床癥狀[2]。中醫(yī)理論認(rèn)為ASO 的病理機(jī)制[3]即寒凝血瘀，屬 “脈·痹”、“無(wú)脈癥”、“脫疽”范疇，老年患者臟腑功能逐漸減退，臟氣化生不足，血液運(yùn)行緩慢，“久病必虛,久病必瘀”。下肢血流重建被認(rèn)為是最有效的治療方案，分為血管轉(zhuǎn)流手術(shù)和腔內(nèi)介入手術(shù)兩類(lèi)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）可恢復(fù)血流通暢、發(fā)揮祛除瘀滯的作用，具有微創(chuàng)、可重復(fù)性、患者恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。我院自 2015年8月至 2017年8月成功對(duì) 38 例老年ASO 患者行PTA 術(shù)，實(shí)施針對(duì)性的中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施，取得了滿(mǎn)意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組38 例老年ASO 患者，男29 例，女 9 例，年齡 61～76 歲，平均 (68.9±6.7)歲；病程 5 天～16年；22 例有吸煙史?；贾]塞部位：髂動(dòng)脈11 例，股動(dòng)脈10 例，髂動(dòng)脈伴股動(dòng)脈8 例，股動(dòng)脈以下9例。臨床表現(xiàn)為患側(cè)下肢疼痛、涼麻、乏力，其中血管性間歇性跛行16 例，靜息痛19 例，足部潰瘍或壞疽6 例。術(shù)前 Fontaine 分期:Ⅱ期 16 例，Ⅲ期 12 例，Ⅳ期10 例。術(shù)前踝肱指數(shù) （ankle-brachial index，ABI）0～1.29。本組患者主要合并疾病為高血壓25 例，糖尿病12 例，高脂血癥24 例，腦梗死后遺癥3 例，陳舊性心肌梗死4 例。患者術(shù)前均接受彩色超聲多普勒、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)或/與數(shù)字減影血管造影(DSA) 等影像學(xué)檢查確診和評(píng)估。均順利完成介入手術(shù)，其中單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)13 例，球囊擴(kuò)張成形術(shù)+支架植入術(shù)25 例，其中共植入支架41 枚，髂動(dòng)脈植入12 枚，股腘動(dòng)脈植入29 枚。術(shù)后患者患肢靜息痛癥狀均得到緩解，患肢皮膚溫度均升高，血管性間歇性跛行癥狀均減輕，6 例足部潰瘍患者經(jīng)抗感染、換藥治療后明顯好轉(zhuǎn)；彩色多普勒超聲顯示患者足背、脛后動(dòng)脈血流速度均明顯改善，術(shù)后患肢ABI 為0.75-0.90，優(yōu)于術(shù)前。術(shù)后1 例患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)出血，1 例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，1 例出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹、皮溫升高等缺血再灌注損傷表現(xiàn)，3 例術(shù)前合并壞疽患者接受截肢、截趾術(shù)后傷口愈合良好。平均住院時(shí)間11.5 天，所有患者均痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法 影像學(xué)指導(dǎo)選擇動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，seldinger技術(shù)穿刺肢體動(dòng)脈成功后依次引入動(dòng)脈鞘、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，全身肝素化后行腹主動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈造影,明確血管病變程度及范圍；導(dǎo)絲、導(dǎo)管通過(guò)狹窄或閉塞段,再次造影明確狹窄或閉塞段位置，更換超硬導(dǎo)絲,選擇大小合適的球囊分段擴(kuò)張狹窄或閉塞部位,以擴(kuò)張后造影顯示經(jīng)擴(kuò)張治療血管殘余狹窄＜30%為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)；病變段鈣化明顯、造影后殘余狹窄仍＞30%，術(shù)中出現(xiàn)動(dòng)脈夾層、內(nèi)膜損傷等選擇性置入合適型號(hào)的支架，檢查管腔通暢無(wú)狹窄后自導(dǎo)管進(jìn)行藥物灌注，撤出導(dǎo)管導(dǎo)絲及動(dòng)脈鞘，壓迫動(dòng)脈穿刺點(diǎn)止血15～20 min，寬膠布加壓包扎，術(shù)畢患肢自然伸直、肢體制動(dòng)12 h，臥床24 h。

2 中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 及時(shí)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，充分了解患者的全身狀況和患肢病情變化及既往治療過(guò)程，有無(wú)過(guò)敏史及其他內(nèi)科合并癥等。向患者及家屬詳細(xì)講解和告知各項(xiàng)輔助檢查的意義及注意事項(xiàng)，協(xié)助患者完善各項(xiàng)術(shù)前血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、肺功能、血?dú)夥治龊陀跋駥W(xué)（超聲心動(dòng)圖、血管超聲、CTA、DSA 等）資料等備案準(zhǔn)備。合并高血壓患者密切監(jiān)測(cè)血壓變化，配合術(shù)前降壓藥物治療調(diào)控至正?；蚪咏Ｋ剑缓喜⑻悄虿』颊呙咳毡O(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖水平，術(shù)前合理使用胰島素等藥物使空腹血糖≤8 mmol/L，控制餐后血糖≤10 mmol/L ，對(duì)長(zhǎng)期吸煙史患者解釋吸煙對(duì)病情的危害性，嚴(yán)格監(jiān)督患者并遠(yuǎn)離吸煙環(huán)境，避免被動(dòng)吸煙。術(shù)前3～5天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上深呼吸和有效咳嗽訓(xùn)練。術(shù)前禁食、水，做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)，手術(shù)當(dāng)天患肢及會(huì)陰部手術(shù)部位備皮；遵醫(yī)囑輸注抗生素預(yù)防感染。38 例患者術(shù)前合并癥控制均較為平穩(wěn)，達(dá)到可耐受手術(shù)程度。

2.1.2 患肢護(hù)理 保持患肢皮膚干燥，并注意肢體保溫，每日溫水洗腳，禁用熱水袋熱敷以免增加組織耗氧而加重患肢缺血程度以及燙傷。指導(dǎo)患者避免用力壓迫、摩擦和揉搓皮膚，協(xié)助患者頭高足低位臥床休息以改善下肢供血，指導(dǎo)患者進(jìn)行適量和規(guī)律的下肢功能鍛煉促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立，對(duì)合并潰瘍壞疽創(chuàng)面患者進(jìn)行定期換藥等抗感染治療。監(jiān)測(cè)患肢皮溫變化，其中15 例患者下肢或/及足背皮膚呈暗紫色花斑蚊；遵醫(yī)囑給予西洛他唑擴(kuò)血管(100 mg bid)、阿司匹林抗血小板(100 mg qd)、前列地爾(10 ug qd)、他汀類(lèi)藥物調(diào)脂及改善循環(huán)等藥物治療,視患者個(gè)體情況予低分子肝素抗凝處理。配合中藥熏洗雙下肢，桃仁10 g、紅花 10 g、威靈仙 15 g、炙黃芪 15 g、當(dāng)歸粉10 g、川芎粉10 g、透骨草 6 g、生草烏6 g 水煎取汁1.5 L 倒入中藥熏蒸器中熏洗雙下肢，藥液浸過(guò)足三里為宜，熏洗時(shí)間每次約20 min，每晚1 次；本組32例患者經(jīng)上述藥物治療后靜息痛癥狀緩解，6 例疼痛未明顯改善，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片或氨酚羥考酮片口服鎮(zhèn)痛后疼痛癥狀得以控制。

2.1.3 情志護(hù)理 老年ASO 患者多因飲食不節(jié)，喜食肥甘厚味；或因年老體弱，久臥少動(dòng)，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，濕劇生痰，痰凝血瘀，勞逸失調(diào)，情志所傷，隨著病程進(jìn)展和脾腎兩瘀逐漸由虛實(shí)夾雜證進(jìn)展為本虛標(biāo)實(shí)證[4]；患肢持續(xù)靜息疼痛、涼麻、乏力癥狀，病程時(shí)間長(zhǎng)、病情易反復(fù)、生活質(zhì)量明顯降低。經(jīng)內(nèi)科長(zhǎng)期保守治療無(wú)明顯改善后，對(duì)介入治療抱有較大的期望，但對(duì)有關(guān)病情不夠了解而擔(dān)心預(yù)后，加重心理負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致情緒不穩(wěn)定且極端化，表現(xiàn)為厭食、焦慮、緊張、煩躁、恐懼、悲觀、失望、抑郁甚至絕望。入院后與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，正確評(píng)估患者焦慮原因，用通俗易懂的語(yǔ)言講解介入治療方法及圍術(shù)期的注意事項(xiàng)，介紹手術(shù)成功病例，協(xié)同患者家屬做好安撫工作，消除患者的恐懼心理。本組2 例患者表現(xiàn)為焦慮不寐，遵醫(yī)囑予以中華耳貼行耳穴埋豆配合中醫(yī)穴位按摩，將王不留行籽壓于神門(mén)、交感、內(nèi)分泌、膽胰和心腎耳穴上，按揉2 次，每次2 min，以患者耳穴局部出現(xiàn)熱、麻、脹、痛感為度，以起到疏通膽胰經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血機(jī)能，舒緩精神，改善睡眠功效。組內(nèi)所有患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療和護(hù)理后上述癥狀均明顯好轉(zhuǎn)。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 PTCA 術(shù)后患者返回病房后立即給予2～3 L/min 低流量吸氧，常規(guī)補(bǔ)液擴(kuò)容治療，指導(dǎo)患者動(dòng)脈穿刺側(cè)肢體伸直并制動(dòng)12 h 以上，平臥24 h，妥善固定下肢留置導(dǎo)管、靜脈通路等，定期檢查并保持其通暢性。導(dǎo)管引出皮膚處，每日碘伏消毒并更換敷料，預(yù)防局部切口和導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生。同時(shí)給予持續(xù)至少48 h 心電監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄患者神志狀況、生命體征和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，控制患者心率在 65～90 次/分，平均動(dòng)脈壓維持在 75～100 mmHg （1 mmHg=0.133 kPa），脈搏氧飽和度在90%以上；合并高血壓患者避免血壓劇烈波動(dòng)；觀察心電圖變化，對(duì)于術(shù)前評(píng)估心功能較差患者警惕S-T段變化及室性早搏、傳導(dǎo)阻滯等心律失常表現(xiàn)；鼓勵(lì)患者大量飲水（每日1 500～2 000 mL）促進(jìn)造影劑排出。

2.2.2 患肢護(hù)理 定期觀察和測(cè)量患肢皮膚溫度、周徑，觸摸患肢足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，動(dòng)態(tài)評(píng)估下肢局部張力、供血改善情況，患者臥床期間注意患肢保暖，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者做肢體抬高運(yùn)動(dòng)（Buerger 運(yùn)動(dòng)）促進(jìn)建立側(cè)支循環(huán)、改善深靜脈血液回流[3]：平臥期間可抬高患肢30～45°，維持3 min，坐位雙足自然下垂，做足背屈和左右擺動(dòng)運(yùn)動(dòng)，足趾向上翹并盡量展開(kāi)再往下收攏，每組動(dòng)作3 min 左右；恢復(fù)平臥位休息5 min 后抬高足趾，足跟運(yùn)動(dòng)2 min。結(jié)合穴位按摩：用手掌來(lái)回揉搓患肢局部35～40 次，用按、一指禪推、揉法等作用于環(huán)跳、委中、三陰交、陽(yáng)陵泉、承山等穴位，直至患者有酸、麻、發(fā)熱感，每日 1 次，每次 15～20 min。艾灸：取環(huán)跳、血海、足三里、三陰交、解溪等穴位，將點(diǎn)燃的艾灸條停留上述各穴位5～10 min，直至艾灸條燃盡，控制艾灸與穴位的距離，避免燙傷。中藥熏洗：同術(shù)前肢體護(hù)理方法，每日1 次，每次30 min，護(hù)理過(guò)程關(guān)注藥物溫度并調(diào)整好熏洗噴頭與皮膚的距離，防止?fàn)C傷。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理

2.3.1 出血 術(shù)后穿刺局部使用繃帶加壓包扎或使用一次性動(dòng)脈壓迫止血器壓迫止血，密切觀察穿刺部位有無(wú)皮下瘀斑、滲血、血腫形成等出血征象。發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知主治醫(yī)師并做對(duì)癥處理。本組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)腹股溝穿刺點(diǎn)出血，經(jīng)再次加壓包扎止血、輸血、補(bǔ)液擴(kuò)容等治療后治愈。3 例出現(xiàn)鼻腔或牙齦出血，經(jīng)調(diào)整抗凝藥物用量后改善。

2.3.2 急性動(dòng)脈血栓形成 與導(dǎo)絲導(dǎo)管通過(guò)硬化閉塞處時(shí)將不穩(wěn)定斑塊或血栓松動(dòng)和介入治療過(guò)程中導(dǎo)絲導(dǎo)管、球囊或支架損傷血管內(nèi)膜導(dǎo)致大量微血栓形成堵塞側(cè)枝循環(huán)有關(guān)，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端血供未恢復(fù)，疼痛、發(fā)冷癥狀不改善，甚至加重。本組患者均給予常規(guī)藥物抗凝治療配合中藥方劑內(nèi)服：黃芪30 g，桃仁、紅花、當(dāng)歸、地龍、川芎各10 g，生地15 g、桂枝 5 g 每日 1 劑，水煎分 3 次內(nèi)服。本組患者未發(fā)生動(dòng)脈血栓形成/動(dòng)脈栓塞。

2.3.3 假性動(dòng)脈瘤 其瘤體為血液至破口流出后被包裹所致，不具備真正的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)，瘤體大小和形成速度相關(guān)，常發(fā)生于股動(dòng)脈，主要表現(xiàn)為腹股溝區(qū)疼痛、搏動(dòng)性包塊，腫大的瘤體壓迫動(dòng)脈影響下肢血供，有破裂風(fēng)險(xiǎn)。本組1 例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，經(jīng)超聲引導(dǎo)下壓迫聯(lián)合動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)治愈。

2.3.4 缺血再灌注損傷 是指機(jī)體缺血缺氧達(dá)到一定程度后，肢體無(wú)氧代謝增強(qiáng)，乳酸堆積，細(xì)胞腫脹破壞產(chǎn)生炎性介質(zhì)和細(xì)胞毒性物質(zhì)，介入治療血管再通后，其有害物質(zhì)隨血流到達(dá)全身引起的一系列癥狀[4]。臨床表現(xiàn)為患肢劇烈疼痛、腫脹、皮溫升高，亦可出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、呼吸困難、少尿、骨筋膜室綜合征，甚至多器官功能障礙。本組1 例患者術(shù)后出現(xiàn)患肢劇烈疼痛、腫脹、皮溫升高癥狀，經(jīng)靜脈輸注小劑量地塞米松聯(lián)合利尿藥物，配合改用秦艽、香附、羌活各3 g，川芎、沒(méi)藥、五靈脂、地龍各6 g，桃仁、紅花、甘草、當(dāng)歸、牛膝各9 g 的中藥方劑加減治療每日1 劑、連服1 周后上述癥狀緩解。

2.3.5 肺部感染 術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，密切關(guān)注體溫改變，病情穩(wěn)定者處半臥位，指導(dǎo)患者家屬并協(xié)助每1～2 h 翻身拍背1 次，鼓勵(lì)有效排痰，對(duì)于痰液粘稠不易咳出患者給予氣道霧化、抗生素治療，必要時(shí)吸痰處理。本組病例均未出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭、嚴(yán)重肺部感染等并發(fā)癥。

3 小結(jié)

老年ASO 患者全身情況較差，常合并各類(lèi)慢性合并癥，PTCA 治療后并發(fā)癥發(fā)生率高，因此做好手術(shù)前后護(hù)理是介入治療成功的重要保障。通過(guò)對(duì)38例行PTCA 的老年ASO 患者的護(hù)理，術(shù)前完善各項(xiàng)準(zhǔn)備，整體評(píng)估患者的全身狀況，強(qiáng)化情志護(hù)理、肢體護(hù)理以改善患者基礎(chǔ)條件提高手術(shù)耐受程度，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者各項(xiàng)生命體征改變及患肢血運(yùn)情況，重視主訴，做好并發(fā)癥的觀察和處理，做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早治療的同時(shí)積極采用中醫(yī)辨證施治和護(hù)理措施，是獲得良好的臨床治療效果的重要保障。