秦大平，張曉剛，宋 敏，張 華，曹林忠，趙文韜

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院， 蘭州 730020)

慢性骨髓炎是骨科臨床常見的疑難病證之一，其主要表現(xiàn)為骨的慢性化膿性疾病，多發(fā)于長骨骨干，其發(fā)病特點為病情復(fù)雜、病程漫長，易并發(fā)慢性竇道、膿腔、死骨、皮膚瘢痕及缺損、骨折、骨缺損、骨質(zhì)硬化等病證，手術(shù)失敗率、感染復(fù)發(fā)率高，臨床處理較為棘手，治療不徹底將會影響肢體外觀和功能，加劇臨床并發(fā)癥的發(fā)生[1-2],諸如骨折、關(guān)節(jié)僵硬、畸形和罕見的癌癥等，進(jìn)而威脅患者生命。慢性骨髓炎屬于中醫(yī)學(xué)“陰疽”“附骨疽”“附骨癰”范疇，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)統(tǒng)稱為骨髓炎[3-4]。目前西醫(yī)學(xué)骨科公認(rèn)的慢性骨髓炎治療基本原則是徹底的病灶清除，合理的抗生素應(yīng)用，創(chuàng)面良好的軟組織覆蓋，骨缺損的合理修復(fù)[5]。但在臨床治療過程中，往往面臨著病情發(fā)展時機(jī)選擇、損傷輕重程度、患者自身體質(zhì)狀況及對疾病的認(rèn)識程度和治療結(jié)果期望、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)生所持治療理念、方案選擇等多種因素的影響，勢必會造成臨床療效差異變化。而中醫(yī)藥在治療慢性骨髓炎方面療效顯著，特別是以整體觀念、辨證論治為核心指導(dǎo)思想，準(zhǔn)確把握“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則[6]，并提出從扶陽養(yǎng)筋理論進(jìn)一步深入探討慢性骨髓炎的中醫(yī)治療策略。

1 慢性骨髓炎的病因病機(jī)

慢性骨髓炎早在《靈樞·癰疽》中記載：“熱氣淳盛，下陷肌膚，筋髓枯，內(nèi)連五臟，血氣竭，當(dāng)其癰下，筋骨良肉皆無余，故命曰疽。”又有“寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，薰于五臟，臟傷故死矣”。《靈樞·刺節(jié)真邪論》記載：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯，熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕?！睎|晉·陳延之撰寫的《小品方》中首次出現(xiàn)“附骨疽”病名，并將其歸為急慢性之分。至隋·巢元方在《諸病源候論》中明確提出“附骨癰”“附骨疽”病名。清代《瘍醫(yī)心得集》中記載：“跗骨痰者，亦生于大腿之側(cè)之上，為純陰無陽之證，小兒三歲、五歲時，先天不足，三陽虧損，又或因有所傷，使氣不得升，血不得行，凝滯經(jīng)絡(luò)，隱隱徹痛，遂發(fā)此瘍，初起或三日一寒熱，或五日一寒熱，形容消瘦虛損，腿足難以展伸，有時疼痛，有時不痛，骨酸漫腫，朝輕暮重，久則漸漸微軟，似乎有膿，及刺破后，膿水清稀，或有豆腐花樣塊隨之而出，腫仍不消，元氣日衰，身體縮小，而呈雞胸鱉背之象。”《靈樞·癰疽》還針對發(fā)生于不同部位的癰疽作了分別論述，其中關(guān)于股脛疽、疵疽、兔嚙等論述也相當(dāng)于發(fā)于股脛、膝部、脛骨等部位的骨髓炎。如“發(fā)于股脛，名曰股脛疽。其狀不甚變，而癰膿搏骨，不急治，三十日死矣”。古代醫(yī)家對此病的認(rèn)識和長期的臨床實踐足以證明，中醫(yī)藥對慢性骨髓炎的治療優(yōu)勢所在。

中醫(yī)認(rèn)為，慢性骨髓炎的發(fā)病本質(zhì)是體質(zhì)素弱或病后體虛、正氣不足、邪毒乘虛而入所致。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中講“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。正氣虛弱是慢性骨髓炎發(fā)病的基礎(chǔ)。正不勝邪，兼之濕熱內(nèi)感，邪毒竄泛入里，阻滯氣血運行，經(jīng)絡(luò)閉塞不通，經(jīng)脈氣血凝滯，化腐成膿而致病成骨疽；或是內(nèi)熱熾盛，熱毒流注，火毒深竄入骨，壅滯不行，久致濕熱壅盛，熱盛則肉腐化膿，蝕骨成疽；或腎中精氣不足，陰寒之邪深襲，凝滯內(nèi)郁；或寒濕之邪因人之虛，深襲伏結(jié)，郁久化熱，濕熱之邪凝滯經(jīng)脈氣血，化腐成膿而得；抑或是蟲石金刃所傷，筋肉骨骼受損，膿毒熾盛入骨成疽?？傊畽C(jī)體在正氣虛弱之下，濕毒乘虛而入附于骨骼，導(dǎo)致氣滯血瘀、化而成疽，進(jìn)一步導(dǎo)致相關(guān)臟腑功能失調(diào)與紊亂，引起其所相對應(yīng)的五體之“筋脈肉皮骨”之間互生互用失衡病理狀態(tài)的發(fā)生，這也是慢性骨髓炎發(fā)病的中醫(yī)病因病機(jī)所在。

2 慢性骨髓炎的中醫(yī)辨證治療

慢性骨髓炎的中醫(yī)辨證治療以清熱解毒、補(bǔ)益氣血、托毒排膿、扶助陽氣、袪腐生肌、化濕和營為大法，辨病辨證相結(jié)合，從整體觀念出發(fā)辨明標(biāo)本虛實，統(tǒng)籌機(jī)體全局，內(nèi)外治相結(jié)合，扶正祛邪兼施。慢性骨髓炎多是由于急性骨髓炎臨床治療時機(jī)把握不利或者是失治誤治導(dǎo)致病情延誤所致。另外由于抗生素的過度應(yīng)用或者濫用致使耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureu，MRSA)的致病菌產(chǎn)生耐藥性，從而使骨髓炎的治療更加困難。

慢性骨髓炎發(fā)病初期主要以邪毒壅遏附骨、經(jīng)絡(luò)阻塞、氣血阻滯為主，后期則主要為邪毒化熱、腐肌傷骨，因此在治療上采用分期辨證施治。早期采用消、托、清治法，即以清熱解毒、托毒透膿、祛腐生肌為主。隨著病情的發(fā)展和證候病證的變化，對病理變化時機(jī)的把握不準(zhǔn)，中醫(yī)藥主要以大劑量寒涼、辛苦之藥為主，或者西醫(yī)學(xué)在治療過程中抗生素的過度、不合理應(yīng)用導(dǎo)致機(jī)體“表、里”菌群微生態(tài)發(fā)生紊亂，陰陽失衡引發(fā)病程由急轉(zhuǎn)緩纏綿不愈，日久不愈則導(dǎo)致全身正氣虛弱，氣血虛弱不能濡養(yǎng)筋骨，而“腎主骨生髓、久病及腎”，將會導(dǎo)致腎氣、腎陽虛，而腎主骨、腎氣虛則骨不固。而腎陽為一身陽氣之根本，腎陽虛則機(jī)體溫煦失職，陽虛寒凝，氣血瘀滯，血敗肉腐，釀膿蝕骨，發(fā)為骨蝕?！夺t(yī)林集要》所云：“腎主骨，腎虛則骨冷而為患也。所謂骨疽皆起于腎，亦以其根于此也。故用大附子以補(bǔ)腎氣，腎實則骨有生氣，而疽不附骨矣?！痹凇夺t(yī)經(jīng)精義》中講到：“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者腎之所合也；髓者精之所生也；精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)?！贝瞬『笃诙嘁躁枤獠蛔?、氣血生化乏源，腎精虧虛，精不生髓，腎陽不足，筋骨失髓血的濡養(yǎng)、溫煦，使骨枯髓消。

3 扶陽養(yǎng)筋理論在慢性骨髓炎治療的應(yīng)用

慢性骨髓炎治療過程漫長，久治不愈耗傷正氣，影響臟腑及與之所主“筋脈肉皮骨”五體之間的生克制化關(guān)系?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分杏涊d：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，又有“骨正筋柔，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”，體現(xiàn)了以扶助陽氣之法從而達(dá)到養(yǎng)筋柔筋的思想。而“骨正筋柔，氣血以流”是機(jī)體正常生理狀態(tài)基礎(chǔ)。在慢性骨髓炎的中醫(yī)藥治療方面，不外乎內(nèi)外治法2種。在用藥上遵循“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則和思想體系，以“消”“托”“補(bǔ)”立法，將清熱解毒、活血化瘀、補(bǔ)益氣血、補(bǔ)益肝腎等法有機(jī)結(jié)合，突出治病不留邪、祛邪不傷正的理念。

治療慢性骨髓炎常用扶助陽氣、補(bǔ)益氣血、滋養(yǎng)肝腎的中藥有黃芪、當(dāng)歸、熟地黃、鹿角膠、干姜、肉桂、白芍、白術(shù)、黨參、甘草、骨碎補(bǔ)、肉桂、牛膝、續(xù)斷、白芥子、麻黃、麝香等，清熱解毒的有金銀花、蒲公英、紫花地丁、連翹、黃連、野菊花、麥冬、冰片等，活血化瘀藥有川芎、赤芍、土鱉蟲、穿山甲、丹參、乳香、沒藥、炙全蝎等，主要方劑有陽和湯、透膿散、托里消毒散、仙方活命飲、八珍湯等。尤其是病程較長、纏綿難愈的骨髓炎，更加注重扶助真陽以濡養(yǎng)筋脈、疏通經(jīng)絡(luò)、柔則養(yǎng)筋、筋柔則骨正。國內(nèi)有諸多臨床實驗研究證實，采用扶陽養(yǎng)筋法治療慢性骨髓炎療效顯著，大大降低了因反復(fù)多次清創(chuàng)、軟組織創(chuàng)面修復(fù)困難、抗生素高耐藥性、抗生素骨水泥降解、骨的再生及機(jī)體免疫能力低下等諸多問題。尹新生[7]對40例慢性骨髓炎患者進(jìn)行辨證治療，將單純西藥治療作為對照，對照組進(jìn)行抗感染、補(bǔ)液及對癥常規(guī)處理，治療組在對照組的基礎(chǔ)上運用中醫(yī)辨證分型， 對陽虛寒凝采用陽和湯加減以扶陽袪寒、溫陽氣血；對腎陽不足采用右歸丸、脾胃虛弱者采用香砂六君子湯治療，治療結(jié)果顯示，治療組有效率97.5%，對照組有效率87.5%，其治則治法中無不體現(xiàn)以扶助陽氣而養(yǎng)血柔筋的思路。楊小鋒等[8]研究者通過采用中藥內(nèi)服陽和湯，創(chuàng)面局部外用脫管散、生肌散治療難治性、復(fù)雜性慢性骨髓炎取得了明確的臨床療效。黨永生、竇建林[9-11]等還通過動物模型實驗創(chuàng)面組織細(xì)菌學(xué)檢測研究證實，脫管散混懸液對金黃色葡萄球菌有清除作用，說明脫管散具有體外殺傷金黃色葡萄球菌及抑制和破壞其生物膜的作用，對創(chuàng)面分泌物PH 值的測定及脫管散組方現(xiàn)代藥理研究，闡釋了脫管散混懸液的清菌機(jī)制；通過觀測創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合率，證實了脫管散混懸液能夠促進(jìn)慢性創(chuàng)面愈合，對創(chuàng)面組織病理學(xué)(HE)分析及免疫組織化學(xué)法檢測創(chuàng)面愈合不同時間段 EGF、VEGF 的表達(dá)，闡釋了脫管散混懸液對慢性創(chuàng)面的促愈機(jī)理。王長宏[12]采用四妙散合陽和湯加減治療慢性骨髓炎56例臨床觀察，其總有效率達(dá)96.43%。顧玉彪[2]等通過臨床治療慢性骨髓炎的試驗研究證實，手術(shù)徹底清創(chuàng)后利用萬古霉素骨水泥鏈珠填塞骨髓炎病灶空腔，配合中醫(yī)藥辨證論治在消炎及提高免疫力方面優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

由此可見，通過扶助陽氣、補(bǔ)益氣血的治法來達(dá)到提高機(jī)體免疫力，促進(jìn)局部瘀血、水腫及炎性滲出物的吸收，改進(jìn)局部血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)局部新鮮組織再生達(dá)到輔助治療的目的。扶陽學(xué)派傳人盧鑄之提出：“人體陽氣在陰陽二氣交感氣化過程中處于‘立極’之位”，是生命存在的根本前提[13]。《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶?曰：“人之所以立命者，在活一口氣乎。氣者陽也，陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，可知陽者陰之主也?！薄夺t(yī)法圓通·卷二》曰：“元陽為本，(后天)諸陰陽為標(biāo)。能知諸陰陽皆為元陽所化，一元陽變而為諸陰陽。元陽即是諸陰陽，諸陰陽仍是元陽。[14]”通過扶助陽氣、溫補(bǔ)元陽之法，起到以陽養(yǎng)精、以陽養(yǎng)筋柔筋、化生陰血津液的作用，致使五方神應(yīng)于體，即“筋、脈、肉、皮、骨”內(nèi)合五臟，外應(yīng)五行。

4 基于扶陽養(yǎng)筋理論的慢性骨髓炎中醫(yī)治療策略

基于扶陽理論的辨證與治療以其深刻的理論指導(dǎo)而廣泛應(yīng)用于中醫(yī)臨床研究中[15-17]。在慢性骨髓炎的中醫(yī)辨證論治過程中，同樣也體現(xiàn)了扶陽養(yǎng)筋理論的中醫(yī)思想。結(jié)合慢性骨髓炎病程纏綿、反復(fù)發(fā)作、病程遷延不愈的發(fā)病特點，在不排除采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)先進(jìn)的治療理念基礎(chǔ)上，即嚴(yán)格遵守徹底的病灶清除、合理的抗生素應(yīng)用、創(chuàng)面良好的軟組織覆蓋及骨缺損的合理修復(fù)治療原則，將體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想的扶陽養(yǎng)筋理論作為中醫(yī)治療慢性骨髓炎的基本策略，完全符合慢性骨髓炎的病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后時機(jī)，準(zhǔn)確把握“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，實現(xiàn)靶向與證候生理病理學(xué)特征相結(jié)合的整體思維方法，通過扶助機(jī)體真陽以補(bǔ)氣血、護(hù)胃氣、補(bǔ)肝腎、養(yǎng)筋柔筋和強(qiáng)筋壯骨?！敖钊峁钦?，氣血以流”是人體保持健康狀態(tài)的物質(zhì)基礎(chǔ)。而在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻”“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”等，“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，都為之提供了依據(jù)與佐證。

此外還應(yīng)以“扶正不留邪，祛邪不傷正”為原則[18]。慢性骨髓炎的特點是濕毒長期為患，虛耗嚴(yán)重，正虛而邪實，應(yīng)扶正祛邪同時并舉，應(yīng)用益氣健脾、補(bǔ)腎壯骨、活血通絡(luò)的扶正方法強(qiáng)化機(jī)體自身的祛邪能力，使之無留邪之弊。需要注意的是，祛邪、燥濕藥物易傷陰血，清熱燥濕藥物過于寒涼易傷脾胃，影響氣血化生，所以治療上扶正祛邪應(yīng)以扶正為主、祛邪為輔，以期正盛邪衰、托毒外出。且勿克伐過度，正氣不復(fù)而延誤治療。中藥內(nèi)服外用將整體證候病理與病灶局部表現(xiàn)結(jié)合，體現(xiàn)了整體與局部靶向、靶點化治療策略，大大提高了慢性骨髓炎的臨床治愈率。

5 典型病案

患者，張某，男，49歲，2016年12月11日初診。主訴右小腿疼痛、腫脹、流膿伴活動受限2年余。2 年前因車禍傷致右小腿嚴(yán)重開放性粉碎性骨折并軟組織損傷。急診住院后分期治療，一期采用Ilizarov外固定技術(shù)固定與軟組織缺損區(qū)域置入負(fù)壓引流(vacuum sealing drainage，VSD)，二期行鋼板內(nèi)固定加右小腿腓腸肌(皮)瓣修復(fù)軟組織缺損。內(nèi)固定術(shù)后一年原骨折部位出現(xiàn)2×2 cm大小的瘡口，竇道流膿不愈合，多次在外院清創(chuàng)、換藥后仍有骨折斷端未愈合，病情反復(fù)不定至2年。竇道換藥可探及竇道直達(dá)骨骼表面，X線提示骨折斷端部分硬化，周圍有少量死骨、髓腔閉塞、骨折遲緩愈合。右膝、踝關(guān)節(jié)活動尚可，感覺、運動正常，末梢血運可。查體可見面色蒼白，形體消瘦，右小腿肌肉萎縮，小腿前外側(cè)手術(shù)瘢痕，皮膚色素沉著，瘡口滲出濃稠白色液體，舌淡苔白，脈沉細(xì)，口中不渴，患者自覺全身怕冷。中醫(yī)診斷附骨疽(陰疽)，辨證屬陽虛寒凝，西醫(yī)診斷右脛骨慢性骨髓炎、骨折遲緩愈合。住院后行切開死骨、硬化骨病灶清除外固定架固定并VSD沖洗引流術(shù)，術(shù)后根據(jù)病灶組織細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗給予抗感染治療，并配合中藥口服，處方以陽和湯加減: 熟地25 g，肉桂6 g，干姜6 g，麻黃6 g，鹿角膠12 g，白芥子9 g，當(dāng)歸12 g，土鱉蟲10 g，玄參10 g，赤芍10 g，生甘草3 g，7劑水煎服，每日 1 劑，每日2次。服藥1周后患者自覺全身怕冷癥狀明顯緩解，沖洗引流液變淡且清亮，左小腿困痛不適明顯減輕，同時再行清創(chuàng)VSD更換術(shù)時，可見VSD覆蓋瘡口創(chuàng)面區(qū)域有大量新鮮肉芽組織，周緣膚色紅潤，無明顯壞死組織。后期繼續(xù)口服中藥，于2周后再次病灶局部清除髂骨植骨填塞術(shù)，術(shù)后患者傷口恢復(fù)良好，竇道愈合、無紅腫滲出，患肢功能活動恢復(fù)良好，外固定架穩(wěn)定，復(fù)查 X 線提示骨折斷端未見明顯死骨，骨質(zhì)修復(fù)良好。傷口縫線拆除后于 2017 年3月19日出院，隨訪半年未見復(fù)發(fā)，1年后根據(jù)骨折斷端愈合狀況拆除外固定架。

按語: 患者因嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷治療后并發(fā)慢性骨髓炎，屬于創(chuàng)傷骨科常見疑難病癥。前后病史有2年，單純藥物治療臨床療效不佳，對此類病證的治療嚴(yán)格遵守徹底的病灶清除、合理的抗生素應(yīng)用、創(chuàng)面良好的軟組織覆蓋、骨缺損的合理修復(fù)等原則。治療全程貫穿中醫(yī)辨證論治的思想，以扶陽養(yǎng)筋理論作為其中醫(yī)治療慢性骨髓炎的基本策略，采用陽和湯口服完全符合慢性骨髓炎的病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后時機(jī)，準(zhǔn)確把握“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，實現(xiàn)靶向與證候生理、病理學(xué)特征相結(jié)合的整體思維方法，通過扶助機(jī)體真陽以補(bǔ)氣血、護(hù)胃氣、補(bǔ)肝腎、養(yǎng)筋柔筋、強(qiáng)筋壯骨。本證多由素體陽虛、營血不足、寒凝濕滯所致，治療以溫陽補(bǔ)血、散寒通滯為主。由于痹阻于肌肉、筋骨、血脈所致，故局部或全身見一系列虛寒表現(xiàn)。方中重用熟地滋補(bǔ)陰血、填精益髓;配以血肉有情之鹿角膠補(bǔ)腎助陽、益精養(yǎng)血，兩者合用溫陽養(yǎng)血以治其本且共為君藥；少佐于肉桂、干姜、麻黃溫陽補(bǔ)腎、宣通經(jīng)絡(luò)，與諸溫和藥配合，可以開腠里、散寒結(jié)，引陽氣由里達(dá)表，通行周身；甘草生用為使，解毒而調(diào)諸藥。綜觀全方，補(bǔ)血與溫陽并用，化痰與通絡(luò)相伍，益精氣、扶陽氣、化寒凝、通經(jīng)絡(luò)，溫陽補(bǔ)血與治本、化痰通絡(luò)以治標(biāo)。全方以扶助陽氣之法從而達(dá)到養(yǎng)筋柔筋的目的，最終達(dá)到“筋柔骨正，氣血以流，腠理以密，如是則骨氣以精”之功。

6 結(jié)語

運用中醫(yī)藥治療慢性骨髓炎,要充分發(fā)揮傳統(tǒng)的辨證施治、整體治療的優(yōu)勢,體現(xiàn)其獨具特色的治則治法，將扶陽養(yǎng)筋理論貫穿于慢性骨髓炎中醫(yī)治療的全過程，準(zhǔn)確把握“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的治療原則，以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，抓住疾病發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后變化特征，調(diào)衡人體陰陽、氣血、津液生理狀態(tài)，恢復(fù)人體的陰陽本體結(jié)構(gòu)[14]，從而使得機(jī)體達(dá)到“陰陽、氣血、津液動態(tài)平衡”狀態(tài)。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講，就是恢復(fù)人體“表、里”菌群微生態(tài)、機(jī)體免疫力平衡與生理狀態(tài)。通過扶助陽氣、溫補(bǔ)元陽之法起到以陽養(yǎng)精、以陽養(yǎng)筋柔筋壯骨，化生陰血津液，致使五方神應(yīng)于體，即“筋、脈、肉、皮、骨”內(nèi)合五臟，外應(yīng)五行。這正是體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治思想的扶陽養(yǎng)筋理論指導(dǎo)下的中醫(yī)治療慢性骨髓炎的策略之所在。