高 陽，白 光

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)， 沈陽 110032; 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

呃逆是指氣逆上沖、喉間呃呃連聲、聲短而頻、不能自制為主要表現(xiàn)的一種常見疾病，可單獨出現(xiàn)也可伴隨它病出現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為其病位主要在胃，其病機為胃氣上逆，所以調(diào)節(jié)脾胃氣機升降是治療呃逆的主要思路。但在臨床通過對大量病例的觀察和總結(jié)，胃氣上逆并不是導(dǎo)致呃逆的惟一因素，“五臟之氣，皆相貫通”，每個臟腑病變都可能引起呃逆的發(fā)生,要細(xì)觀其因而治其氣，四診合參，針對病因靈活施治。

1 胃失和降，上逆動膈

《素問·宣明五氣篇》中提出：“胃為氣逆，為噦”，其中記載的噦即是本病，說明早在內(nèi)經(jīng)時代已認(rèn)識到呃逆的病機為胃氣上逆?！毒霸廊珪み滥妗氛J(rèn)為呃逆的病因應(yīng)歸為三點，一為寒呃，二為熱呃，三為虛脫之呃。冷飲寒涼，生硬果蔬，過食傷胃，胃中寒積，寒氣沖擊清道，引動膈肌發(fā)出呃逆；不能自控，中焦寒蓄，苦寒傷胃，中陽不足，胃失和降，虛氣上逆而發(fā)生呃逆，治宜溫中散寒、和胃止呃?！毒霸廊珪み滥妗吩唬骸敖云湮钢杏谢?，所以上沖為呃。[1]”過食辛辣膏梁，酒甘厚味之品，或過度使用溫補之藥，致胃中積熱、邪熱內(nèi)熾、熱引氣逆而動膈，或火邪外犯，炎上攻伐，灼傷膈肌，此宜清胃降逆、泄熱止呃；若陽明熱盛，損傷胃陰，虛熱灼傷胃絡(luò)，胃失濡養(yǎng)，氣失和降，上逆動膈而呃，臨床宜用益胃生津、降逆止呃之法。

2 肺氣郁痹，胃氣受阻

膈上為肺，膈下為胃，二臟與膈位置鄰近，且有經(jīng)脈相連屬。手太陰肺之經(jīng)脈，還循胃口，上膈，可見肺與呃逆的關(guān)系，無論從解剖位置還是經(jīng)絡(luò)循環(huán)上都有緊密聯(lián)系。葉天士在臨證時發(fā)現(xiàn)，若上焦不行則下脘不通。肺有“華蓋”之稱，主一身之氣，職司肅降,故能與胃相助為用皆其通降。若肺氣郁閉，氣機痞塞,致脾氣不升，胃氣不降，谷氣郁遏，氣逆而呃。又言肺主宣降以通調(diào)水道，使水液正常布散與排泄，肺失宣降功能則脾失健運，痰濕中阻，氣道不暢，胃氣通降受阻發(fā)為呃逆。故治療時可以選輕清上焦或苦降肺氣之品而取效,理肺之氣機，宣肺之郁閉，因逆氣得降而胃氣自和，故有《醫(yī)部全錄·呃門》中記載以草刺鼻、取嚏以宣通肺氣，使肺氣得到宣通、谷氣得到健運則呃逆自止之說?？梢娫缭凇秲?nèi)經(jīng)》時已對從肺治療呃逆有了較為深入的認(rèn)識。2017年福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院的蔡群峰等對針灸從肺論治呃逆進行了深入的臨床療效觀察，選取69例呃逆患者，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上加手太陰肺經(jīng)上的太淵、迎香等穴位得到結(jié)論，從肺論治呃逆臨床療效明顯，大大縮短了病程[2]。

3 肝氣郁積，疏泄反常

清·陳士鐸在《辨證錄·呃逆門》中認(rèn)為“蓋肝性最急，一拂其意，則氣必下克脾土，而脾土氣閉，則腰臍之間不通，氣乃上奔于咽喉，而作呃逆矣。[3]”近代名醫(yī)劉渡舟曾認(rèn)為肝胃本是相通，肝與胃中的任何一臟病變均可導(dǎo)致兩臟皆發(fā)病。肝的升發(fā)作用有助于脾氣的升清,脾升又是胃降的前提，木性疏泄、肝性調(diào)達則脾升胃降，氣機暢達。若惱怒傷肝導(dǎo)致肝氣郁積、疏泄反?？芍缕⑽高\化失司，脾無法以升清，胃無法以降濁，胃氣攜濁上逆而發(fā)為本??；或由肝氣郁積，不能助脾運化，聚濕生痰；復(fù)因惱怒，皆可能逆氣挾痰濁上逆動膈，導(dǎo)致本病的發(fā)生。在治療中單以降氣未免有失偏頗，而當(dāng)以“治中焦如衡，非平不安”為旨，平調(diào)氣機為要，氣機條暢則脾運胃納，脾升胃降如常，呃逆得止。因此，臨證時重在觀察氣機失調(diào)之所在，順氣機升降之規(guī)律，以恢復(fù)木之升發(fā)、胃之和降之性。

4 心氣逆亂，胃失和降

因心臟病變致人呃逆者前人論述較少，但有時在臨床治療頑固性呃逆時從心的角度出發(fā)，常常收獲頗豐。心與胃按五行學(xué)說即火與土的關(guān)系，在生理上互相資生、相輔相成，病理上互相影響?！额惤?jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》載：“心居肺管之下，膈膜之上……是經(jīng)常少血多氣。[4]”心火亢盛，內(nèi)藩陽明之胃，或下移腸道，致燥熱內(nèi)生，陽明腑實，氣不順行，反作上逆，發(fā)為呃逆。如溫病熱入營衛(wèi)之呃逆證即心火亢盛，灼傷胃絡(luò)之故，治療應(yīng)清心降火，和胃止呃；若久病或素體虧虛，使心氣不足，君火不旺，元氣衰敗。據(jù)五行“母病及子”的傳變理論，火不生土，中氣衰弱，中焦氣機失于和降，上逆動膈而發(fā)生本病。此宜重在溫補心陽，以達和胃止呃之目的，臨床常見心臟病變后引發(fā)的呃逆患者，且癥狀頑固?，F(xiàn)代學(xué)者蘇文華、許行等對既往沒有胃腸疾病的老年AMI患者進行了回顧性研究，收集138例患者，發(fā)現(xiàn)心功能越差肌酸激酶越高的患者，呃逆的發(fā)生率就越大[5]。由此也可以證明，呃逆并非僅有胃氣上逆而致。名醫(yī)李東垣也曾在《脾胃論》中提到安養(yǎng)心神方可調(diào)理脾胃的理論。綜上所述，心臟病變與呃逆的發(fā)生有著十分密切的聯(lián)系。

5 腎不納氣，虛氣上逆

《內(nèi)經(jīng)》中雖首先提出呃逆為上、中二焦病變，但“病深者其聲噦”，脾升胃降、腐熟水谷有賴于腎氣的推動和腎陽的溫煦作用。若勞傷腎氣，或久病腎陽虧虛，腎氣失于攝納則氣不歸元，虛氣上逆動膈可發(fā)為呃；或因腎陰虧虛、相火炎上，乃能呃逆為上，多表現(xiàn)出呃逆氣怯聲低。臨床上，一類患者在中風(fēng)后出現(xiàn)呃逆，此類患者若單純治上，中二焦效果并不理想。中風(fēng)后呃逆的患者多腦部受損，而腦為髓海，腎主骨生髓，應(yīng)治病求本補腎固攝，使氣納于腎而不上逆動膈。此外，慢性腎臟病患者也會出現(xiàn)呃逆癥狀。有研究表明，約28.13% 需血液透析的尿毒癥病人會出現(xiàn)頑固性呃逆癥狀[6]。顯然，此類患者下焦不能分清泌濁，若不辨病審因必為危候，治療絕不只是和胃降逆，應(yīng)通利下焦治其根本，恢復(fù)臟腑功能，使其病減則呃逆止。

6 六腑受邪，氣機升降乖違

六腑具有“傳化物而不藏的特點”，故“實而不能滿”。若六腑受邪則腑氣受阻，氣壅于腸，腹行不暢，氣機失調(diào)，升降乖違，故發(fā)為呃。膽附于肝，膽汁受肝之余氣而成。中醫(yī)病因?qū)W說認(rèn)為邪在膽、逆在胃，膽氣主升。若邪郁于膽，膽失升發(fā)條達之性，膽氣上逆犯胃則發(fā)為本病。故臨床有膽為起病之源，胃為傳病之說，說明病理上肝膽脾胃都互為影響，應(yīng)將疏利肝膽、溫健脾胃作為治療此類呃逆之要訣。小腸其經(jīng)脈上接于胃，受胃下傳之水谷，下通大腸，而大腸有“傳導(dǎo)之官”之稱，所以無論大腸、小腸皆以通為用。若腸道傳道失司，則糟粕壅塞腸道，氣道不通、濁氣上行而作呃，此類患者呃逆同時可伴有腹脹、便秘、口臭等癥狀，治宜去實邪而通腑氣。三焦為決瀆之官，總司氣化與統(tǒng)帥全身氣機，三焦決瀆失職，上脘中脘下脘之胃氣因而不和發(fā)為呃逆。在經(jīng)脈的循環(huán)往復(fù)中，足太陽膀胱經(jīng)有著非常重要的地位,它循行挾脊與肺、膈、脾、胃等相連，所以其經(jīng)穴能很好地調(diào)節(jié)各臟腑氣機升降,其中最有代表的攢竹穴有非常好的止呃逆效果[7]。

7 討論

呃逆是膈肌由于受到多種原因刺激后引起的膈肌陣發(fā)性痙攣，是臨床常見的疾病，對病人的心理、身體等狀態(tài)都造成了較大影響。呃逆包括西醫(yī)學(xué)的慢性胃炎、冠心病及心臟術(shù)后、肝硬化、腦血管疾病、腎功能衰竭及胃食管手術(shù)后及其他不明原因引起的膈肌痙攣。汪海飚等對98篇文獻中關(guān)于中醫(yī)藥治療呃逆的用藥與歸經(jīng)進行研究與分析，其中藥物歸脾胃經(jīng)占 49.8%，歸肺經(jīng)占 21.0%，歸心經(jīng)占11.4%，歸肝、大腸、腎者分別為7.9%、4.9%、3.9%[8]，充分證明呃逆雖病位離不開胃，然不盡于胃，無論是從中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)藥物歸經(jīng)上，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來講，呃逆的發(fā)生都與五臟六腑有著密切聯(lián)系。這也體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體觀念，臨床治療本病時應(yīng)辨別臟腑，明確病位，緊扣病機，為患者個體化治療“必伏其所主，而先其所因”，而不是一味地和胃降逆，也免于延誤病情。