馮嘉瑋，張 航

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，合肥 230038)

吳楚，字天士，號(hào)畹庵，清代初期安徽歙縣澄塘人?！秴鞘厢t(yī)驗(yàn)錄全集》[1]是其行醫(yī)多年記載的部分疑難危重癥病案集,包括《醫(yī)驗(yàn)錄初集》和《醫(yī)驗(yàn)錄二集》。食積臨床雖不常見，但當(dāng)胃之氣機(jī)逆亂、陰陽(yáng)之氣不相銜接發(fā)為食厥時(shí)，則發(fā)病急、來(lái)勢(shì)兇,往往因辨證不清而被誤治。吳楚治療食積證常1劑奏效，筆者通過(guò)對(duì)《吳氏醫(yī)驗(yàn)錄全集》中7例傷食案及8例食厥案進(jìn)行研究感悟頗多，現(xiàn)將其辨治食積的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 食填太陰，問(wèn)切為主

1.1 食填太陰，壅塞不行

《靈樞·五味》云：“胃者，五臟六腑之海也。水谷皆入于胃?！憋嬍匙员?，腸胃乃傷。脾主化水谷，脾氣散精上歸于肺。又云：“谷氣津液已行，營(yíng)衛(wèi)大通，乃化糟粕，以次傳下?！笔撤e的病因有飲食不節(jié)、脾胃虛弱及情志不暢影響脾胃升降，其既為病理產(chǎn)物，影響脾胃運(yùn)化，又可誘發(fā)新的病癥。食積阻滯陽(yáng)氣，致四肢逆冷、猝然昏倒、不省人事者為食厥。吳楚云：“食填太陰,必生痰涎,隨氣而升,壅塞于心包絡(luò)。心乃一身之主,包絡(luò)受傷而通身脈絡(luò)氣血俱閉塞不流行,故五官四肢俱著而為病，經(jīng)所謂主不明則十二官危是也” (《醫(yī)驗(yàn)錄二集·傷食》)。食填太陰，脾主運(yùn)化失司，樞轉(zhuǎn)水液功能失調(diào)，水液停聚，痰涎乃生，痰涎隨氣流行，壅塞心包絡(luò)，流注于經(jīng)絡(luò)，使經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，氣血運(yùn)行不利，從而出現(xiàn)類似中風(fēng)證口眼喎斜、手不能提等癥狀。

1.2 辨病精準(zhǔn)，問(wèn)切為主

吳楚每對(duì)患者病情審慎有加，仔細(xì)詢問(wèn)患者或其家屬發(fā)病、治療過(guò)程,審察病人面色、舌苔、形體等,而尤其重視脈診。他認(rèn)為：“凡治病，須得病情。欲得病情，必審其脈”(《醫(yī)驗(yàn)錄初集·食厥》)，而審得病情，1劑藥即可見效，強(qiáng)調(diào)脈診的重要性和必要性。因食厥引起的突然昏倒、口流涎沫等癥狀與中風(fēng)、中痰相似，故通過(guò)脈診，“不滑不浮不洪數(shù)，又并不澀，則所謂痰也、風(fēng)也、火也、血虛也，舉非是矣”，辨明病證不為外在證候所欺。以豐富的脈診經(jīng)驗(yàn)指出，寸口脈盛、寸口弦滑有力等為傷食脈，即《靈樞·五色》云：“氣口緊盛傷于食”，食填胸中，氣不下降，故尺部無(wú)脈而常獨(dú)寸口脈盛。

問(wèn)診亦為重要，其常詢問(wèn)患者或其家屬患者有無(wú)暴食、食冷物或不易消化物、大便情況等病史及胸腹疼痛的部位和性質(zhì)。病案中食積患者常覺腹中有一股氣頂上胸，胸前痛或腹部堅(jiān)硬脹大或熱。此為食積于內(nèi)，胃氣壅滯，氣機(jī)逆亂，脾運(yùn)艱難，則腹堅(jiān)或痛，內(nèi)有火邪，食積化熱則腹熱。吳楚通過(guò)詢問(wèn)患者所食何物，并根據(jù)自己的用藥經(jīng)驗(yàn)“消糯米食，無(wú)如草果，消索粉積，無(wú)如杏仁” (《醫(yī)驗(yàn)錄二集·傷食》)，并采用相應(yīng)的藥物治療。治法當(dāng)以消食導(dǎo)滯健脾，宿食去而胸膈寬舒，筋脈俱通利，各癥俱愈。

2 明辨?zhèn)c食積發(fā)熱

吳楚宗李東垣辨內(nèi)傷、外感，臨證亦強(qiáng)調(diào)辨明內(nèi)傷與外感，認(rèn)為“以外感而誤作內(nèi)傷治者少，以內(nèi)傷誤而作外感治者多” (《醫(yī)驗(yàn)錄二集·卷二》)。食積常出現(xiàn)類似傷寒表證之發(fā)熱癥狀，“此由脾胃有伏熱，因食不消，所以發(fā)熱，狀似傷寒” (《諸病源候論·卷之二十一·宿食不消病諸候》)。時(shí)醫(yī)不辨外感內(nèi)傷，見熱便用表散之法，熱不退再用清火之法，皆不能使熱退，反耗傷胃之津液，致使胸腹脹滿而成結(jié)胸，食積愈加不得化。蓋食積為本，發(fā)熱為標(biāo)。

飲食傷胃,胃呆而脾失健運(yùn)。胃中停滯之食積,得陽(yáng)明之燥化則發(fā)熱,得太陰之濕化則厥冷惡寒。“然而與外感風(fēng)寒所得之證，頗同而實(shí)異。內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形；傷其外為有余，有余者瀉之，傷其內(nèi)為不足，不足者補(bǔ)之。內(nèi)傷不足之病，茍誤認(rèn)作外感有余之病，而反瀉之，則虛其虛也(《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》)?！眳浅芾顤|垣影響，指出食積內(nèi)傷夜熱晝退，手心熱甚，傷寒則晝夜發(fā)熱不退，必待表解汗出方退。傷寒汗后，熱退不復(fù)發(fā)，傷食妄汗后，其熱仍發(fā)且傷元?dú)?，元?dú)庥撈庥摚撤e愈不得消。食若不去，熱終不退。若此時(shí)再繼用寒涼清火之藥，則食因寒而凝結(jié)不化，且寒涼之性耗散脾陽(yáng)，最終致脾虛食積不得化。脈象上，外感發(fā)熱,脈多見浮數(shù)之象,然傷食則見沉滑或兼弦數(shù)之象，由此可鑒別食積內(nèi)傷發(fā)熱與傷寒發(fā)熱。

3 溫則食化， 養(yǎng)護(hù)脾胃

3.1 溫則食化 好用溫藥

《諸病源候論·宿食不消病諸候》指出：“宿食不消，由臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，故使谷不化也。宿谷未消，新谷又入，脾氣既弱，故不能磨之，則經(jīng)宿而不消也?！睂?duì)于食積在內(nèi)的病癥，吳楚強(qiáng)調(diào)“溫則食化”。臟氣虛弱，寒氣在于脾胃之間，所以當(dāng)溫養(yǎng)脾胃，以復(fù)健運(yùn)之常，徐徐消導(dǎo)。如庚辰二月案(《醫(yī)驗(yàn)錄二集·食厥》)。時(shí)醫(yī)欲給食厥患者加用黃連，吳楚曰：“溫則食化，豈寒涼亦能消食乎？真不知是何肺腸，是何見解也！”可見其重視脾之陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)溫則食化。又如乙丑五月案(《醫(yī)驗(yàn)錄二集·傷食》)，患者食積發(fā)熱日久，四肢不舉，語(yǔ)音無(wú)力，乃大實(shí)有羸形，服消導(dǎo)劑后胸膈略寬，吳楚加白術(shù)一錢助脾氣消宿食，加肉桂八分溫而化之。肉桂性辛、甘、熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，具有補(bǔ)元陽(yáng)、暖脾胃、除積冷之功效。加八分肉桂溫補(bǔ)脾陽(yáng)，恢復(fù)脾運(yùn)則能化食積。

其臨床用藥好用性溫之品。吳楚認(rèn)為：“甘溫之藥如行春夏之令,生長(zhǎng)萬(wàn)物者也”“司命者,當(dāng)常以甘溫益氣血,不可恣用寒涼以耗人氣血”(《醫(yī)驗(yàn)錄初集·蘭叢十戒》)。辛甘溫之品溫里行氣，可助脾陽(yáng)，增強(qiáng)脾的運(yùn)化。甘溫之藥可生養(yǎng)人身，使氣血充盈，以御外邪。對(duì)于食生冷物而致食積，或被前醫(yī)使用大量苦寒清熱之品的患者，其常用辛溫或甘溫之品以溫中快氣、健脾消積但忌用苦寒，故常選味甘、辛、苦且性溫之品溫胃理氣化食，如厚樸行氣消脹，陳皮、半夏理氣健脾，木香溫中行氣止痛等，病重者加肉桂、炮姜溫而化之。

3.2 養(yǎng)護(hù)脾胃，先補(bǔ)后消

李東垣認(rèn)為:“若胃氣之本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也(《脾胃論·脾胃虛實(shí)傳變論》)。”并提出“內(nèi)傷脾胃, 百病由生”的觀點(diǎn)。吳楚私淑李東垣,重視脾胃。對(duì)于脾胃虛弱的患者，以補(bǔ)脾為先治其本，兼施消導(dǎo)治其標(biāo)為治療大法。癸亥年五月案(《醫(yī)驗(yàn)錄初集·傷食》)：其友4歲之子為食所傷，被前醫(yī)用荊芥、防風(fēng)、黃芩等藥誤治，致使食傷發(fā)熱20 d。慮其脾虛，吳楚不堪用下藥去其食，遂用六君子湯重加白術(shù)安其胃氣，再用滾痰丸二分以姜湯服以下宿滯。脾胃虛弱不能下，遂先補(bǔ)脾胃、健脾胃、化痰涎。正如《金匱鉤玄·卷一》云: “傷食、惡食者，胸中有物，宜導(dǎo)痰補(bǔ)脾?！逼湟嘀匾暡『笳{(diào)養(yǎng)，常用調(diào)理脾胃的藥物顧護(hù)脾胃，如白術(shù)、茯苓、扁豆、砂仁等。

又癸亥二月中旬案(《醫(yī)驗(yàn)錄初集·傷食》)：其友人岳母自正月二十后停滯，先被用消導(dǎo)藥木香、檳榔等，將食滯逼墜小腹，仍不大便，后被用黃連、苦參等清熱之品，致使痛甚，坐臥不安，二便不通，飲食不進(jìn)，危急之極。邀其診之，吳楚認(rèn)為患者一派元?dú)馓?、陰寒凝結(jié)之象，蓋當(dāng)急下之。然其不用大黃通其二便，而用補(bǔ)中益氣以升提，倍參芪助中氣以運(yùn)化，加姜桂溫中氣以解黃連苦寒之結(jié)。蓋其病久飲食不入，中氣大虛，無(wú)力以下食積，乃用甘溫以補(bǔ)其中而升其陽(yáng)，清氣升則濁自降之法治療。

4 妙用大黃，通腑泄熱

吳楚云：“寒涼之藥,如行秋冬之令,肅殺萬(wàn)物者也”(《醫(yī)驗(yàn)錄初集·蘭叢十戒》)，并反對(duì)妄用寒涼之品。然其非一概不用苦寒，對(duì)于食積郁熱的患者，則常用大黃以通腑導(dǎo)滯,中病即止。如壬戌五月案(《醫(yī)驗(yàn)錄初集·傷食》)：其友人3歲之子發(fā)熱，兩腮下腫出如桃大，內(nèi)如結(jié)核，他醫(yī)以發(fā)散風(fēng)熱藥治之半月余，仍發(fā)熱，邀其診治。見患兒腹極堅(jiān)大，認(rèn)為腹中有食積：“凡發(fā)熱、口腮腫皆此中物作耗耳。食積不去，熱安得退？熱既不退，腮腫何由得消？”食積為本，發(fā)熱為標(biāo)，慮其為3歲小兒，以效緩之元明粉代替大黃，借其瀉下攻積之力，兼清熱消腫，以去食積，退熱消腫。

5 結(jié)束語(yǔ)

吳楚認(rèn)為，食積的病機(jī)為食填太陰，脾失健運(yùn)，水液失司，痰涎乃生，痰隨氣行，壅注經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)阻滯不暢，氣血運(yùn)行不利。對(duì)于食積患者的診察，他重視問(wèn)診及脈診，以寸口脈盛、寸口弦滑有力等為傷食脈。食積于內(nèi)，易得陽(yáng)明之燥化而發(fā)熱。并著重辨明食積發(fā)熱與外感發(fā)熱，并從發(fā)汗特點(diǎn)、汗后癥狀、脈象特點(diǎn)來(lái)鑒別。治法以消食導(dǎo)滯健脾為主，并進(jìn)行相應(yīng)配伍，重視脾之陽(yáng)氣，強(qiáng)調(diào)溫則食化。對(duì)于脾胃虛弱的患者，以補(bǔ)益脾胃為先，消導(dǎo)為后，重視病后調(diào)養(yǎng)，其用藥好用性溫之品，以達(dá)助脾陽(yáng)、健運(yùn)化之目的。對(duì)于食積郁熱的患者，常用大黃以通腑導(dǎo)滯,中病即止?！夺t(yī)驗(yàn)錄》中醫(yī)案均為夾敘夾議，從中可見其臨證思路及診療經(jīng)驗(yàn)。筆者以食積醫(yī)案著手分析，以期能為中醫(yī)臨床診療食積提供一點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)。