石 斐 周令堯 陳婷婷 姬 佳 張 軍 孫 潔

肩關(guān)節(jié)周圍炎，簡稱肩周炎，臨床多發(fā)生于40～70歲的中老年人，且女性多于男性，以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限甚至局部肌肉粘連、萎縮為主要臨床表現(xiàn)[1]，多因外傷、慢性勞損或感受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)阻滯不通或失養(yǎng)，是本病的主要病機(jī)。本病病性十分頑固，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率。肩周炎在治療上有很多方法[2]，西醫(yī)多采用局部封閉治療，中醫(yī)多采用針刺、推拿、艾灸、針刀等療法，筆者經(jīng)過長期的臨床實(shí)踐，采用巨刺運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合皮內(nèi)針治療肩周炎，取得了顯著的臨床療效。

1.巨刺運(yùn)動(dòng)療法

巨刺法屬于古代九刺之一?！鹅`樞·官針篇》：“凡刺有九，以應(yīng)九變……八曰巨刺，巨刺者，左取右，右取左”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》王冰注：“巨刺者，刺經(jīng)脈，左痛刺右，右痛刺左”。《針灸大成·巨刺論》曰：“邪客于經(jīng)，左盛右痛，右盛左痛，亦有移易者，左痛未已，而右脈先痛，如此者，必巨刺之，必中其經(jīng)，非絡(luò)也”。這些古醫(yī)籍明確記載了巨刺法是左病取右，右病取左，以“交叉取穴”或“對稱取穴”為特色的針刺方法。我國傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認(rèn)為，十二經(jīng)脈氣血“如環(huán)無端”“周流不息”的運(yùn)行，人體手足陽明經(jīng)交會于督脈的大椎穴，且同名經(jīng)經(jīng)氣相求，因此針刺健側(cè)肢體的穴位可以治療對側(cè)肢體的疾患。

巨刺運(yùn)動(dòng)療法包括巨刺法針刺和運(yùn)動(dòng)兩個(gè)因素，即在運(yùn)用巨刺法針刺的同時(shí)運(yùn)動(dòng)患側(cè)(主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng))。運(yùn)動(dòng)針法的運(yùn)用，可以將氣機(jī)導(dǎo)引到患處，使痙攣粘連的筋肉得到舒展，促進(jìn)血液循環(huán)，加快水腫及瘀血的吸收、消散[3]；該方法松動(dòng)結(jié)合，松則緩解肌肉痙攣、動(dòng)則糾正關(guān)節(jié)紊亂[4]。

肩周炎亦稱“漏肩風(fēng)”“肩凝癥”“凍結(jié)肩”“五十肩”,該病發(fā)生多由氣血不足，外受風(fēng)寒或長期勞損所致，以疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主癥?；颊咄ǔＴ诨紓?cè)表現(xiàn)為痛覺敏感，如果在針刺患側(cè)可能會加重疼痛，同時(shí)會影響患側(cè)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，巨刺運(yùn)動(dòng)療法彌補(bǔ)了二者的不足，避免了對病變局部的刺激,突出了針刺的整體調(diào)整作用?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》中曰：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”。因此針刺健側(cè)穴位可以迅速激發(fā)人體正氣，調(diào)動(dòng)患側(cè)經(jīng)氣，疏通經(jīng)脈，抵抗病邪，從而達(dá)到氣血調(diào)和，陰陽平衡的效果。筆者認(rèn)為巨刺法并不局限于左右,而應(yīng)擴(kuò)大至上下、左右、同名經(jīng)及其他。針刺運(yùn)動(dòng)療法在針刺得氣后，醫(yī)者使用補(bǔ)瀉手法的同時(shí)，囑患者進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)或者精神活動(dòng)，以達(dá)到治療疾病的目的[5]。

2.取穴原則

2.1 辨證取穴結(jié)合辨經(jīng)取穴 我國“十五”國家級規(guī)劃教材《針灸學(xué)》中記載：治療肩周炎的主穴為肩髃、肩髎、肩前、肩貞、阿是穴；配穴：手陽明經(jīng)證加合谷，手少陽經(jīng)證加外關(guān)，手太陽經(jīng)證加后溪，外邪內(nèi)侵加合谷、風(fēng)池，氣滯血瘀加內(nèi)關(guān)、膈俞，氣血虛弱加足三里、氣海[6]。也有報(bào)道[7]選取病變經(jīng)絡(luò)的五腧穴進(jìn)行點(diǎn)刺，不留針。手陽明經(jīng)病變點(diǎn)刺三間、陽溪；手少陽經(jīng)病變點(diǎn)刺液門、中渚；手太陽經(jīng)病變點(diǎn)刺腕骨、后溪；手太陰經(jīng)病變點(diǎn)刺魚際、太淵。對于肩三針，有好幾種說法，但是肩髃是其中主要的穴位之一，肩髃、肩髎、肩貞作為手三陽經(jīng)在肩部的要穴，針刺這三個(gè)穴位可以疏通肩部經(jīng)脈，達(dá)到通則不痛的目的。巨刺運(yùn)動(dòng)療法則是在辨證取穴和辨經(jīng)取穴的基礎(chǔ)上，左右上下交叉取穴，通過激發(fā)健側(cè)穴位的經(jīng)氣，來調(diào)動(dòng)患側(cè)的經(jīng)氣，并配合運(yùn)動(dòng)，達(dá)到扶正祛邪的作用。

2.2 遠(yuǎn)端經(jīng)驗(yàn)取穴

2.2.1 條口透承山：1994年出版的《腧穴臨證指要》中早已提及條口穴可以治療肩周炎，1996年這一作用被錄入了針灸專業(yè)教材中，充分說明條口穴在治療肩周炎方面非常有效[8]。更早在《針灸臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》一書中，詳細(xì)記載了條口透承山用于治療肩周炎的取穴、操作方法及效果。條口為足陽明胃經(jīng)穴位，由于足陽明胃經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)在肩部相交會，因此該穴可以疏通肩部經(jīng)絡(luò)；另足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，與手陽明經(jīng)相銜接，為同名經(jīng)經(jīng)脈，因此該穴還能補(bǔ)益氣血，同時(shí)通過透刺足三陽經(jīng)，達(dá)到疏通經(jīng)脈、行氣活血的作用。郭長青等[9]將針刺條口穴與患者活動(dòng)肩關(guān)節(jié)結(jié)合起來，治療肩周炎效果顯著。

2.2.2 腎關(guān)穴：腎關(guān)穴作為董氏奇穴，也稱天皇副穴，定位：脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣下1.5寸，即陰陵泉穴下1.5寸；該穴為治肩痛的特效穴[10]。董公認(rèn)為，腎關(guān)穴主司腎之關(guān)門之職，該處布有六腑神經(jīng)，且在脾經(jīng)循行之上，因此腎關(guān)穴既能和降胃氣、升舉清陽之氣，又可以固攝精微，補(bǔ)腎填精。肩周炎多發(fā)于40～70歲，本質(zhì)在于肝腎多虧虛，取腎關(guān)穴補(bǔ)益肝腎，正氣存內(nèi)，逐邪外出，促使肩部氣機(jī)通暢,通則不痛。袁三英等[11]將針刺腎關(guān)穴與推拿手法相結(jié)合治療肩周炎，操作簡單，卻取得了滿意的療效，值得臨床推廣。

2.2.3 中平穴:王文遠(yuǎn)教授結(jié)合中西醫(yī)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，首創(chuàng)平衡針療法。該療法將人體視為“X”形的平衡系統(tǒng)，采用“上病下治，下病上治，左病右治，右病左治，中間取四周”的取穴方法及治療技術(shù)[12]。中平穴，又稱“肩痛穴”，是王氏平衡針法治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)要穴。定位[13]：在小腿腓側(cè)，腓骨小頭與外踝高點(diǎn)的連線上，髕骨中線下5寸處，正處于下肢腓淺神經(jīng)上。即足三里穴下2寸，上巨虛穴上1寸，距離脛骨前緣1寸。中平穴位于足陽明胃經(jīng)上，陽明經(jīng)多氣多血，手足陽明同名經(jīng)，針刺該穴可疏通陽明經(jīng)氣，壯氣血生化之源，氣血運(yùn)行通暢，風(fēng)寒濕邪自除。實(shí)踐證明，針刺中平穴有明顯的鎮(zhèn)痛作用[14]。

2.2.4 陽陵泉穴：陽陵泉為足少陽膽經(jīng)之合穴，又屬八會穴中的筋會,與足少陰肝經(jīng)相表里，肝主筋，該穴具有統(tǒng)帥少陽經(jīng)氣及舒筋活絡(luò)的作用，是治療一切筋病的要穴。從中醫(yī)角度肩周炎屬“肩痹”范疇，多因正氣虧虛，感受風(fēng)寒濕邪或由于外傷導(dǎo)致肩部經(jīng)脈不通或經(jīng)脈失養(yǎng)，為肩關(guān)節(jié)經(jīng)筋之病。針刺筋會陽陵泉穴，可以疏利肩部筋肉，祛風(fēng)散寒，達(dá)到氣血得暢、經(jīng)絡(luò)得通的目的。閆博景等用巨刺陽陵泉治療肩關(guān)節(jié)周圍炎30例，收到了顯著療效[15]。

3.皮內(nèi)針療法

《素問·皮部論》曰：“邪客于皮，則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注入經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于腑臟也，故皮者有分部，不與而生大病也”。由此可見，十二皮部不但可以反映十二經(jīng)脈及臟腑的功能活動(dòng)，而且可以反映十二經(jīng)脈及臟腑的病癥。皮內(nèi)針療法是以十二皮部理論為基礎(chǔ)，結(jié)合“浮刺”針法，埋入皮下對經(jīng)絡(luò)腧穴所產(chǎn)生持久溫和慢性刺激作用的一種治療方法。該方法通過刺激皮部從而達(dá)到振奮經(jīng)絡(luò)之氣，疏通氣血，調(diào)整體內(nèi)臟腑器官，治愈疾病的目的。皮內(nèi)針療法通過長時(shí)間的弱刺激，在不影響患者正?；顒?dòng)的前提下，固衛(wèi)表以抗邪，行氣活血散瘀，軟堅(jiān)散結(jié)止痛，持續(xù)調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，擅長治療慢性及頑固性痛證。本方法操作簡單、經(jīng)濟(jì)方便,值得臨床推廣應(yīng)用。

皮內(nèi)針療法的取穴[16]可以以經(jīng)絡(luò)辨證理論為基礎(chǔ)，并結(jié)合疼痛部位及壓痛點(diǎn)，辨證歸屬某條或某幾條經(jīng)脈，然后通過循經(jīng)按壓，尋找明顯的壓痛點(diǎn)，進(jìn)行皮內(nèi)針治療。對于肩周炎患者，手陽明大腸經(jīng)證可以取肩髃、臂臑、曲池、手三里；手少陽三焦經(jīng)證可以取肩髎、支溝、外關(guān)；手太陽小腸經(jīng)證可以取天宗、肩貞；手太陰肺經(jīng)證可以取中府、云門、尺澤；也可以取阿是穴3～5個(gè)。具體操作方法：首先局部皮膚消毒，持撳針(四川源泉醫(yī)療器械有限公司清鈴牌無菌撳針0.20×1.5mm)垂直刺入皮膚，每次循經(jīng)取穴及阿是穴共5個(gè)，留針24h，每日1次，10次為1個(gè)療程(每次循經(jīng)取不同穴位，避免同一穴位皮膚發(fā)生過敏反應(yīng))。

4.典型病例及體會

患者田某某，女性，57歲，2019年3月22日受涼后出現(xiàn)右肩疼痛，夜間疼痛明顯，自行口服止疼藥物可緩解，持續(xù)約1周，后無明顯誘因出現(xiàn)右肩疼痛加重，逐漸出現(xiàn)右肩活動(dòng)受限，表現(xiàn)為不能梳頭、摸后背、肩部外展等動(dòng)作，就診于昌平區(qū)醫(yī)院行肩關(guān)節(jié)MRI檢查(2019年3月30日)示：右肩肩周炎，肩關(guān)節(jié)退行性改變，間縫隙—三角肌下、喙突下滑囊炎。于昌平區(qū)醫(yī)院針灸治療約20天，自訴只扎右肩疼痛部位，病情未見好轉(zhuǎn)，反而加重。于2019年4月24日來我院針灸科門診就診。就診時(shí)癥見右肩疼痛、活動(dòng)受限(前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸為主)，不能梳頭、穿衣、提東西，夜間疼痛明顯，影響睡眠和日常生活能力。既往頸椎間盤突出伴神經(jīng)根病病史1年，未予特殊治療。查體：雙上肢未見明顯萎縮；右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)壓痛明顯；左上肢肌力Ⅴ級，右上肢Ⅳ級。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈80°-0-后伸10°，外展90°-0-內(nèi)收70°/外展50°-0-內(nèi)收40°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-內(nèi)旋90°/外旋20°-0-內(nèi)旋20°。疼痛NRS評分：7分。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：肩周炎；中醫(yī)診斷：肩痹。治療原則：益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，通經(jīng)止痛。

患者右肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)外旋、后伸受限，肩關(guān)節(jié)喙突下、肩關(guān)節(jié)外側(cè)前線及后側(cè)疼痛明顯，辨經(jīng)屬手太陰肺經(jīng)證、手陽明大腸經(jīng)證及手太陽小腸經(jīng)證，首次取對側(cè)上肢中府、尺澤、肩髃、曲池、后溪，對側(cè)下肢腎關(guān)穴、中平穴、條口透承山穴，平補(bǔ)平瀉，針刺得氣后，邊行針邊囑患者活動(dòng)右肩，患者當(dāng)時(shí)右肩關(guān)節(jié)疼痛驟減，并囑患者做前屈、外展、內(nèi)旋、外旋、后伸動(dòng)作，角度逐步擴(kuò)大。針刺完畢后，予皮內(nèi)針5個(gè)分別貼于對側(cè)上肢肩髃穴和曲池穴，及對側(cè)下肢條口穴、腎關(guān)穴、中平穴，并囑患者每天按壓4～5次，每次邊按壓邊活動(dòng)右肩。

以后每天取對側(cè)上肢中府、云門、尺澤、肩髃、臂臑、曲池、手三里、合谷、三間、太溪，雙下肢腎關(guān)、中平、條口透承山、陽陵泉、足三里，每次取對側(cè)上肢肺經(jīng)、大腸經(jīng)、小腸經(jīng)共4～5個(gè)穴，雙側(cè)下肢交替取穴(每個(gè)療程中下肢穴位都配有補(bǔ)氣血腧穴足三里穴或者腎關(guān)穴)，邊行針邊囑患者運(yùn)動(dòng)右肩關(guān)節(jié)。針刺完畢后，再貼皮內(nèi)針5個(gè)，取左側(cè)上肢兩個(gè)穴位，雙下肢三個(gè)穴位進(jìn)行皮內(nèi)針針刺，上述穴位交替進(jìn)行，避免長期貼一個(gè)穴位會降低穴位敏感性，并囑患者每天按壓4～5次，每次邊按壓邊活動(dòng)右肩。每周5次，10次為1個(gè)療程?；颊咧委?個(gè)療程后，右肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，夜間偶爾疼痛，可以穿衣、梳頭，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈100°-0-后伸30°，外展90°-0-內(nèi)收70°/外展70°-0-內(nèi)收50°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-內(nèi)旋90°/外旋50°-0-內(nèi)旋50°。疼痛NRS評分：5分。

患者經(jīng)過第二療程治療后，右肩關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)一步減輕，夜里已不再疼痛，可以穿衣、梳頭、提輕物品，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈120°-0-后伸45°，外展90°-0-內(nèi)收70°/外展80°-0-內(nèi)收60°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-內(nèi)旋90°/外旋75°-0-內(nèi)旋75°。疼痛NRS評分：3分。經(jīng)過第三療程治療后，患者右肩關(guān)節(jié)外側(cè)及后側(cè)疼痛幾乎消失，偶爾喙突下疼痛，可以輕松穿衣、梳頭、提物，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度AROM：L/R前屈150°-0-后伸70°/前屈140°-0-后伸60°，外展90°-0-內(nèi)收70°/外展90°-0-內(nèi)收65°，肘屈曲90°位：外旋90°-0-內(nèi)旋90°/外旋80°-0-內(nèi)旋80°。疼痛NRS評分：1分。第四療程后，2019年6月16日四十診，患者右肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和左肩基本相同。繼續(xù)鞏固治療7次，患者右肩關(guān)節(jié)基本無疼痛，活動(dòng)自如，停止治療。后隨診至2019年8月，未復(fù)發(fā)。

體會：肩周炎又稱“五十肩”“凍結(jié)肩”，主要以肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙為臨床表現(xiàn)。病因多由感受風(fēng)寒濕外邪，加之內(nèi)因年老體虛，肝腎不足，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，不通則痛或不榮則痛?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云：“善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右”。《素問·調(diào)經(jīng)論》:“病在于左，而右脈病者，巨刺之”?！鹅`樞·官針》：“巨刺者,左取右,右取左?！币陨嫌涊d說明，巨刺多獲良效。疾病開始階段，人體氣血不暢，患側(cè)經(jīng)絡(luò)不通，腧穴處于病理狀態(tài)下，如果針刺患側(cè)穴位，通常針感比較弱，不容易得氣，影響療效。巨刺通過有效的刺激,健側(cè)經(jīng)氣更容易被激發(fā),從而促進(jìn)患側(cè)經(jīng)絡(luò)的疏通,達(dá)到氣血調(diào)和、陰陽平衡的作用。解秸萍[17]認(rèn)為在巨刺的作用機(jī)制中神經(jīng)系統(tǒng)占有非常重要的作用，巨刺效應(yīng)所產(chǎn)生的重要生理結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)包括脊髓、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、丘腦非特異性投射系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)，巨刺對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用是多層次的，其效應(yīng)的產(chǎn)生是各級中樞整合和相互作用的結(jié)果?，F(xiàn)代研究[18]發(fā)現(xiàn)，針刺對應(yīng)穴通過機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)的反射性調(diào)節(jié)，及大腦皮層的保護(hù)性抑制作用，切斷局部惡性刺激，可使疼痛迅速消除。另外，巨刺可以有效地避免患側(cè)取穴的弊端，使患者在巨刺的同時(shí)運(yùn)動(dòng)患側(cè)，充分調(diào)動(dòng)患者自我調(diào)整的能力，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛的目的。肩周炎患者常常伴有因?yàn)樘弁此碌倪\(yùn)動(dòng)受限，針刺配合患處運(yùn)動(dòng)具有明顯的止痛作用[19]。筆者為鞏固療效，針刺完予患者皮內(nèi)針治療，并囑患者邊按壓貼皮內(nèi)針的穴位邊活動(dòng)患肩，使療效更加顯著。因?yàn)槠げ渴墙?jīng)絡(luò)系統(tǒng)在皮膚的外在分布，與臟腑筋骨有著密切的聯(lián)系，疾病的入侵往往由表及里。皮內(nèi)針通過作用于皮部，具有疏通經(jīng)絡(luò)，行氣活血，扶正祛邪，調(diào)整臟腑的作用。

此外，筆者每次針刺都配有補(bǔ)益氣血的穴位及疏通經(jīng)絡(luò)的穴位，補(bǔ)通兼施，使補(bǔ)而不滯，通而不傷氣血，收效顯著。該患者在昌平區(qū)醫(yī)院針刺治療時(shí)，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生只扎患側(cè)痛處，反而使患者右肩更加疼痛。筆者通過巨刺運(yùn)動(dòng)療法配合皮內(nèi)針治療肩周炎比單純針刺患側(cè)肩關(guān)節(jié)療效顯著，說明巨刺本身具有鎮(zhèn)痛作用，通過疏通健側(cè)氣血來激發(fā)患側(cè)的經(jīng)氣，同時(shí)配合功能運(yùn)動(dòng)及皮內(nèi)針治療，可收事半功倍之效，故療效明顯優(yōu)于單純針刺患側(cè)。該方法治療肩周炎簡單易行，痛苦小，作用迅速而持久，值得臨床推廣。